Тахикардия: желудочковая или наджелудочковая?

При объективном обследовании полностью ориентируется во времени и пространстве. Атлетического телосложения, пульс 150 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Давление 140/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, нет шумов, дополнительных тонов и звуков. В легких дыхание везикулярное. ЭКГ представлена на рисунке. Скорость протяжки 25 мм/с, усиление 10 мм/mV, частота 148 ударов в минуту. Зубец Р отсутствует, комплекс QRS расширен, длительность его 120 мс, по форме напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), электрическая ось сердца отклонена влево и составляет приблизительно -60 градусов. Обследован в приемном покое дежурным терапевтом, который пытался купировать аритмию внутривенным введением аденозина в нарастающих дозах (пациент получил 6 и затем еще 12 мг аденозина без всякого влияния на аритмию).

1. Каков на этом этапе ваш наиболее вероятный диагноз?

• Трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 2:1 и БПНПГ
• Ортодромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с БПНПГ
• Вентрикулярная тахикардия
• Атриовентрикулярная узловая тахикардия reentry с БПНПГ
• Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия.

 

Тахикардия с широким QRS-комплексом часто представляет слож ную диагностическую задачу, особенно если исходная ЭКГ пациента недоступна. Поэтому для диагностики помимо особенностей ЭКГ часто используются клинические данные пациента. Преклонный возраст, сведения о перенесенных инфарктах, а также признаки сердечной недостаточности во время тахикардии часто свидетельствуют о желудочковой тахикардии (ЖТ). У нашего пациента молодой возраст, отсутствие болезней сердца в анамнезе, хорошая переносимость приступов увеличивает вероятность диагноза наджелудочковой тахикардии (НЖТ), однако не делает его окончательным. Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия вместе с признаками преэкзитации во время синусового ритма (короткий PR-интервал и дельта-волна) определяют WPW-синдром, который вряд ли имеет место у нашего больного. Во-первых, ЭКГ вне приступа, по данным анамнеза, нормальная. Во-вторых, названная тахикардия обычно имеет очень широкий QRS-комплекс (более 140 мс). В нашем случае его длительность составляет всего 120 мс. Остальные НЖТ с аберрацией по типу БПНПГ можно исключить на основании детального анализа формы QRS-комплекса. Действительно, обычная аберрация при НЖТ не вызывает отклонения электрической оси сердца влево. Кроме того, при БПНПГ наличие зубца q в отведении V1 крайне не характерно (возможность инфарктного q в возрасте 17 лет и при отсутствии соответствующей клиники пренебрежимо мала). Таким образом, наиболее вероятный диагноз — это ЖT, который подкрепляется также отсутствием реакции аритмии на аденозин. Необходимо помнить, что последний признак не является абсолютным, т.к. существуют определенные виды ЖТ, которые купируются внутривенным введением аденозина.

1. Какой тип ЖТ на ваш взгляд имеет место у нашего пациента?

Тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка имеет контур блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия с источником в выносящем тракте левого желудочка имеет контур БПНПГ с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия по типу reentry с источником в стволе пучка Гиса встречается, как правило, у больных с тяжелой дилатационной кардиомиопатией, которой нет у нашего пациента. Аритмогенная тахикардия с источником из правого желудочка имеет контур БЛНПГ. Наиболее вероятна у нашего пациента ЖТ с источником в левой ножке пучка Гиса.

1. Ваше наиболее оптимальное лечение данного вида ЖT:

Кардиоверсия используется для лечения ЖТ при гемодинамической нестабильности. Поэтому в рассматриваемом случае эта опция лечения не является оптимальной. Лидокаин эффективен для купирования желудочковых аритмий ишемического генеза, например, при остром инфаркте миокарда. Амиодарон позволяет лечить желудочковые тахикардии различного типа. Несмотря на сильные антиаритмические свойства, действие его развивается медленно, внутривенное введение может осложниться острым флебитом. Это лекарство назначается, когда остальные антиаритмические средства не дают желательного результата. Аденозин, так же как бета-блокаторы, прекращает ЖТ с источником в правом желудочке. Эта тахикардия имеет контур БЛНПГ с вертикальным положением электрической оси сердца в стандартных отведениях. ЖТ у нашего пациента имеет контур БПНПГ и отклонение электрической оси влево, поэтому аденозин и бета-блокаторы не являются оптимальным лечением в данном случае. Наш пациент страдает особым типом ЖТ, которая исходит из задней ветви левой ножки пучка Гиса. Особенностью этой тахикардии является чувствительность к верапамилу, и она иногда называется верапамил-чувствительной ЖТ. После внутривенного введения 10 мг верапамила у пациента восстановился нормальный синусовый ритм.

Мономорфная ЖТ наиболее часто является следствием структурных болезней миокарда, например инфаркта. Класс идиопатических ЖТ, по определению, возникает в миокарде без клинических признаков. Наиболее частый (до 80% всех случаев) тип идиопатической ЖT — это тот, при котором источник находится в правом желудочке. Остальные случаи представлены ЖТ с источником в задней или, более редко, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отличительными признаками ЖТ с источником в задней ветви левой ножки пучка Гиса является морфология БПНПГ и отклонение электрической оси сердца влево. Сравнительно давно известно, что эта тахикардия купируется внутривенным введением верапамила [1]. Ее возникновение обусловлено механизмом macro-reentry внутри волокон проводящей системы [2]. В редких случаях также возможна триггерная активность. Прогноз обычно благоприятный, хотя случаи внезапной смерти описаны в литературе [3]. Лечение острых эпизодов достигается внутривенным введением верапамила. Дефинитивное лечение — радиочастотная катетерная абляция. Правильные ответы: 1c, 2c, 3e.