Патогенетическое лечение сахарного диабета типа 2

В основе развития клинических проявлений и осложнений СД лежат инсулинорезистентность, развивающаяся компенсаторная гиперинсулинемия и гипергликемия, в первую очередь,  возникающая после приема пищи. Развитие СД-2  претерпевает ряд последовательных этапов, финалом которых является стойкое снижение секреции инсулина. В этой связи одной из основных задач терапии СД 2 типа является поддержание не только нормогликемии, но и сохранение резервных возможностей клеток ПЖ. Поскольку нарушения углеводного обмена не являются единственными проявлениями СД, а гипергликемия и инсулинорезистентность приводят к нарушению всех видов обмена веществ, компенсация СД осуществляется в нескольких направлениях.

Первоочередной и важнейшей задачей лечения СД-2 является нормализация гликемии. Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация (снижение) гликемии предупреждает или задерживает развитие всех осложнений СД 2 типа. Снижение уровня HbA1c (интегративный показатель  гликемии за 2−3 месячный период времени) на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21%, сердечно-сосудистой заболеваемости на 14%, нарушений микроциркуляторного русла на 37%. Вместе с этим, риск смерти при СД 2 типа уменьшается на 42% и 63% при снижении HbA1c на 2% и 3% соответственно. Следует отметить, что в группе пациентов с избыточным весом и ожирением, получавших монотерапию Глюкофажем (метформином), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, инсульт) снизилась на 39% и 41% соответственно.

Одним из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД 2 типа является повышение продукции глюкозы печенью в ночное и ранее утреннее время, что приводит к повышению гликемии натощак. Основу этого процесса составляют инсулинорезистентность гепатоцитов, относительные портальные гипоинсулинемия и гиперглюкагонемия. Назначение метформина приводит к блокаде ключевых ферментов глюконеогенеза и гликогенолиза (пируват-карбоксилазы, глюкозо-6−фосфатазы и др.), увеличению синтеза гликогена. Все вышеперечисленное приводит к снижению гликемии натощак.

Другим важным эффектом является повышение чувствительности периферических тканей к инсулину. Глюкофаж (метформин) оказывает действие как на рецепторы инсулина, повышая их аффинность, так и усиливает киназную активность и фосфорилирование субъединиц рецептора. Усиливается, также, синтез ключевых ферментов, ответственных за транслокацию транспортеров глюкозы, что приводит к увеличению ее поглощения клетками печени, мышечной и жировой тканями. Снижение периферической инсулинорезистентности приводит к нормализации метаболизма и поглощения глюкозы мышцами, печенью и жировой ткань, предотвращает развитие гипергликемии и поздних осложнений СД 2 типа.

Антигипергликемический эффект Глюкофажа (метформина) проявляется, также, за счет его действия в ЖКТ. Препарат действует в слизистой тонкого кишечника, способствует активации анаэробного гликолиза.  Поступившая с пищей глюкоза активно превращается в лактат, который поступает в печень и включается в дальнейшие метаболические процессы. Очень важно, что такое превращение в лактат не имеет системного действия, риск развития лактатацидоза не увеличивается. Другим механизмом воздействия Глюкофажа (метформина) на прандиальную гликемию является его действие на глюкозные транспортеры и замедление скорости всасывания глюкозы.

Мы уже отмечали эффективность Глюкофажа (метформина) в отношении инсулинорезистентности. Он снижает уровень ТГ (до 30−45%), СЖК (на 10−17%), замедляет процессы липолиза. У Глюкофажа (метформина) есть еще один, многократно подтвержденный эффект – влияние на систему гомеостаза.

 Монотерапия Глюкофажем (метформином) у лиц с СД-2 или без него ускоряет тромболизис, повышает фибринолитическую активность, снижая концентрацию фибриногена и повышая тканевого активатора плазминогена.

Исходя из доказанных клинических эффектов, лечение метформином больных   СД-2 можно назвать патогенетическим, поскольку указанная лекарственная форма воздействует на большинство патогенетических механизмов развития СД-2 и его осложнений. Глюкофаж (метформин) является препаратом выбора при СД 2 типа, особенно  у лиц с избыточной массой тела или абдоминальным ожирением (ОТ/ОБ >1 у мужчин и > 0,85 у женщин). Лечение препаратом начинают с дозы 500 мг в ужин или на ночь, максимальная доза может составлять до 2,5−3 грамм в сутки за несколько приемов. В связи с накоплением лактата на фоне приема метформина, препарат не рекомендуют назначать при тяжелой сердечно-сосудистой патологии, у лиц с гипоксией любой этиологии и при нарушениях функции печени. Следует помнить, что у пожилых пациентов возможно снижение терапевтической дозы препарата на 30−50% в связи со снижением функции почек.

Итак, Глюкофаж (метформин) является препаратом выбора для нормализации гликемии натощак. При отсутствии его эффективности или при наличии противопоказаний (гипоксия любой этиологии, болезни печени, беременность) для поддержания гликемии натощак назначаются инсулины средней продолжительности действия на ночь в дозе 0,1−0,15 ЕД/кг с последующей коррекцией. Монотерапию метформином можно с хорошей эффективностью использовать и при незначительном (до 7,5−9,0 ммоль/л) превышении постпрандиальной (2−х часовой после еды) гликемии у пациентов на диетотерапии. При больших значениях гликемии целевые показатели, как правило, не достигаются и целесообразно использование препаратов, повышающих секрецию инсулина (секретогенов). Следует отметить, что комбинация Глюкофажа (метформина) с секретогенами  позволяет влиять на основные звенья развития гипергликемии (инсулинорезистентность, повышенная продукция глюкозы печенью и секреторный дефект клеток) и добиваться максимального клинического эффекта в достижении нормальных значений гликемии.