28 мая 2004 07:15 |
Применение дилтиазема при длительной терапии гипертонической болезни и его влияние на систолическую функцию левого желудочка сердца
Одной из основных задач исследований, посвященных лечению артериальной гипертензии (АГ), является оценка эффективности и безопасности применения антигипертензивных средств, в частности, антагонистов кальция. Начиная с 1995 г., когда появились сообщения об ухудшении показателей смертности у больных с АГ и повышении риска возникновения инфаркта миокарда при применении короткодействующих блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда [5, 13], в научной литературе продолжается дискуссия относительно роли антагонистов кальция в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Располагая результатами крупномасштабных исследований, можно с уверенностью утверждать, что в лечении АГ антагонистам кальция принадлежит ведущая роль. Об этом свидетельствуют данные о положительном действии нифедипина на “конечные точки” [6], а также значительном снижении заболеваемости при применении нитрендипина у больных с систолической гипертензией [14]. В исследованиях с использованием в качестве базовой терапии фелодипина установлено, что назначение антагонистов кальция пациентам с гипертонической болезнью (ГБ) способствовало существенному снижению смертности [7]. Полученные результаты, очевидно, повлияют также на рекомендации относительно целевого уровня артериального давления (АД). Наименьшей частота сердечно-сосудистых событий была при систолическом (САД) и диастолическом (ДАД) АД соответственно 138,5 и 82,6 мм рт.ст. Результаты проспективного многоцентрового исследования по применению дилтиазема у пациентов с ГБ будут обобщены в 1999 г. [15].
По сравнению с другими антагонистами кальция, а также антигипертензивными препаратами других классов, относящихся к первому ряду, дилтиазем имеет ряд преимуществ. Положительное влияние на состояние метаболизма больных [8], отсутствие рефлекторной активации прессорных гуморальных механизмов и тахикардии в ответ на вазодилатацию [10], кардиопротекторное [3] и ренопротекторное [1] действие, хорошая переносимость и улучшение “качества жизни” больных [10] позволяют отнести его к ряду препаратов, приближающихся к идеальному антигипертензивному средству.
Показаны высокая эффективность и безопасность дилтиазема при лечении мягкой и умеренной АГ [12]. Применение дилтиазема оказалось наиболее эффективным по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Однако влияние дилтиазема на сократимость миокарда недостаточно изучено. Полагают, что отрицательное инотропное действие препарата ограничивает его применение как антигипертензивного средства для длительного лечения.
Целью исследования явилось изучение кардиогемодинамики при длительном применении дилтиазема и его влиянии на показатели систолической функции сердца.
Материал и методы
Обследованы 45 пациентов с ГБ II стадии в возрасте от 28 до 60 лет, в среднем (45,4±1,6) года. Длительность заболевания от 6 до 23 лет.
Исследование проведено в конце безмедикаментозного (контрольного) периода длительностью 7 сут, через 2 нед, 3 и 6 мес терапии с использованием дилтиазема (дильрена фирмы “Sanofy”, Франция) в суточной дозе 300 мг.
Показатели системной гемодинамики изучали в покое и во время проведения велоэргометрического теста. Для исследования внутрисердечной гемодинамики проводили эхокардиографию. Определяли конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объем левого желудочка (ЛЖ), ударный индекс (УИ), фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf), индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), а также индексы сократимости миокарда – отношение конечно-систолического стресса (КСС) к КСО и конечно-систолического давления (КСД) к КСО. Кислородное обеспечение физической нагрузки определяли с помощью аппарата “Спиролит-2”.
Результаты и их обсуждение
Дилтиазем оказывал выраженный антигипертензивный эффект во все сроки наблюдения с тенденцией к его повышению при длительном применении: САД в покое снижалось через 2 нед лечения на (15±2) мм рт.ст., через 3 мес – на (18±3) мм рт.ст., через 6 мес – на (20±3) мм рт.ст. (P<0,05); ДАД – соответственно на (10±3), (13±3) и (15±2) мм рт.ст. (P<0,05). Частота сокращений сердца (ЧСС) в покое под влиянием дилтиазема существенно уменьшилась: через 2 нед – на (8±2) в 1 мин, через 3 мес – на (9±2) в 1 мин, через 6 мес – на (10±3) в 1 мин (P<0,05). Учитывая выраженное сосудорасширяющее действие препарата (таблица), проявившееся значительным снижением удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС), можно было ожидать рефлекторную тахикардию в ответ на вазодилатацию. В связи с этим уменьшение ЧСС является существенным преимуществом дилтиазема.
Таблица Показатели гемодинамики до и после лечения в покое и при физической нагрузке мощностью 50 Вт
Примечание. * – различия показателей по сравнению с таковыми до лечения достоверны (P<0,05).
Примечание. * – различия показателей по сравнению с таковыми до лечения достоверны (P<0,05).
