26 мая 2005 15:07 |
Предупреждение кариеса в 21−м веке. Часть I.
 |
История кариеса сопровождает многие изменения, происходившие в практике стоматологии в течение некоторого времени. Антропологические исследования подтверждают относительную редкость кариеса накануне наступления этого тысячелетия, когда не имелось простых сахаров, а стоматология в ее нынешнем понятии не существовало. По истечении следующих 500 лет количество случаев кариеса возросло с появлением диетических сахаров. С развитием сахарных плантаций Нового Света в начале 1700−х годов и последующим ростом культивирования сахарной свеклы в Европе возникла эпидемия кариеса, которая распространялась там, где население продолжало употреблять в пищу определенные моносахариды и дисахариды (в особенности, сахарозу). Присутствие кариозного зуба принимали за признак гангрены, и удаление было единственным способом лечения. В течение 1800−х годов было взято на вооружение удаление пораженных фрагментов с последующим восстановлением.
Защитная роль фтора по отношению к кариесу зубов не была распознана вплоть до середины 1930−х, когда эпидемиологические исследования продемонстрировали, что дети, пившие натурально фтористую воду, имели меньше пораженных полостей, чем такие же по возрасту представители населения, которому поставлялась вода с более низким содержанием фтора. В настоящее время даже люди, которые не потребляют в пищу воду, содержащую фтор, из-за ее отсутствия в их месте проживания или в связи с риском для их здоровья, потребляют фтор с пищей, приготовленной в воде, которая содержит фтор. Низкое процентное содержание фтора в слюне, которое обеспечивается выпитой водой или приготовленной пищей, осуществляет защиту от кариеса многим людям. Фторсодер
жащие зубные пасты, впервые появившиеся в 1955 г., обеспечивают существенную дополнительную защиту. Как результат применения фтора, заболеваемость кариесом существенно снизилась.
 |
Однако, невзирая на явное снижение в степени заболеваемости кариесом зубов за последние полстолетия и одновременный рост внимания к превентивной стоматологии, кариес все еще поражает основной процент населения. Проведенное в 1988−1991 гг. обследование населения США показало, что 45,3% детей и подростков в группе возрастов от 5 до 17 лет имело кариозные зубы. У взрослых 93,8% процента имело признаки перенесенного или протекающего коронкового кариеса. Среди людей с зубами 22,5% имели кариес корней. Неудивителен обнаруженный факт, что количество случаев кариеса корней явно возрастает с возрастом. В группе возрастов от 55 до 64 лет 38,2% обследованных имели пораженные или запломбированные корневые поверхности. Это количество вырастает до 47% у взрослых в возрасте от 65 до 74 лет. Таким образом, контроль кариеса имеет огромную важность для стоматологии, и к нему будет привлекаться внимание в обозримом будущем. Исследования в конце 1990−х годов сопровождались возрастающим акцентом на усиленную минерализацию, использование методик раннего выявления кариеса и определение пациентов с повышенном риском кариозных поражений. Все эти технологии будут играть существенную роль в превентивной стоматологии в 21−м столетии.
Кариес зубов
Поверхность эмали покрыта пленкой, называемой “пелликулой” (пленка — лат.). Тогда как бактерии, составляющие нормальную флору полости рта, оказываются вплотную к этой пленке, формируется бактериальная масса, называемая налетом. Бактерии налета (в особенности, Streptococcus mutans и лактобациллы) превращают принимаемые в пищу сахара посредством гликолиза в слабые органические кислоты (например, молочную, пиреновую, уксусную, пропановую, муравьиную,
масляную). Кислоты, произведенные этими бактериями, диффундируют сквозь налет и внутрь зуба, вымывая кальций и фосфор из эмали и впоследствии вызывая разрушение структур зуба и образование полости (Рисунок 1).Образование кариозного разрушения не происходит внезапно, а обычно по истечении нескольких месяцев или лет. Между периодами образования кислот вследствие принятия пищи буферы, такие как бикарбонаты, присутствующие в слюне, диффундируют в налет и нейтрализуют присутствующие кислоты. Это приостанавливает дальнейшую потерю кальция и фосфора, вплоть до следующего периода производства кислот.
