06 июня 2003 23:57 |
Показания и противопоказания к операциям прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце.
Цель сообщения:. Целью данного сообщения является попытка обобщить показания и противопоказания к проведению операций мало- и миниинвазивной реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы: С января 1998 года по май 2003 года на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ГКВГ ВВ МВД РФ проведено 475 операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце Средний возраст пациентов составил 54 лет, 95% (N=451) больных были мужчины 5% (N=24) женщины. У 80% пациентов в анамнезе имелся один или более инфарктов миокарда. Основным показанием к проведению хирургического лечения являлись общепринятые ангиографические критерии оценки атеросклеротического поражения коронарного русла. При КГ исследовании у 20% пациентов выявлено однососудистое поражение коронарного русла, у 10% двухсосудистое, у 30% трехсосудистое и у 40% четырехсосудистое поражение коронарного русла. Поражение ствола ЛКА отмечалось в 25% случаев. В 4% случаев операции выполнены в экстренном порядке на фоне острого коронарного синдрома (N=15) и острейшей фазы инфаркта миокарда (N=4). Повторные операции выполнены в 3% случаев. Средняя фракция выброса составила 40%. В 60% основной диагноз осложнялся наличием различных сопутствующих заболеваний (ГБ, атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и сосудов конечностей, ХПН, злокачественные новообразования, ХНЗЛ, неврологические расстройства и сахарного диабета). В 242 случаях была выполнена множественная малоинвазивная реваскуляризация миокарда и в 233 случаях проведена миниинвазивная реваскляризация миокарда, из них в 70 случаях с эндосокпической поддержкой. В группе малоинвазивной реваскуляризации миокарда операция выполнялась из стернотомического доступа, среднее количество шунтов составило 3.0 (2 — 4). В группе миниинвазивных операций использовались различные хирургические доступы. При однососудистом поражении ПМЖВ, а также в сочетании с поражением ДВ использовалась миниинвазивная артериальная реваскуляризация миокарда. Наиболее адекватная визуализация необходимых КА достигалась при передне-боковой миниторакотомии в 4−5 межреберье (N=). В 3 случаях была проведено мининвазивное аутовенозное аорто-коронарное шунтирование 3 коронарных артерий. В этом случае нами использовались верхняя срединная и нижняя срединная «Г — образная» министернотомии, которая обеспечивает необходимую визуализацию ПМЖВ, ПКА, а при нормальном положении сердца и ДВ. Стабилизация операционного поля обеспечивалась накладыванием держалок проксимальнее и дистальнее места предполагаемого анастомоза. При этом в последнее время, для дистальной фиксации коронарной артерии, нами стали применяться держалки типа «бульдожка», которые теоретически должны менее травматичными для артерии чем держалки. Гепаринизация достигалась путем в\в введения гепарина в дозе 10.000 ед, при этом в подавляющем большинстве случаев необходимости в его нейтрализации не было.
Результаты: Летальность в группе плановых пациентов составила 1.5%. В группе пациентов оперированных в экстренном порядке по поводу острого коронарного синдрома и острейшей фазы инфаркта миокарда летальность составила 3%. Необходимо отметить, что с отработкой хирургической техники и протокола анестезии, летальность за последние полтора года значительно уменьшилась, составив в группе плановых больных 0.7%. Ранние послеоперационные инфаркты миокарда развивались в 4% случаев. Дыхательная недостаточность, требующая продолжительной искусственной вентиляции легких наблюдалась в 0.7% случаев. ОПН развилась в 1 случае и была связана с массивной гемотрансфузией. Гнойные осложнения развились в 0.25% случаев. Ни в одном случае нами не отмечалось развитие очаговых неврологических осложнений.
