Базовые принципы: независимоть, альтруизм, добровольность.

Мы начинаем разговор в Московском городском центре по координации органного донорства. Исполняющий обязанности директора центра Анатолий Григорьевич Долбин показывает мне разъяснение Минюста РФ, которое ставит точку в споре о противоречиях между Законом о погребении и Законом о трансплантации. Об этом противоречии говорили герои нашего предыдущего номера по трансплантологии (№ 4, 2001) Никакого юридического противоречия теперь не существует, и трансплантологи могут спокойно работать. Конфликт, и ранее представлявшийся надуманным, исчерпан.

– Ну, если этот термин применим в медицине, то, наверное, да. В Законе о трансплантации, вышедшем в 1992 году, есть постановление о создании региональных центров, которые должны занимается учетом и распределением донорских органов. До этого Закона ситуация в стране с трасплантацией четко не была регламентирована, и все центры, которые занимались пересадкой, работали по своим схемам. А здесь очень важно сохранение принципа независимости в учете и распределении трансплантантов, только так можно избежать различных этических осложнений, возникающих при нехватке донорских органов. Поначалу задумывалось, что наш Центр будет всероссийским, но эта схема не сложилась, и мы стали московской структурой, с полным подчинением городскому здравоохранению. Главной функцией Центра является получение донорских органных трансплантатов, их типирование и распределение по различным медицинским учреждениям столицы на основе так называемого «листа ожидания». Этот лист включает в себя данные обо всех реципиентах, ждущих тот или иной орган.

Центр состоит из двух подразделений: хирургической службы и службы иммунологического обеспечения. Хирургическая служба представлена дежурными врачами-хирургами, медсестрами. У нас есть радиофицированный медицинский транспорт – специализированные машины марки «Мерседес». Иммуногенетическая лаборатория оснащена всем необходимым для проведения типирования и селекции потенциального донора и реципиента, есть специальная компьютерная программа, которая обеспечивает оптимальный подбор необходимого органа.

Помимо всего прочего, существует независимая неврологическая бригада, не входящая в состав Центра, которая при необходимости подключается к обследованию потенциального донора для констатации наступления смерти мозга. Хочу подчеркнуть – это очень важно с точки зрения строгого соблюдения принципов трансплантации! – констатация смерти и все, связанные с этим механизмы регистрации, происходят без какого-либо участия заинтересованной стороны – трансплантологов. Независимые специалисты-невологи, вместе с лечащими врачами больницы, констатируют смерть мозга, и только после этого реаниматологи, исчерпавшие все ресурсы в борьбе за жизнь данного больного, выходят на альтернативу – отключать аппаратуру или готовиться к трансплантации.

Трансплантация, с точки зрения ее этической оценки, строится на таких базовых принципах как независимость, альтруизм и добровольность. Именно принцип независимости участников процедуры изъятия органа исключает различные нарушения в этой сфере, делает их практически невозможными.

Мы имеем руководящие инструкции, приказы, которые определяют круг московских городских больниц, где разрешено получение донорских трансплантатов. Этих больниц пятнадцать, в основном это больницы скорой помощи, куда поступают люди с изолированной черепно-мозговой травмой, и где есть отделения нейрореанимации и нейрохирургии.

А технически все происходит так. Существует связь между дежурным доктором нашей бригады, работающим круглосуточно и реаниматологами этих больниц. Вот у нас только что перед вашим приходом был звонок из 20−й больницы. Эта информация подвергается первичной селекции: характер и обстоятельства травмы, первичный анамнез, возраст пострадавшего и т. д. А затем выезжает бригада, которая по факту констатации смерти мозга начинает работать. При всех манипуляциях обязательно присутствует судебно-медицинский эксперт, который выполняет как бы связывающую функцию между врачами и органами надзора. В зависимости от обстоятельств получения травмы, он или запрещает или разрешают изъятие органа.

При заборе почки в больницу выезжает бригада: один-два хирурга и две медицинские сестры, разворачивается малая операционная в реанимации или в операционном зале. На момент констатации смерти мозга проводится фармакологическая подготовка донора, обеспечивающая сохранность органа, который потом подвергается консервации. А в это время кровь донора тестируется в лаборатории, причем, не только по серологическим показателям, производится ДНК-генотипирование, она проверяется на ВИЧ-инфекцию, сифилис, все виды гепатита, цитомегаловирус. К сожалению, очень часто именно по этим показателям приходится отказываться от использования органа в качестве трансплантата.

– Нет, в этом нет необходимости. Мы выдаем паспорт на каждый обследованный орган, куда вносятся все хирургические показатели, отдельные характеристики по состоянию донора на момент перед изъятием, скажем, артериальное давление, диурез, температура и т. д.

При мультиорганном изъятии, когда помимо почек изымаются и другие органы, например, печень, сердце, поджелудочная железа, на помощь к нашей бригаде выезжает бригада из того центра, где предполагается та или иная трансплантация. Это могут быть специалисты из РНЦХ или НИИ трансплантологии, которые сразу начинают работать вместе с нами.  С месяц назад в РНЦХ пересадили девочке сразу печень и почку. Они готовились к этой операции полтора года, там была врожденная аномалия – атрезия желчных путей, сочетавшаяся с аномалией почки, приведшая к хронической почечной недостаточности. Органы были взяты от одного донора.