 |
Деминерализация – реминерализация
Минерал зубов в основном состоит из карбонированного гидроксиапатита кальция, который отличается от гидроксиапатита кальция замещением в гидроксиапатите кальция части фосфора на углерод. Карбонированный гидроксиапатит кальция более растворим, чем гидроксиапатит кальция, в особенности в кислой среде. Будучи практически нерастворимым при значениях рН, больших 7, карбонированный гидроксиапатит кальция становится повышенно растворимым при понижении рН.
После атаки сахаром рН налета снижается, в то время как бактерии налета превращают сахар в кислоту. В течение минут рН налета снижается до значения 4,0 или ниже. Пока рН налета остается в кислотном диапазоне и жидкости налета недосыщены п
о сравнению с минералами зуба, происходит деминерализация. Нейтрализация кислот налета системой щелочного буфера в слюне может проходить на протяжении двух или трех часов. Как только кислоты налета нейтрализуются, может происходить реминерализация.
 |
В дополнение к буферам, слюна содержит ионы кальция и фосфора, которые входят в эмаль в течение реминерализации. Реминерализация происходит между периодами деминерализации. Таким образом, деминерализация и реминерализация могут рассматриваться как динамический процесс, характеризуемый течением кальция и фосфора из зубной эмали и назад в нее. Чтобы препятствовать развитию кариеса средняя величина деминерализации должна быть сбалансирована средней величиной реминерализации. Однако, концентрация кальция и фосфора в слюне, будучи достаточной для обеспечения нормальной реминерализации у людей, находящихся на бессахарной диете, часто недостаточна, чтобы компенсировать многие эпизоды деминерализации, связанные с высоким потреблением сахара в современном обществе.
Величина рН, при которой происходит деминерализация или реминерализация, зависит от
концентрации кальция и фосфора в слюне и жидкости налета. Когда рН на поверхности эмали снижается, налет становится недосыщенным по отношению к минералу зубов, что приводит к вымыванию эмали. Когда рН повышается, налет становится пересыщенным по отношению к минералу зубов, результатом чего является переход этих ионов из эмали в деминерализованные места.
 |
Люди, страдающие от пониженного слюноотделения (ксеростомии), такой, как бывает из-за применения определенных лекарственных средств, облучения головы и шеи или заболеваний типа синдрома Шегрена, испытывают недостаток буферов слюны, которые бы могли нейтрализовать кислоты налета, и содержащихся в слюне кальция и фосфора для реминерализации. Как результат, недостаток слюны внушительно повышает скорость развития кариеса.
Реминерализационная терапия
 |
Средства для ухода за зубами, содержащие фтор
Во множестве клинических исследований было доказано, что применение фторсодержащих зубных паст
снижает вероятность заболевания кариесом. Большинство зубных паст, имеющихся в Соединенных Штатах, содержат примерно 1,100 частей фтора на миллион. В течение стандартного одноминутного периода чистки щеткой фтор быстро проникает к зубу и удерживается эмалью в виде фторапатита, фторида кальция или даже свободного фтора. Промывание рта после чистки зубов быстро снижает концентрацию фтора в слюне до 1 части на миллион или ниже в течение 15 минут. Однако, обработанная зубная эмаль и, возможно, слизистая ротовой полости действуют как приемники фтора и впоследствии выделяют его в ротовую полость.
 |
Анализ слюны показывает, что концентрации фтора в течение длительных периодов времени между чистками сохраняются в диапазоне от 0,02 до 0,08 частей на миллион. В ходе этих интервалов этот остаточный фтор способствует передаче ионов кальция и фосфора из слюны в эмаль. Так как концентрация ионов кальция в слюне низка (до 60 частей на миллион у здоровых людей), скорость реминерализации невысокая.
