Эндокринологический научный центр РАМН. Институт клинической эндокринологии

— Исторически весь наш Центр развился из маленькой экспериментальной лаборатории, занимающейся достаточно редкими для того времени болезнями. В начале ХХ века продолжительность жизни  больных  с поражениями  эндокринной системы  была очень короткой,  и больных было очень мало.

Сегодня, при огромном количестве больных диабетом, больных с поражениями щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, при постоянном росте числа детей с эндокринологическими заболеваниями – работа эндокринолога  стала чрезвычайно важной  социальной профессией. Какова структура института? У нас есть терапевтическое отделение, отделение нейроэндокринологии, отделение хирургии эндокринных органов с группой нейрохирургии, отделение гинекологической эндокринологии, группы андрологии, остеопороза, ожирения. Очень перспективным, на мой взгляд, является наше хирургическое отделение.

Сравнительно недавно появилось отделение  йод-дефицитных заболеваний. Это актуальнейшая медико-социальная проблема, поскольку практически вся территория России эндемична по зобу.  На базе ЭНЦ организован Центр по изучению йод-дефицитных состояний, разработана программа по профилактике данных заболеваний. Это, конечно, не новая проблема. Но с конца 70−х годов   все программы по профилактике йод-дефицитных заболеваний в Советском Союзе были практически свернуты, а с распадом СССР о дефиците йода вообще забыли. Специалисты нашего отделения провели генеральную ревизию обстановки в стране по насыщенности регионов йодом, создали координационный совет и, в сотрудничестве с многочисленными  региональными отделениями, нам, надеюсь, удалось привлечь внимание к этой важной проблеме. Но сложность заключается в том, что Закона о профилактике дефицита йода  в стране  нет до сих пор. Обидно, что в России, которая уже в 60−х годах этот вопрос для себя решила – была и йодированная соль и антиструмин – обо всем успели позабыть. Сейчас   в продаже вновь проявилась  йодированная соль и важно, чтобы люди понимали, зачем она нужна и почему никакие пищевые добавки не могут на популяционном уровне решить проблему йодного дефицита. Уверена, многие москвичи сегодня не знают, что, например, йодированная соль уже не та что прежде – у нее  значительно увеличены сроки годности, ее можно смело использовать при горячем приготовлении пищи и консервировании продуктов.

— Сейчас в СМИ прокатилась волна публикации об опасности гормонозамещающей терапии. Что вы можете сказать по этому поводу?

— На самом деле ситуация следующая. Лечением женщин в постменопаузе стали заниматься давно – еще в начале ХХ века. Решение тогда было найдено  очень правильное с позиций эндокринолога  -  женщинам давался сэндвич  из хлеба грубого помола (профилактика ожирения) с яичником овцы (заместительная гормонотерапия натуральными эстрогенами). Постепенно стали появляться все новые и новые препараты, содержащие эстрогены и прогестины. В конце — концов, была сформулирована концепция о необходимости профилактического приема этих препаратов у очень большого контингента женщин. Это было подтверждено как экспериментально, так и с точки зрения доказательной медицины.

Однако в нескольких последних исследованиях американские эпидемиологи, изучив конкретные американские препараты – метроксипрогестеронацетат и  коньюгированные эстрогены, пришли к несколько иным выводам. Они достаточно долго наблюдали за большим контингентом женщин (речь идет о тысячах больных) старше 55 и до  80 лет, которым назначали эти препараты или плацебо. Принимались во внимание кардиологические проблемы, остеопороз, рак молочной железы, но совсем не оценивались приливы, урогенитальные расстройства и ряд других важных симптомов, ухудшающих качество жизни женщин. При оценке долгосрочных эффектов комбинированной терапии этими конкретными препаратами было получено, что суммарное количество рисков перевесило суммарное количество пользы в чисто статистическом  выражении на 100 000 женщин.

 Протоколы проведенных исследований и их результаты очень активно обсуждаются сегодня врачами многих специальностей. Данное исследование отражает ситуацию, связанную с теми препаратами, которые у нас в стране применяются редко и с женщинами того возраста, в котором мы редко назначаем эстрогены. Существует очень хорошее правило – недостаток препарата не есть недостаток класса. В Европе всегда использовались препараты, отличные от распространенных в США, кроме того, существуют различные формы введения этих препаратов, не только таблетированные, о которых шла речь в исследовании американских коллег — пластыри, гели, спреи, свечи. Тем не менее, это исследование заставило нас еще раз подумать и об индивидуальности каждой женщины, и об индивидуальном к ней подходе. В чем состоит цель лечения, что мы собираемся лечить? Если специалист четко ответит на этот вопрос — то все встанет на свои места.