– Чем моложе орган, тем лучше его изначальное состояние, поэтому есть определенные ограничения, связанные с возрастом и с анамнезом, конечно, тоже. Но попытка как-то снизить имеющийся дефицит приводит к тому, что мы иногда расширяем показания и получаем достаточно удовлетворительные результаты, несколько поднимая возрастную планку.

Сегодня существует три вида трансплантации. Первой начала развиваться трансплантация от генетически близких родственников – мать, отец, брат, сестра. Второй вид, наиболее распространенный – трупная трансплантация, и есть третий вид трансплантации – парный орган от живого не родственника. Это могут быть супруги, друзья или кто-то еще. На Западе этот вид донорства достаточно широко распространен. Если там родственная трансплантация занимает от 7 до 12%, то не родственная – 5–6%. Там это такой альтруистический акт – пожертвование, дарение, то есть никакой коммерции, за этим достаточно строго смотрят, есть соответствующие ссылки на УК. Мы, когда обсуждали наш Закон в 1991 году, эту позицию исключили: в нашей стране не родственное донорство запрещено. Почему? Уже тогда было понятно, какие формы это может у нас принять. Есть люди попавшие, видимо, в совершенно безвыходные ситуации, которые находят где-то наши телефоны, звонят, просят купить у них, допустим, почку или печень. По сути, в обществе на этот счет есть вполне определенное мнение. Мол, существует какая-то возможность где-то, как-то раздобыть орган или, наоборот, продать его. Но надо сказать сразу – это совершенно невозможная ситуация.

– Действительно, подготовка потенциального донора, требует, как это ни странно, от врача-реаниматолога и высочайшей квалификации и значительных физических затрат. Скажу больше: для реаниматолога наши требования являются весьма осложняющим жизнь обстоятельством. Мало того, что в атмосфере реанимационной возникает какой-то нехороший привкус, так еще и денег за дополнительные труды ему не платят. Хотя во всем мире эта работа стимулируется финансово. Платят именно за эту работу, как таковую. У нас существует приказ Комитета здравоохранения, по которому реаниматологи, которые занимались подготовкой потенциального донора, должны получать до 50% прибавки к своей зарплате. Но практически он не применяется, так как его выполнение принадлежит к прерогативе главных врачей больниц. Уговорить их это делать пока очень трудно.

– К моему глубокому сожалению, у наших сограждан сложилось мнение, что трансплантология это сплошной криминал. Бульварная пресса, дешевые детективы, телефильмы типа «Агента национальной безопасности» основательно запугали народ. Поймите, процесс трансплантации чрезвычайно сложно криминализировать, практически невозможно! Для этого надо создавать высокотехнологичные непомерно дорогие структуры. Ведь подбор подходящего органа крайне сложен. Грубо говоря, на 17 тысяч людей приходится одна оптимально совместимая пара! Это биологический закон, его не изменишь!

Если мы возьмем число использованных доноров в Москве за год (их было всего около 200) и сравним с уровнем летальности лиц из категории потенциальных доноров, то это составит не более доли процента. Поэтому не надо придумывать, что по городу ездят злые трансплантологи и разбирают людей на органы. Чушь какая-то! У нас на днях был тысячный донор с начала работы Центра – с 1995−го года. Считайте сами: это 13 использованных доноров в месяц. А погибают-то в городе тысячи людей!

– Я надеюсь на это, опыт развитых стран придает некоторую уверенность. 11 лет назад на конгрессе трансплантологов в Риме присутствовал Папа римский. Он сказал так: «Богу душу, органы – трансплантологу». Выразился предельно ясно! И эта поддержка церкви сделала свое дело, вспомните так называемую «испанскую модель». Сегодня эта католическая страна впереди всей планеты в области трансплантологии.

 Очень часто поворот в сознании людей происходит, когда заболевает кто-то из близких. Конечно, это слишком большая цена для понимания, но тут-то сразу все становится ясным. И потом, отношения между родственниками донора и реципиента. Да, твой близкий ушел, но частица его продолжает жить в другом человеке, спасая его от неминуемой гибели! Американцы, которые далеко ушли в этом направлении, создали общественные организации, где общаются эти люди. Это очень важно! Я видел там потрясающий документальный фильм: норвежская семья, две девочки и родители приехали на Рождество в Америку. Они попадают в автокатастрофу, и одна из девочек погибает. От нее были пересажены две почки, печень, сердце, причем, реципиентам, находящимся в разных городах. Через год они приезжают и встречаются. Конечно, это люди с протестантской этикой, но все же! Да, случилась трагедия – ужасно, плохо. Но ведь рядом свершилось чудо – другой человек воскрес к нормальной жизни!

Такая же альтернатива стоит и перед врачом-реаниматологом. Да, он борется за жизнь пациента до последнего, но глубоко внутри живет другая мысль – если не получится помочь этому больному, то надо попытаться помочь другому, чья жизнь так же ценна.