В Соединенных Штатах Администрация по Пищевой и Фармацевтической продукции (FDA) одобрила три источника фтора как безопасные и эффективные для использования в средствах для ухода за зубами. Это — фторид натрия, монофторофосфат натрия и фторид олова. Фторид натрия непосредственно поставляет свободный фтор. Обычно его нет в составах зубных паст, содержащих абразивы на основе кальция, вследствие потенциала фтора необратимо соединяться с абразивом или образовывать нерастворимый и неактивный фторид кальция при хранении.
Когда используются содержащие кальций абразивы, выбирают монофторофосфат натрия как фторсодержащую добавку. Монофторофосфат натрия удерживает фтор в комплексной форме, что препятствует его реакции с абразивом. Ион монофторофосфата выделяет свободный фтор, когда гидролизируется под воздействием фосфатазных энзимов, обычно присутствующих в полости рта.
Тогда как и фторид натрия, и монофторофосфат натрия доказали свою эффективность как антикариесные добавки, существует ряд противоположных мнений по поводу того, больше ли эффективность у фторида натрия. Исследования in vitro (в лабораторных условиях) почти всегда демонстрируют, что составы на основе фторида натрия показывают больший выход фтора, более высокое снижение растворимости эмали и превосходящие качества реминерализации. Кроме того, при исследованиях кариеса на животных содержащие фторид натрия зубные пасты обычно превосходят по характеристикам те, что сформулированы с монофторофосфатом натрия. Однако, анализ многих клинических исследований на людях показал, что между двумя нет различий или что у фторида натрия незначительное преимущество. Эти различия несущественны для того, чтобы объявлять о превосходстве, в соответствии с указаниями ADA, которые требуют 10%−ного отличия.
Некоторые авторы заявляли, что благодаря своему потенциалу выделять ионы кальция, дикальция фосфат дигидрат в зубных пастах, которые содержат монофторофосфат натрия, улучшает характеристики монофторофосфата натрия. Однако, так как дикальция фосфат практически нерастворим, способность этого абразива повышать концентрации кальция в слюне несущественна. При учете необходимости в гидролизе монофторофосфата натрия перед выделением свободного фтора, маловероятно, что какое-либо небольшое повышение концентрации ионов кальция будет вносить существенный вклад в антикариесные характеристики монофторофосфата натрия. Клинические испытания продемонстрировали отсутствие выгоды от добавки более растворимого глицерофосфата кальция к составам для ухода за зубами, содержащим монофторофосфат натрия.
 |
Недавно были разработаны методы для более эффективной стабилизации фторида олова. Благодаря его вероятной эффективности при снижении гингивитов, интерес к этому фториду возрос. Однако, приемлемости потребителями фторида олова в зубных пастах мешают свойственная ему тенденция обесцвечивать зубы и его вяжущий вкус.
Содержащие фтор составы для ополаскивания рта
Предупреждающие составы для ополаскивания ротовой полости, содержащие фтор, могут быть полезны в предотвращении кариеса. FDA одобрил составы с нейтральной характеристикой рН, содержащие 0,02% фторида натрия (90 частей на миллион иона фтора) или 0,05% фторида натрия (226 частей иона фтора на миллион), и подкисленные фосфатные составы для ополаскивания с содержанием 0,22% фторида натрия (110 частей иона фтора на миллион) для профилактического использования. Фторид олова также может применяться в профилактическом составе для ополаскивания ротовой полости с
концентрацией в 0,1% (121 частей на миллион иона фтора). В настоящее время, однако, поставляющиеся на рынок фторсодержащие составы для ополаскивания содержат только 0,05 процента фторида натрия при нейтральном показателе рН.
 |
Фторидные составы для ополаскивания полости рта, как было показано, повышают концентрацию фтора в слюне на несколько часов после использования. Даже хотя остаточные концентрации фтора в налете и слюне малы, самое скромное увеличение концентрации фтора может быть достаточным для способствования росту реминерализации и помощи в подавлении развития кариеса. Использование фторидных составов для ополаскивания рта, содержащих 0,05% фторида натрия, как было показано, повышает концентрации фтора в слюне до более высоких степеней, чем чистка щеткой с помощью традиционных фторсодержащих паст. Однако, комбинированное использование фторидного ополаскивания и традиционной фторсодержащей пасты не дает в результате дальнейшее повышение уровня удерживания фтора.