Заместительная гормонотерапия и сегодня  остается золотым стандартом при лечении ранних климактерических проявлений – приливов, в частности. При приеме в течение 3−4 лет эти препараты  оказывают хорошее действие, но при приеме более 4−х лет, особенно в старшей возрастной группе, риск кардиальных проблем не уменьшается, а даже незначительно увеличивается. Поэтому, если женщина планирует долго лечиться этими препаратами, она должна взвесить все за и против, тщательно наблюдаться и, может быть, сменить препараты.

Российская ассоциация по менопаузе, которой руководит профессор В. П. Сметник, внимательно изучила и проанализировала полученные материалы и разработала свои рекомендации.

Наш разговор с Г. А. Мельниченко был краток – профессор собиралась улетать на конгресс гинекологов в Чили, где, среди прочих обсуждались вопросы лечения женщин в период менопаузы. Пожелав руководителю Института клинической эндокринологии счастливого пути, мы отправились по подразделениям этого замечательного научно-практического учреждения.

 Отдел репродукции

Многие гинекологические заболевания имеют эндокринную подоплеку. О том, что это именно так, мы узнаем из беседы с руководителем недавно созданного отдела репродукции доктором медицинских наук Еленой Николаевной Андреевой.

— Эндокринная система – одна из трех основных интегративных систем организма. Не удивительно поэтому, что многие не эндокринные  заболевания имеют в своей основе нарушения деятельности желез внутренней секреции или же нарушение чувствительности тканей к гормонам.  Раньше эндокринные заболевания рассматривались исключительно в качестве самостоятельной проблемы. Время показало, что взгляды должны измениться: эндокринология активно проникает в смежные специальности, и в первую очередь в педиатрию и гинекологию. Очень распространенное заболевание — миома матки, обусловленное эндокринными нарушениями, уступает пальму первенства только воспалительным заболеваниям и инфекциям, передающимся половым путем. Почетное третье место по распространенности занимает эндометриоз. Как известно, эндометриоз — эстрогензависимое заболевание.

Наш отдел репродукции был создан недавно на базе отделения эндокринной гинекологии. Он  состоит из четырех подразделений: группа менопаузы, группа репродуктивного здоровья эндокринных больных, которая занимается подбором контрацепции и  консультированием беременных, и два больших отделения — андрологии и эндокринной гинекологии с группой маммологии.

Андрология – молодая специальность, тесно связанная с эндокринологией: содержание мужских половых гормонов может быть определяющим в случаях тех или иных мужских проблем. 

Среди эндокринной патологии лидирующее место занимают больные с синдромом поликистозных яичников, и здесь мы тесно сотрудничаем с Институтом детской эндокринологии – наша совместная помощь девочкам-подросткам позволяет им в более старшем возрасте избежать проблем и жить полноценной жизнью. Если не помочь им  во время, в  дальнейшем молодые женщины будут иметь сложности как в сфере репродуктивного здоровья, так, нередко, ожирение и метаболический синдром – уже целый комплекс эндокринных нарушений. Это достаточно сложные дамы, и, к сожалению, далеко не всем удается помочь. Синдром поликистозных яичников оказывает влияние и на внешность женщины – выпадение волос на голове и появление лишних волосы там, где в них нет необходимости, прыщи, гиперпигментация  создают дополнительные сложности для молодой женщины.  Современное, а главное, своевременное лечение, позволяет этого избежать.

И, наконец, женщины  элегантного возраста, перешагнувшие в климактерий: это могут быть женщины с гиперандрогенией в анамнезе,  с эндокринными  заболеваниями, немало женщин с нарушениями функции щитовидной железы – гипотиреозом и гипертиреозом. Если у женщины старшего возраста начинаются  приливы, меняется давление и так далее, очень важно выяснить причины этого состояния. Что это: клиника гипертиреоза или  начало климакса? В нашем отделе ведется работа по изучению гинекологических заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Уже очевидно, что количество женщин старше 40 лет с такими проблемами увеличивается. И, например, нарушение толерантности к глюкозе у 30−летней женщины, позволяет предположить у нее развитие диабета 2 типа  в более старшем возрасте и уже сейчас предпринять ряд профилактических мер.