Особенностью дилтиазема явилось увеличение антигипертензивного эффекта при физической нагрузке (ФН) по сравнению с таковым в покое. Снижение САД при стандартной ФН мощностью 50 Вт через 2 нед составило (28±3) мм рт.ст., через 3 и 6 мес – соответственно (30±4) и (29±4) мм рт.ст. (P<0,05). Уменьшение ЧСС под влиянием дилтиазема при стандартной ФН было менее значительным, чем в покое, что обусловлено более выраженным снижением АД при ФН.
Дилтиазем способствовал существенному улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что проявлялось увеличением работоспособности. Пороговая мощность нагрузки увеличилась через 2 нед с (72±3) до (104±4) Вт, через 3 мес – до (109±6) Вт, через 6 мес – до (110±6) Вт. Уровень выполненной работы возрос почти в 2 раза во все сроки наблюдения, что наряду с двукратным снижением потребления кислорода на единицу выполненной работы и уменьшением кислородного долга свидетельствовало о повышении функциональных возможностей организма.
Дилтиазем способствовал регрессу гипертрофии ЛЖ при длительном применении. Достоверное уменьшение ИММ с (105±3) до (89±3) г/м2 (P<0,05) отмечено уже через 3 мес терапии с последующим уменьшением до (82±4) г/м2 – через 6 мес (P<0,05).
Несмотря на значительное уменьшение массы миокарда, дилтиазем не оказывал депрессивного влияния на систолическую функцию ЛЖ. Мнения исследователей по этому поводу разноречивы. Некоторые из них [2] выявили отрицательное инотропное действие препарата на миокард и полагают, что по характеру действия он более близок к верапамилу [4]; другие считают, что дилтиазем по характеру действия на инотропную и хронотропную функции миокарда занимает место между верапамилом и нифедипином [10]. Некоторые авторы отметили улучшение функционального состояния ЛЖ под влиянием дилтиазема, проявляющееся увеличением ударного объема на фоне снижения сопротивления сердечному выбросу [9].
В целом по группе нами не выявлена существенная динамика ФВ и Vcf при длительном применении препарата как в покое, так и при ФН. Объемные параметры внутрисердечной гемодинамики также достоверно не изменялись. Отмечена лишь тенденция к увеличению прироста КДО и УИ при стандартной ФН, что при неизмененном сердечном выбросе свидетельствовало о более экономном гемодинамическом обеспечении ФН. Наши данные соответствуют результатам других исследователей [9], изучавших влияние дилтиазема на центральную гемодинамику и переносимость ФН.
При индивидуальном анализе выявлена особенность действия дилтиазема – неоднозначное влияние препарата на внутрисердечную гемодинамику в зависимости от исходного состояния сократимости миокарда и его насосной функции. В связи с этим все больные ретроспективно были распределены на две группы: в 1−ю группу включены пациенты, у которых ФВ была менее 45%, во 2−ю группу – с ФВ более 65%. Дилтиазем способствовал улучшению сократимости миокарда у больных с исходно низкой ФВ. Так, у пациентов 1−й группы через 6 мес терапии ФВ увеличилась до (54±2)% (P<0,05), Vcf – с (1,10±0,07) до (1,28±0,08) с-1 (P<0,05). Увеличились также независимые от по стнагрузки показатели сократимости миокарда: отношение КСС/КСО – на (22±3)% (P<0,05), КСД/КСО – на (18±2)% (P<0,05).
У пациентов с высокими показателями насосной и сократительной функций миокарда ЛЖ дилтиазем способствовал их достоверному уменьшению, однако в пределах нормальных значений. ФВ больных 2−й группы через 6 мес снизилась с (69±3) до (58±2)% (P<0,05), Vcf уменьшилась с (1,36±0,06) до (1,24±0,07) с-1 (P<0,05). Индексы КСС/КСО и КСД/КСО также умеренно уменьшились.
Дилтиазем нормализовал исходно увеличенные показатели систолической функции миокарда, что следует расценивать не как угнетение сердечной деятельности, а как оптимизацию внутрисердечной гемодинамики.
Выводы
1. Дилтиазем, оказывая выраженное антигипертензивное действие, повышает физическую работоспособность пациентов с ГБ и улучшает энергообеспечение ФН.
2. Установлен более существенный антигипертензивный эффект дилтиазема при ФН средней интенсивности по сравнению с таковым в покое, что позволяет рекомендовать его для предотвращения прессорных реакций при ФН.
3. Характер влияния дилтиазема на систолическую функцию миокарда ЛЖ у пациентов с ГБ зависит от ее исходного состояния: при высоких показателях сократительной и насосной функций они умеренно снижаются, а при умеренно пониженных – повышаются.
4. Длительное применение дилтиазема способствует выраженному уменьшению массы миокарда ЛЖ без ухудшения его функционального состояния.
