СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

Введение

Сифилис входит в группу болезней, вызываемых спирохетами рода Treponema. Возбудителем этого распространенного во всем мире заболевания, передаваемого половым путем (ЗППП), является Treponema pallidum подвид pallidum. Другие трепонемы вызывают такие невенерические трепонематозы, как беджель, или эндемический сифилис (Treponema pallidum pertenue) и пинта (Treponema carateum). Лабораторная диагностика сифилиса осуществляется в основном серологическими методами. Исключение составляет диагностика очень ранних стадий инфекции. Включающая обязательное определение трепонем в клиническом материале с помощью темнопольной или люминесцентной микроскопии.

Сифилис представляет собой серьезную проблему для здравоохранения. Он может протекать в скрытой форме, при несвоевременной диагностике может приводить к таким серьезным осложнениям, как мертворождения, врожденный сифилис, третичный сифилис и дальнейшее распространение инфекции половым путем. В настоящее время медики могут воспользоваться официальной утвержденными, широко доступными и сравнительно недорогими тестами для серологической диагностики, а также эффективными методами лечения. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости проведения серологического скрининга на сифилис.

В последние годы методы серологической диагностики сифилиса были усовершенствованы, что определялось в первую очередь разработкой тестов для иммуноферментного анализа (ИФА), а кроме того появление в продаже тест-систем ИФА, основанных на использовании рекомбинантных антигенов [1]*. В обзоре приводятся характеристики современных методов исследования и даются рекомендации по лабораторной диагностике сифилиса в диагностических микробиологических лабораториях Великобритании. В статье не рассматриваются специальные требования, предъявляемые к работе лабораторий станций переливания крови.

Естественное течение инфекции и иммунный ответ

Таблица 1. Классификация сифилиса

Ранний (инфекционный) сифилис

Время после заражения 9−90 дней Первичный

6 недель – 6 месяцев Вторичный

(4−8 недель с момента

возникновения твердого шанкра)

<=2 года Ранний скрытый

Поздний (неинфекционный) сифилис

> 2 лет Поздний скрытый

3−20 лет Третичный

Гуммозный

Кардиоваскулярный

Нейросифилис

Врожденный сифилис

< 2 лет с момента рождения Ранний врожденный сифилис

(включая мертворождения)

>=2 года Поздний врожденный сифилис Примечания

Передача возбудителя заболевания чаще всего происходит при половых контактах с больными первичным и вторичным сифилисом, однако известны также случаи заражения от лиц с ранним скрытым сифилисом.

Заражение плода может происходить при наличии у матери раннего сифилиса (вертикальный путь передачи). Имеются сообщения о развитии врожденного заболевания у детей, рожденных от матерей с поздним скрытым сифилисом.

Естественное течение сифилиса может в значительной степени варьировать. Заболевание длится многие годы, а его стадии в соответствии с клиническими проявлениями обозначаются, как ранний (инфекционный) и поздний (неинфекционный) сифилис. Ранний сифилис в свою очередь подразделяется на первичный, вторичный и скрытый, а поздний – на скрытый и различные формы третичного сифилиса (табл. 1). Иммунный ответ при сифилисе сопровождается продукцией широкого спектра антител, которые выявляются с помощью как неспецифического кардиолипинового или липоидного антигенов, так и специфического трепонемного антигена. Первичная реакция иммунной системы на инфекцию состоит в продукции специфических противотрепонемных антител класса IgM, которые могут быть обнаружены в конце второй недели заболевания. IgG к трепонемным антигенам начинают определяться позднее, приблизительно через 4 недели после начала заболевания [2]. К моменту появления клинических симптомов сифилиса в сыворотке крови пациентов можно выявить как специфические IgM, так и специфические IgG [3]. Параметры иммунного ответа могут изменяться как в результате проводимого лечения, так и при наличии у пациентов ВИЧ-инфекции. Адекватное лечение раннего сифилиса приводит к быстрому снижению титров неспецифических антител и специфических IgM, при этом специфические IgG обычно сохраняются в сыворотке крови в течение длительного периода времени. ВИЧ-инфекция может влиять на иммунный ответ при первичном сифилисе, вызывая снижение титров антител и приводя к удлинению серонегативного периода, однако в большинстве случаев иммунные реакции оказываются в пределах нормы или усиливаются [4].

Серологические тесты на сифилис и их применение

Серологические тесты, используемые при диагностике сифилиса, подразделяются на две категории.

Нетрепонемные тесты позволяют обнаружить антитела, реагирующие с неспецифическими антигенами. К ним относятся: тест Veneral Disease Research Laboratories (VDRL) и ускоренный плазмареагиновый тест (RPR).

Трепонемные тесты выявляют антитела к специфическим трепонемным антигенам и включают реакцию пассивной гемагглютинации T. pallidum (РПГА), абсорбцию флуоресцирующих антител (РИФ-абс) и ИФА (табл. 2 и 3).