Работает группа маммологии, созданная полтора года назад:  молочная железа также служит органом-мишенью для половых гормонов, поэтому у наших пациенток и возникает целый спектр проблем, начиная с мастопатии или фиброзно-кистозной болезни, как ее сейчас называют  и заканчивая  доброкачественными и даже злокачественными новообразованиями.  Последними мы не занимаемся, направляя таких  больных в профильные учреждения. Если образование доброкачественное — оперируем в нашем стационаре, а при мастопатии рекомендуем консервативную терапию. 

В нашем стационаре работает хирургическое  подразделение, в котором эндокринным больным можно оказать полноценный объем диагностических и лечебных манипуляций: больная сахарным диабетом может иметь и миому матки, а болезнь Иценко-Кушинга не исключает миому или гиперпластические процессы эндометрия. Наши пациентки часто сталкиваются с отказом при необходимости оперативного вмешательства  в обычных клиниках. Больную с акромегалией сложно интубировать, больную  с гиперкортицизмом сложно выходить и так далее. Список можно продолжить. Но благодаря возможностям и структуре нашего Центра все наши пациенты получают у нас помощь в полном объеме. В этом большая заслуга директора Эндокринологического Научного Центра, академика Ивана Ивановича Дедова.

— В каком возрасте женщины наиболее подвержены эндокринным заболеваниям?

— В любом. Если у беременной женщины или плода есть нарушения – формируется врожденная эндокринная патология. Если были ошибки при ведении беременности, например, неоправданно назначались глюкокортикоиды – не исключены сложности с надпочечниками у новорожденного.

В нашем центре действуют несколько школ. Абсолютно бесплатно работает уже хорошо известная в России школа по заболеваниям молочных желез для специалистов здравоохранения: лекции посещают врачи-гинекологи и эндокринологи, маммологи всех российских регионов. Обсуждаются как вопросы диагностики и лечения заболеваний молочных желез, так и завершения терапии — когда и как вовремя поставить точку.

Школа проводит занятия  каждый первый четверг месяца с 13 часов в течение четырех часов. Лекции читают гинекологи, онкологи, эндокринологи, врачи ультразвуковой диагностики. Каждое занятие посещают от 30 до 80 врачей. В прошлом году наши занятия посетили более 500 человек из разных уголков России.

Успешно работают школы по заместительной гормональной терапии, которые имеют разные аудитории: отдельно для врачей и отдельно для пациентов. Эти школы функционируют на бесплатной основе. Семинары для специалистов проводятся ежегодно курсами по 3−4  дня.

Школа для пациенток проходит дважды в месяц. Ведущие специалисты читают лекции по физиологии менопаузы, сердечно-сосудистым заболеваниям,  психологии переходного периода и остеопорозу. И только в последний день, когда у женщины уже создано определенное представление о проблеме, идет разговор о возможностях терапии. Одновременно с занятиями, женщины могут пройти обследование на договорной основе.

 Группа менопаузы

Мы продолжаем разговор о заместительной гормональной терапии со старшим научным сотрудником группы менопаузы отдела репродукции ЭНЦ РАМН, к.м.н. Татьяной Викторовной Чеботниковой.

— Сколько женщин в России пользуется заместительной терапией?

— Я воспользуюсь данными профессора В.П. Сметник: в недалеком    1999 году заместительную терапию  применяли  3% женщин старшего возраста, проживающих в Москве, и только 0,2% женщин, проживающих в других регионах России. Сравните с данными наших соседей в Европе: в Германии — 25%, а в Швеции 36% женщин аналогичного возраста используют ЗГТ. Очевидное влияние на эти показатели оказывают образование женщины и объем ее знаний по обсуждаемой нами теме. Если уточнить степень информированности, то среди женщин-гинекологов, достигших соответствующего возраста, 88% используют ЗГТ, начинают прием ЗГТ 86% жен мужчин-гинекологов, и только 72% врачей других специальностей считают необходимым применять терапию эстрогенами. В то же время в общей популяции опрошенных шведских женщин этот показатель не превышает 36%. Итак, существует очевидный факт: большинство женщин не рассматривают климактерий как медицинскую проблему и недостаточно информированы о возможностях ЗГТ. В то же время имеющие достаточный объем информации женщины воспринимают назначение ЗГТ положительно.

— В последнее время в некоторых СМИ высказываются сомнения в целесообразности ЗГТ. Что вы скажете по этому поводу?