На основе клинических исследований была дана оценка того, что при их использовании профилактические фторидные составы для ополаскивания рта ведут к среднему снижению от 0,2 до 0,4 поврежденных кариесом, потерянных или запломбированных поверхностей в год у усредненного человека. Это дает повышение в более чем 0,5 поверхностей у взрослых, старших 65 лет, и у детей в зонах проживания с нефторированной водой. Однако, до сих пор нет клинических доказательств того, что фторидные составы для промывки на самом деле обеспечивают дополнительные преимущества тем, кто регулярно пользуется фторсодержащими зубными пастами.
Другие местные применения фтора
Вдобавок к профилактическим пастам и составам для ополаскивания стоматологи имеют в своем арсенале разнообразные местные методы лечения фтором, которые они могут предписать пациентам, у которых они предполагают повышенную степень риска развития кариеса. Они включают назначение составов для ополаскивания рта для использования на дому с концентрациями ионов фтора вплоть до 1 500 частей на миллион, назначение гелей для использования на дому с концентрациями ионов фтора до 5 000 частей на миллион, гелей для применения в кабинете, содержащих от 5 000 до 12 300 частей на миллион ионов фтора и глазурей для использования в кабинете, содержащих 22 600 частей на миллион ионов фтора.
Источник: «Стоматология сегодня»,
Смотри также
07 июня 2005 | 18:06
Организация профилактической работы по предупреждению зубо-челюстных аномалий у детей дошкольного возраста в системе детских муниципальных учреждений
Аномалии развития зубо-челюстной системы занимают одно из первых мест среди стоматологических заболеваний детского возраста (до 80%). Немаловажно при этом, что лишь около 30% из них наследственные, остальные 70% обусловлены отсутствием массовой профилактики и своевременной диагностики. Несмотря на проводившуюся ранее плановую профилактическую работу в детских дошкольных и школьных учреждениях, проблемам ранней диагностики и профилактики ортодонтических аномалий в нашей стране до настоящего времени не уделялось фактического внимания.
11 мая 2005 | 15:05
Кариес и флюороз зубов у детей в Усть-Абаканском районе Республики Хакасия
Одним из основных факторов, который влияет на показатели, характеризующие кариес зубов, является содержание фторида в питьевой воде. В случае его повышения отмечается появление флюороза зубов
03 мая 2005 | 15:05
Стоматологическая заболеваемость детей Республики Саха (Якутия)
У Республики Саха (Якутия) 40 % територии находится за полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты имеющий резкоконтинентальный климат. Известно, что в формировании здоровья детей и подростков приритетное значение имеют природно-климатические условия (1,2,7).
04 апреля 2005 | 13:04
Результаты экзогенной профилактики кариеса зубов у школьников Санкт—Петербурга
Профилактика кариеса зубов у детей является одной из актуальных задач стоматологии. Высокая распространенность и интенсивность кариеса, быстрое развитие его осложненных форм, раннее удаление зубов и, как следствие, ортодонтическая патология заставляют задуматься о поиске новых, недорогих и эффективных лечебно—профилактических средств.
14 марта 2005 | 14:03
Концепция охраны стоматологического здоровья населения Свердловской области на период до 2010 года
Основной целью реализации Концепции является улучшение стоматологического здоровья жителей области как значимого фактора состояния здоровья населения в целом.