В литературе описаны характеристики тех или иных тестов и возможности их применения для диагностики различных стадий сифилиса [1, 2, 5]. Принцип серологической диагностики сифилиса состоит в определении антител с помощью отборочной реакции (реакций) и последующем подтверждении положительного результата другим методом. Теоретически подтверждающий тест (тесты) должен не уступать отборочному по чувствительности и относиться к другой группе методов. Выполнение этих условий позволяет снизить риск получения ложноположительных результатов. При подтверждении положительного результата с одним образцом сыворотки рекомендуется исследовать второй образец для того, чтобы поставить окончательный диагноз и исключить ошибку в идентификации пациента. Количественная оценка результатов нетрепонемного теста и/или выявление специфических IgM могут быть использованы при определении стадии инфекции и эффективности лечения. Следует помнить о том, что серологические исследования не позволяют проводить дифференциальную диагностику таких трепонематозов, как сифилис, фрамбезия, пинта и беджель.

На практике серологическую диагностику сифилиса осуществляют в следующих случаях:

— скрининг бессимптомных лиц, например, беременных женщин, с отсутствием указаний на сифилис в анамнезе;

— скрининг пациентов, входящих в группу риска инфекций, передаваемых половым путем;

— скрининг доноров крови и доноров органов/тканей;

— диагностика текущего или предшествовавшего сифилиса и ВИЧ-инфицированных лиц;

— обследование пациентов в тех случаях, когда анамнез или клинические признаки позволяют заподозрить сифилис, например, при наличии генитальных изъявлений или хронических неврологических заболеваний;

— подтверждение результатов скрининговых исследований (отборочных реакций);

— определение стадии заболевания и мониторинг терапии сифилиса.

Стратегия обследования может варьировать и включать постановку только нетрепонемного или только трепонемного теста, а также комбинацию обоих методов. Выбор используемых тестов определяется несколькими факторами, в том числе необходимостью выявления любой стадии заболевания, или же только инфекционного сифилиса. В Соединенных Штатах и некоторых странах Европы, включая Францию и Бельгию, при проведении скрининга используются нетрепонемные тесты. Преимущество такого подхода состоит в том, что при этом не выявляется большинство успешно пролеченных больных, что облегчает оценку истинного количества пациентов. В то же время исследование неразведенных образцов сыворотки, содержащих большое количество антител, только с помощью нетрепонемных тестов может приводить к получению ложноотрицательного результата за счет так называемого феномена прозоны. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Кроме того, нетрепонемные тесты не обладают достаточной чувствительностью для диагностики поздней стадии сифилиса [1] и могут давать ложноположительные результаты (биологические ложноположительные реакции) при наличии других острых или хронических заболеваний [2]. Недавно в Соединенных Штатах было рекомендовано проводить скрининг банков крови с помощью трепонемных тестов [5]. Эти тесты, позволяющие выявлять поздние стадии заболевания, предлагалось также использовать для скрининга на сифилис пациентов психиатрических клиник [7].

В таких странах Европы, как Германия и Нидерланды, для скрининга в качестве отборочной реакции используются РПГА [4]. Применение этого теста дает возможность диагностировать все стадии заболевания, исключая первичный ранний сифилис. В связи с тем, что чувствительность выявления первичного сифилиса возрастает при сочетанном применении РПГА и VDRL, диагностические лаборатории Великобритании уже на протяжении многих лет проводят скрининг с использованием комбинации этих двух тестов [2]. Такой подход позволяет осуществлять чувствительную и специфичную диагностику всех стадий сифилиса, за исключением очень ранней первичной инфекции, однако эти исследования не могут быть автоматизированы и в результате оказываются достаточно трудоемкими, а интерпретация полученных результатов носит субъективный характер [5]. По этим причинам многие диагностические микробиологические лаборатории Великобритании в настоящее время переходят к проведению скрининга с использованием коммерческих тест-систем ИФА, позволяющих определять IgG или IgG и IgM к трепонемным антигенам. Постановка ИФА включает автоматический анализ результатов, в ходе которого спектрофотометр может быть напрямую соединен с компьютером, что снижает вероятность ошибок и повышает объективность учета данных. Таким образом, применение ИФА может облегчить работу лабораторий с большим объемом исследований.

 

Улавливающая система	Тест
Суспензия липосом, дающая видимую реакцию флоккуляции с антителами к липидному антигену	VDRL
Смесь суспензии липосом с частицами угля, образующая темноокрашенные хлопья при захвате угольных частиц решеткой, построенной из комплексов антиген-антитело	RPR
Антиген VDRL, сорбированный на поверхности лунок микропланшет и реагирующий с антителами, определяемыми методом иммуноферментного анализа	ИФА (реагины)
Антиген VDRL, сорбированный на поверхности лунок микропланшет и реагирующий с антителами, определяемыми в реакции с эритроцитами, сенсибилизированными антивидовыми антителами к IgG и IgM	SPEA (сорбция эритроцитов на твердой фазе)

Антиген	Улавливающая система	Тест
Интактные трепонемы	Трепонемы, фиксированные на стеклах	РИФ-абс
Очищенные и ультраозвученные трепонемы	Связанные с эритроцитами	РПГА
	Связанные с желатиновыми частицами	Реакция агглютинации частиц
	Связанные с поверхностью лунок микропланшет	ИФА
	Белки, разделенные методом электрофореза в полиакриламидном геле и перенесенные на мембраны методом вестерн-блоттинга	Иммуноблоттинг
Рекомбинантные антигены	Связанные с поверхностью лунок микропланшет	Рекомбинантный ИФА
	Связанные с частицами латекса	Латекс-агглютинация