— Дискуссии о ЗГТ разгорелись после публикаций результатов американского исследования  Инициативной группы «Здоровье женщины» (WHI). Исследование  проводилось эпидемиологами, и те показатели, которые они брали во внимание, касались относительных увеличений рисков ряда заболеваний.  Это обсуждение стало классическим примером несогласованных действий:  в средствах массовой информации были опубликованы данные без предварительного обсуждения результатов среди специалистов здравоохранения. Здесь стоит остановиться на том факте, что результаты эпидемиологических исследований нередко различно трактуются эпидемиологами и клиническими врачами, и это может служить примером диалога на разных языках. Эпидемиологическое понятие относительного риска только информирует о силе связи между воздействием и заболеванием, не давая информации о величине наиболее важного для практической деятельности показателя абсолютного риска – степени изменения заболеваемости, означающий частоту развития новых случаев болезни. И в этом случае не факт, что при наличии связи между изучаемым фактором и болезнью прирост заболеваемости вообще будет сколько-нибудь значимым. Не каждый практический врач обратит внимание на эти принципиальные различия, тем более сложно такие детали воспринимаются неподготовленной аудиторией. В итоге: односторонняя, без соответствующих разъяснений, подача этих данных в средствах массовой информации и стала причиной негативной реакции общественного мнения. В процессе обсуждения опубликованных результатов, авторам были заданы совершенно закономерные вопросы, в том числе и об обоснованности включения в исследования женщин старше 60 лет: возраст принимавших участие и начавших терапию женщин составил 67 лет, что заметно отличается от возраста естественной менопаузы, когда мы рекомендуем начинать прием ЗГТ. После 60 лет оправданы совершенно иные меры для сохранения здоровья женщин. Тенденциозные публикации на тему ЗГТ привели к сомнениям среди тех женщин, для которых ЗГТ необходимый выбор, инициировали очень непростые диалоги пациенток с врачами. Все вместе взятое дало нам возможность осознать необходимость новых исследований с более жесткими критериями включения, в том числе и по возрастному цензу, и с применением препаратов, состав которых максимально соответствует синтезируемым в организме половым гормонам, и уже сейчас стартовали европейские исследования, посвященные этой проблеме.

Внимание к проблеме менопаузы продиктовано желанием помочь женщине сохранить хорошее самочувствие и настроение, элегантность, именно те качества, которые делают женщину привлекательной. Известно, чем больше женщина знает о периоде менопаузы и о том, что она может предпринять для сохранения хорошего самочувствия — тем более уверенно и комфортно она себя чувствует. Возможно, некоторые женщины предпочтут естественный вариант развития событий, но другие, по своему опыту могу сказать — имея информацию обо всех имеющихся возможностях, для решения своих проблем предпочтут заместительную терапию.

-С какого возраста вы назначаете эту терапию?

— Для нас основная задача – профилактика возрастных изменений. Оптимальное время для начала ЗГТ – период наступления менопаузы. Если менопауза наступила ранее запланированного самой природой срока – до 45 лет, совершенно оправдано продолжение терапии как минимум до возраста наступления естественной менопаузы. Для женщин, у которых менопауза наступила в естественные сроки 45−55 лет, возможен прием заместительной терапии в течение пяти лет с последующим переходом на другие варианты лечения. Длительность приема заместительной терапии определяется ее целью, и наиболее важная для нас задача – повышение качества жизни наших пациенток.

Отделение терапии

Отделением терапии заведует кандидат медицинских наук Галина Федоровна Александрова. Основной контингент больных этого отделения – пациенты с заболеваниями щитовидной железы.

— Во всей эндокринологии эти заболевания выходят на первое место, потеснив диабет. Эндемичной по зобу считается та местность, где количество лиц с увеличением  щитовидной железы превышает 30%. Так вот, по зобу эндемична вся Россия. А мест, где бы 30% населения страдали сахарным диабетом, по счастью, нет. Потому что все-таки   патология щитовидной железы, хотя она и распространена, поддается коррекции, консервативному лечению.

— Сейчас появилось очень много йодсодержащих пищевых добавок. Как к ним относиться? 

— ВОЗ рекомендовала четко выделять основные  пути решения проблемы йодного дефицита. Для всего населения  с целью профилактики используется так называемая немая или массовая йодная профилактика – йодированная соль. Есть группы населения, которым дополнительно требуются  четко дозированные  лечебные препараты, например, йодомарин (йодид калия). К этим группам относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки. Увы, но человек в регионе йодного дефицита вряд ли может быть уверен в том, что он сумеет восполнить йодный дефицит, непрерывно поедая морскую капусту или морскую рыбу – пищевые привычки трудно переделать, а заморозить и разморозить продукты в процессе хранения просто.