Литература
1. Bauer J.H. Short- and long-term effects of calcium entry blockers on the kidney //Amer. J. Cardiology. – 1987. – Vol. 59. – P. 61–71.
2. Buhler F.R., Kiowsky W. Calcium antagonists in hypertension //Hypertension. – 1987. – Vol. 5, (Suppl. 3). – P. 3–10.
3. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients – a metaanalysis in 109 treatment studies //Amer. J. Hypertension. – 1992. – Vol. 5. – P. 95–110.
4. Dustan H.P. Calcium channel blockers. Potential benefits and side effects //Hypertension. – 1989. – Vol. 13, (Suppl. 1). – P. 137–140.
5. Furberg C.D., Psaty B.M., Meyer J.V. Nifedipine. Dose-relation increase in mortality in patients with coronary heart disease //Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 1326–1331.
6. Gong L., Zhang W., Zhu Y. et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE) //J. Hypertension. – 1996. – Vol. 14. – P. 1237–1245.
7. Hansson L. HOT suggests target blood pressure should be lower than customary //Daily Bulletin of the 17th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. – 1998. – P. 36–39.
8. Hender T., Thulin T., Gustafsson S. et al, for the Swedish Diltiazem-Metoprolol Multicenter Study Group. A comparison of diltiazem and metoprolol in hypertension //Europ. J. clin. Pharmacology. – 1995. – Vol. 39. – P. 427–433.
9. Lund-Johansen P., Omvik P. Effect of long-term diltiazem treatment on central haemodynamic and exercise endurance in essential hypertension //Europ. Heart J. – 1990. – Vol. 11. – P. 543–551.
10. Massie B.M., Nirsch A.T., Inouye J.K. Calcium channel blockers as antihypertensive agents //Amer. J. Med. – 1984. – Vol. 5. – P. 135–142.
11. Matterson B.J., Reda D.J., Cushman W.C. et al. Single-drug therapy for hypertension in men //New Engl. J. Med. – 1993. – vol. 328. – P. 914–921.
12. Pool P.E., Mssie B.M., Venkataraman K. et al. Diltiazem as monotherapy for systemic hypertension: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial //Amer. J. Cardiology. – 1986. – Vol. 57. – P. 212–217.
13. Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies //J.A.M.A. – 1995. – Vol. 274. – P. 620–625.
14. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et. al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension //Lancet. – 1997. – vol. 350. – P. 757–764.
15. The NORDIL Study Group. The Nordic Diltiazem Study. An intervention study in hypertension comparing calcium antagonist based treatment with conventional therapy //Blood Press. – 1986. – Vol. 2. – P. 312–321.
Investigation of cardiac hemodynamics at prolonged diltiazem therapy and its effect on cardiac systolic function parameters depending on the initial status were carried out in 45 hypertensive patients (II-nd stage) after diltiazem therapy in daily doses 360 mg within 2, 3 and 6 months. Cardiohemodynamics investigation was carried out by means of echocardiography. The systemic hemodynamic data were obtained at rest and bicycle ergometric test. Prolonged monotherapy with diltiazem increased exercise capacity of essential hypertension patients and improved energy supply of physical load. It promoted decrease of left ventricular myocardial of heart valvular cusps under inflammation. Further investigations in this field are considered being rational for investigation of the immune pathogenesis of infectious endocarditis.
По материалам: rql.net.ua
Смотри также
03 июня 2004 | 22:06
Лечение экстрасистолии.
Статья содержит информацию о тактики диагностики и основных методах лечения экстрасистолии. Основные лекарственные препараты и их дозы.
20 апреля 2004 | 00:04
Инфаркт миокарда в младенческом возрасте на фоне раннего врожденного кардита
Ранний врожденный кардит у детей – редкое и тяжелое заболевание, резко омрачающее прогноз жизни ребенка. Еще реже врожденный кардит осложняется инфарктом миокарда. Принято считать, что в детстве инфаркт миокарда практически не встречается, поэтому об его особенностях плохо осведомлены педиатры.
17 марта 2004 | 19:03
Курение и врачи
Известно, что снижению общепопуляционной распространенности такого важного фактора риска сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний, как курение, предшествует отказ от сигарет среди медицинских работников.
20 февраля 2004 | 19:02
Заболевания миокарда: миокардиты, миокардиосклероз, дистрофия миокарда.
Миокардиты, миокардиосклероз, дистрофия миокарда - распространенные заболевания миокарда, с которыми часто приходится в своей практике встречаться кардиологам. Именно поэтому, еще раз напомнить об этих заболеваниях будет нелишним.
26 января 2004 | 21:01
Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии нитратами
Цель исследования - изучить влияние перехода от многократного приема нитратов к однократному на функциональный класс (ФК) стенокардии (по NYHA) и качество жизни больных со стабильной стенокардией.