Тем более важна точная дозировка  там, где проводится лечение – при диффузных нетоксических зобах. Так называемые биологически активные добавки (БАД) – это не лечебные препараты. Они не проходят тех клинических испытаний, которые необходимы лекарственным препаратам и не подвергаются тому тщательному контролю, которому должны подвергаться  лекарства. Однажды мы посмотрели содержание йода в пищевых добавках одного наименования, но из разных серий. Оно отличалось в десятки раз!  Увы, состояние щитовидной железы и поступление йода – слишком серьезная проблема, чтобы, пренебрегая советами экспертов международного уровня, работающих в ВОЗ и ЮНИСЕФ и с более чем 70−летним опытом нашей страны, доверять “ чудесным средствам”  неясного происхождения и нестабильного состава.

— Как часто вам встречаются больные с тиреоидитами?

— Тиреоидиты – это полиморфная ассоциация. Под этим термином объединяются ряд нозологических форм, совершенно различной этиологии и патогенеза. Во-первых, их нужно разделить на гнойные и не гнойные. Гнойные тиреоидиты чаще всего обусловлены аномалиями строения глотки (свищ пириформного синуса) или же развиваются у крайне ослабленных людей с хронической гнойной инфекцией. А чаще всего это бывают артефакты хирургических вмешательств. Я за свою жизнь видела четыре гнойных тиреоидита, и они были обусловлены тем, что во время предшествующей операции забывали салфетки. Но раньше, до эры антибиотиков, гнойных тиреоидитов было достаточно много. Достаточно было иметь абсцесс глотки. Иногда даже – флегмону руки. Происходил занос.

Негнойные тиреоидиты. Из них наиболее распространен подострый тиреоидит  Де Кервена. Он тесно связан с  вирусной инфекцией, как правило, идет в ”хвосте” гриппа или ОРВИ. Вот мы как раз сейчас ждем, что после эпидемии пойдет волна подострого тиреоидита. Он имеет рецидивирующее течение первые два года, потом уходит. Самая распространенная ошибка – лечение подострого тиреоидита антибиотиками. Антибиотиками лечатся только гнойные тироидиты. Как правило, больной жутко пугается – он шесть дней принимает антибиотики, а легче не становится, СОЭ очень ускоренная. А нужна противовоспалительная терапия – глюкокортикоиды, или, если есть какие-то противопоказания, обойтись и салициллатами, потратив на это больше времени для выздоровления.

Есть опыт по лечению острого негнойного пост-лучевого тиреоидита. Имеются в виду те тиреоидиты, которые возникают после дачи радиоактивного йода больным с диффузным токсическим зобом. Здесь идет массивное разрушение ткани, выброс гистамина и других биологически активных веществ, которые вызывают воспаление щитовидной железы. А так как при этом еще нарушается проницаемость сосудов, то все это приводит к повышенному уровню тиреоидных гормонов в крови и сопровождается клиникой тиреотоксикоза.

И, наконец, аутоимунный тиреоидит — воспаление на иммунной основе. Антитела начинает поедать собственную ткань. Это воспаление, раз  начавшись, будет у многих больных продолжаться всю оставшуюся жизнь и рано или поздно приведет к аутоиммунному гипотиреозу. Есть и исключения из правил – так, при послеродовом тироидите,  у половины женщин наступает самостоятельное выздоровление.

— В каких случаях  вы рекомендуете оперативное лечение по поводу заболеваний щитовидной железы?

— Прежде всего мы посылаем на операцию по двум причинам: либо это узловые объемные образования щитовидной железы, либо это диффузный токсический зоб, когда ситуация требует очень радикального и быстрого устранения тиреотоксикоза. Допустим, у больного мерцательная аритмия с угрозой тромбоза и т.п. На то, чтобы добиться успеха лекарственными средствами, нужно время, а его может не быть.  Причем, бывают медицинские показания, а бывают и социальные – недоступна квалифицированная помощь. В таких случаях направляем на операцию. Вот больной приехал из-под Магадана. Как я его отпущу на тиреостатиках, которые могут изменить формулу крови, вызвать сегментоядерную лейкопению? Конечно, мы его прооперируем. Тем более, что эффективность операции очень высока. Некоторые авторы вносят в число осложнений — послеоперационный гипотиреоз. Можно его считать осложнением, а можно – целью, к которой мы стремимся. Ведь, в принципе, человеку гипотиреоз иметь выгоднее, чем тиреотоксикоз. Ведь гипотиреоз он будет лечить приемом тиреоидных гормонов, для метаболизма которых организм с рождения приспособлен. А если мы даем тиреостатики, то это совершенно чужеродное химическое соединение, имеющее массу побочных эффектов.

— И все-таки, глупеет ли нация от недостатка йода?

— В принципе, да. Вот в Швейцарии, правда, очень давно, был кретинизм. У них ведь вода с гор идет, с ледников, где йода нет. Там целые села кретинов были!  Это даже  художественная литература того времени описывала. Предпринятые правительством меры помогли избавиться от напасти. Без профилактики и нам не обойтись. Но обратите внимание родителей на такую мелочь: если ученик будет пить йодмарин, то он не обязательно станет отличником — нужно еще и потрудиться.

Отделение эндокринологии

Отделением заведует  лауреат Государственной премии  профессор Евгения Ивановна  Марова. С именем Евгении Ивановны  связано внедрение в нашей стране  протонотерпии – оригинального  метода лечения аденом гипофиза. 

 Больные с заболеваниями гипофизарно-гипоталамической системы не очень часто встречаются врачам общей практики. А это очень сложные больные, которым можно и нужно помогать. В беседе принимает участие Ирена Адольфовна Иловайская, ведущий  научный сотрудник.

— Отделение сформировалось в 1990 году и это единственное отделение на территории постсоветского пространства занимается проблемами нейроэндокринных заболеваний. Это патология  гипоталамо-гипофизарной системы и всего, что она регулирует — надпочечники, половые железы, деятельность щитовидной железы, кроме того, есть такие гормоны — пролактин и гормон роста, которые оказывают системное влияние на весь организм. Поэтому, безусловно, одно из распространенных заболеваний – это болезнь Иценко-Кушинга, когда  аденома гипофиза стимулирует надпочечники, надпочечники в свою очередь вырабатывают очень много кортизола и развивается картина гиперкортицизма.

Аденомы гипофиза  — достаточно редкие заболевание, а у нас эти больные концентрируются, за год по отделению проходит 600−700 человек. Есть пациенты, которые вылечиваются и уезжают, а есть те, кто возвращается для наблюдения.

— Насколько часто возникает необходимость операции?

— На сегодняшний день изменились подходы к лечению. Раньше считалось, что оперативное лечение зависит от размера опухоли – чем больше размер, тем больше показаний для оперативного лечения. Сейчас тактика в принципе поменялось, ибо стало ясно, что чем меньше аденома, тем больше вероятности, что поможет хирургическое лечение. Если это микро-аденома, то хирургическое лечение может помочь в 90% случаев. И после удаления опухоли, пациент уже не обращается ни к каким дополнительным методам лечения. Чем больше опухоль — тем больше вероятность того, что после операции придется лечить еще и дополнительными методами: либо медикаментозно, либо с использованием лучевой терапии. Поэтому, если опухоль большая, то в идеале нужно проводить медикаментозную подготовку. На сегодняшний день мы имеем очень хорошие препараты, способные трансформировать ткань опухоли и значительно уменьшить ее размер. Все зависит от гормональной активности опухоли. После их применения масса опухоли значительно уменьшается, и оперировать становится легче. Впрочем, пролактинсекретирующие опухоли неплохо лечатся и медикаментозно, эффективность терапевтического подхода составляет 90−95%. Хирургический метод здесь значительно уступает – 40% при больших опухолях и 80% при маленьких.

Если это акромегалия, то мы сегодня имеем пролонгированные аналоги соматостатина, которые тоже очень хорошо влияют на размер опухоли и  качественно изменяют ее ткань, поэтому после удаления  эффективность лечения увеличивается. Если без медикаментозной подготовки она не превышает 60%  при удалении большой опухоли этого вида, то  после  медикаментозной подготовки эффективность увеличивается до 80−88%.

Если больного не лечить до операции, то после операции мы все равно должны будем проводить ту же самую терапию. Есть, конечно, парамедицинские проблемы – месячный курс одного из необходимых препаратов  стоит 1000 -1200 долларов, а его надо применять три месяца до операции и 6−12 месяцев после нее. Где больному взять эти деньги? За рубежом они, кстати, даются больным за счет бюджетных средств.

— С чем все же связана низкая эффективность операций при больших опухолях?

— В особенности роста тех же пролактином. Они обладают инвазивным ростом, они расползаются, внедряются в близлежащие ткани, их бывает трудно или даже невозможно удалить целиком. Поэтому, если большая опухоль давит на зрительный нерв, то ее убирают, освобождая его, ибо это – абсолютное показание к операции, а остатки – лечат медикаментозно.

Есть еще и технические сложности, когда опухоль растет рядом с турецким седлом и ее технически удалить невозможно. Она идет в кавернозный синус, бывает что опухоль, та же пролактинома, охватывает сонную артерию. При проведении медикаментозной подготовки опухоль уменьшается, сживается и заходит в турецкое седло, откуда ее легко и убрать.

— Насколько сложна диагностика у этих больных?

— Очень сложна. Во-первых, пациенты эти встречаются редко. Если  врач-эндокринолог в неспециализированном центре  за всю его практику  встречает не более полусотни таких больных , что же говорить о враче – терапевте? Хотя, если заболевание все же заподозрили, система отлажена – его через Минздрав присылают к нам. Есть соответствующий приказ, список заболеваний и люди лечатся практически бесплатно.

Второе. Существует маскировка симптомов этих заболеваний. Вот акромегалия. Как она проявляется? Головные боли, боли в суставах, потливость, сахарный диабет, фибромиома матки, артериальная гипертония. Каждое из этих состояний является проявлением акромегалии и каждое может быть ее первым и наиболее выраженным проявлением. По большому счету надо проводить при каждом из этих симптомов скрининг на исключение акромегалии. Думаю, что на местах это не делается. Казалось бы, изменения внешности могут натолкнуть на мысль о заболевании, но ни сам больной, ни близкие ему люди их долго не замечают. Вот недавно у нас была больная, крановщица из Липецка, внешность у которой изменилась двадцать лет назад. А диагноз был поставлен здесь сегодня. Вот я подошла на улице к женщине на вид 55−60 лет, у которой диагноз акромегалии был, что называется, написан на лице – это часто бывает с нашими эндокринными больными. Представилась, начинаю спрашивать: «Суставы болят?» — «Да, но у кого они не болят?» «Отеки есть, руки немеют?» — «Да, но это же у всех так». И так далее, по всему списку.  Конечно, если это пролактинома и у женщины нет менструации, а она хочет ребенка, она к врачу пойдет. А если она не заинтересована в беременности? А если это опухоли, которые не сопровождаются гормональными нарушениями,  то больной обращается к нам только тогда, когда начинаются головные боли и опухоль доросла до таких размеров, что давит на перекрест зрительного нерва и нарушает зрение.

— Уважаемая Евгения Ивановна, несколько слов о протонотерапии.

— Лечение больных с аденомами гипофиза направленным пучком протонов – протонотерпия – было разработано в нашем институте еще в конце 60−х годов. Мы были одним из первых эндокринологических центров в мире, владевших подобной методикой.  Сегодня нами накоплен огромный опыт лечения подобных пациентов и нас особенно радуют результаты, полученные у детей, имевших аденому гипофиза и болезнь Иценко – Кушинга. Многие из наших пациентов, в прошлом тяжело больные дети, в настоящее время – здоровые взрослые люди, успешно создавшие семьи и имеющие своих детей.

— Кроме больных с аденомами гипофиза кого вы еще лечите?

— Это пациенты с так называемым гипоталамическим синдромом. Это нарушение деятельности гипофизарно-гипоталамической системы, но функциональные — не обусловленные опухолью. Они имеют клинические маски, похожи на наших пациентов, мы должны понять — что это? Просто ожирение с артериальной гипертензией или это более тяжелое эндокринное нарушение.

Уровень диагностической и лечебной помощи в нашем отделении вполне сопоставим с зарубежными образцами и эффективность – не ниже. Для того, чтобы пациенты не платили за дорогостоящие лекарства из своего кармана, нужны соответствующие социальные программы. Рано или поздно нам нужно будет к этому придти.

— Чем ваше отделение занято в научном плане?

— Проблем много, проекты больше клинического характера, не экспериментального. Это связано с отечественной спецификой – у нас прицельно занимаются либо клиникой, либо экспериментом. Идет работа по остеопатии — нас интересуют различные аспекты метаболизма костной ткани. Идет работа по различным видам аденом гипофиза – любой вид гормональной активности при аденомах имеет очень много разных аспектов – метаболических, кардиологических и т.д. Мы принимаем участие в большом многоцентровом  рандомизированном исследовании  препаратов по остеопорозу,

которое рассчитано на несколько лет.

Хирургическое отделение 

Хирургия эндокринных органов – дело непростое, требующее особой квалификации от хирургов и анестезиологов. Мы беседуем с  заведующим хирургическим отделением  Эндокринологического научного Центра РАМН профессором Николаем Сергеевичем Кузнецовым  и ведущим научным сотрудником отделения доктором медицинских наук Дмитрием Германовичем Бельцевичем.

— Отделение имеет сорок коек, на его базе располагается еще отделение оперативной гинекологии и отделение оперативной нейроэндокринологии  и нейрохирургии – это больные которые  должны быть оперированы по поводу  опухолей гипофиза, есть отделение нейроофтальмологии для больных с различными сочетаниями эндокринной патологии и офтальмологических проблем.

Основные «поставщики» наших больных – отделения терапевтической эндокринологии и нейроэндокринологии. То есть, это больные, которые обследуются и подготавливаются к операции в пределах этих отделений и переводятся затем к нам. Связь между нами настолько тесна, что все диспетчерские вопросы решаются совместно на догоспитальном этапе.  Мы решаем, например, стоит ли больного класть к нам или лучше сразу направить его в онкологию. Если при онкологических заболеваниях щитовидной железы или надпочечников можно помочь больному оперативным путем, мы таких больных госпитализируем и зачастую объемы проводимого у нас лечения в большей степени соответствуют именно онкологическим стандартам. Примеров достаточно. В онкологических учреждениях, где не совсем правильно понимают эндокринную природу заболевания, при раке щитовидной железы дифференцированной формы могут провести дистанционно-лучевую терапию, а она здесь противопоказана, а показано радио-йод терапия, которая принципиально отличается и является патогенетическим методом лечения. К сожалению, такое лечение могут получить у нас в стране всего лишь 5% нуждающихся в нем больных.

— Из кого состоит поток поступающих  к вам больных?

— Основная часть – это заболевания щитовидной железы, как узловые формы, так и диффузные увеличения, связанные с токсическим течением. К нам, конечно, поступают наиболее тяжелые из этих больных. Зачастую это случаи, от которых в других местах могли бы и отказаться.

Нейроэндокринные больные – это пациенты с заболеваниями надпочечников и гипофиза. Наша нейрохирургическая бригада оперирует этих больных трансназально. Существует постоянная консультативная и лечебная помощь со стороны специалистов Института нейрохирургии, имеющих беспрецедентный мировой опыт в лечение этих заболеваний. У нас  это направление развивается не так давно – раньше мы не имели возможности проведения нейрохирургических операций. Сейчас они есть. Институт нейрохирургии поддерживает тесный контакт с нашим отделением нейроэндокринологии, поскольку терапевтическое ведение этих больных имеет очень большое значение.

Больные с заболеваниями надпочечников составляют примерно треть наших пациентов. Это тоже, как правило, не самые простые формы, особенно, когда они связаны с гормональной активностью опухоли – это больные с феохромоцитомой. Заболевание это, в силу своей  редкости, обросло огромным количеством мифов. Его ужасно боятся на местах. Скажем, больной может поступить с яркой клиникой острого инфаркта миокарда, и не каждый хирург будет иметь смелость его в этом состоянии прооперировать. То есть, имеются определенные моменты, которые могут быть учтены только в высокоспециализированном учреждении. Дело в том, что правильная и своевременная помощь позволяет полностью восстановить не только трудоспособность, но и нормализовать качество жизни этих людей, которые без лечения обречены на гибель .

— Каков у вас уровень реанимационно-анестезиологической службы?

— У нас  работает один из самых опытных анестезиологов, человек, на плечи которого свалились не только практическая работа, но и научное осмысление этой категории больных – Леонид Владимирович Куратёв. Ему сейчас активно помогает молодое поколение, которое ведет и научные разработки. Сейчас у нас завершена работа на уровне кандидатской диссертации по предоперационной подготовке больных с феохромоцитомой. Это серьезное продвижение в данной области.

— Есть ли направления, которые вы планируете развивать более интенсивно?

— У нас каждое из существующих направлений – перспективное, ибо в той или иной степени, в силу технического обеспечения, мы во многом вынуждены адаптировать зарубежный опыт. Поэтому развиваться нам не только есть куда, но еще догонять и догонять. Это связано, как правило, с тем, что существуют методики, которые, в силу своей дороговизны, в России еще не лицензированы. Или, например, скрининговые наблюдения за больными с некоторыми видами эндокринной патологии — анализы, их нужно проводить ежемесячно, стоят 600−700 долларов. Для нас это пока дорого, но так живет весь цивилизованный мир. Рано или поздно и нам придется это принимать.

Материалы этого номера подготовил Михаил Кукулевич, фоторепортаж Владимира Бахарева