Выводы: Таким образом, мы считаем, что метод операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения не только не ограничивают показания к хирургическому лечению ИБС и его возможности, но и значительно их расширяют. Показания к проведению операций мало- и миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце прежде всего основываются на результатах коронарографического исследоваония и не отличаются от таковых для операций с использованием искусственного кровообращения. и чем не отличается от таковых при определении показаний к проведению «стандартной» прямой реваскуляризации миокарда. При этом, в пользу выбора метода малоинвазивной реваскуляризации миокарда свидетельствует также наличие у пациента сопутствующей патологии, значительно увеличивающей риск осложнений операций с ИК. К такого рода состояниям можно отнести различные формы сердечной недостаточности, инсулинозависимый диабет, хроническую дыхательную недостаточность, почечно-печеночную недостаточность, неврологическую симптоматику, а также сочетанное атеросклеротическое поражение артерий других сосудистых бассейнов.
При этом одно или двухсосудистое поражение коронарного русла является практически абсолютным показанием к проведению операций без использования искусственного кровообращения. Доступом выбора в данном случае является левосторонняя передне-боковая миниторакотомия в 4−5 межреберье. Показанием к проведению множественной миниинвазивной аутовенозной реваскуляризации миокарда является поражение ПМЖВ, ПКА, а при и нормальном положении сердца, и ДВ. В этом случае доступ осуществляется верхне-срединной министернотомией для наложения проксимальных анастомозов и нижне-срединной «Г-обр» министернотомиуй для наложения дистальных анастомозов. Показанием к проведению малоинвазивной реваскуляризации миокарда является множественное поражение коронарного русла. В этом случае, доступ осуществляется путем срединной стернотомии.
Противопоказаниями к проведению операций на работающем сердце являются сопутствующая клапанная патология и наличие аневризмы ЛЖ, требующей хирургического лечения.
Смотри также
14 июня 2003 | 18:06
К 70-летию открытия синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
В 1928 г доктор R. White наблюдал молодого спортсмена по поводу необъяснимой пароксизмальной мерцательной аритмии. Отклонениями от нормы, обнаруженными при ЭКГ, явились только короткий интервал PR (всего 100 мс) и аномальная форма комплексов QRS, напоминающих картину гемиблокады сердца. Поскольку спортивные перегрузки временами провоцировали тахикардию, пациента попросили пробежать вверх и вниз 4 лестничных пролета. Вопреки ожиданиям, его ЭКГ - показатели нормализовались. Просмотр архивов позволил White найти еще 6 подобных случаев. Заинтригованный необычными ЭКГ, доктор взял их с собой в турне по зарубежным медицинским центрам.
26 мая 2003 | 23:05
Руководство по проблемам сердечно-сосудистой хирургии у пожилых пациентов.
Аорто-коронарное шунтирование в течение последних десяти лет стала часто и широко выполняемой операцией. Накопленный опыт и постоянно совершенствуемые технические возможности сделали эту операцию высокоэффективной и максимально безопасной. Однако многие вопросы в хирургическом лечении ишемической болезни сердца остаются не доконца решенными. Одной из таких проблем остается выбор тактики в отношении пожилых пациентов.
25 мая 2003 | 23:05
Клапанные пороки сердца, часть 1: Эпидемиология, смертность, отбор больных для операции, искусственные клапаны
Вопросы кардиоревматологии в России остаются актуальной проблемой. Это связано с распространенностью приобретенных пороков сердца и их неадекватным лечением. Цель исследования: с позиций интервенционной кардиологии и трансплантологии представить современные сведения о приобретенных пороках сердца.
04 февраля 2003 | 14:02
Первичные (генетически детерминированные) заболевания проводящей системы сердца
Патология проводящей системы сердца (ПСС) привлекает внимание исследователей уже на протяжении столетия. За столь длительный период сформировались определенные представления об поражения ПСС. В частности, известно, что его причиной может стать практически любое заболевание сердца. Однако за последние два десятилетия накопилось достаточное количество публикаций, в которых рассматриваются различные варианты изолированного поражения ПСС без связи с какими-либо сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такие случаи патологии ПСС рассматриваются как идиопатические, и в связи с этим представления об этиологической структуре данной патологии претерпели определенную эволюцию.
04 февраля 2003 | 14:02
Современные принципы диагностики и лечения наджелудочковых тахиаритмий
Электрофизиологические и мониторные методы исследования, появившиеся в последние 20 лет, позволили более детально изучить патогенез пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. В статье приводится современный взгляд на вопросы патогенеза, диагностики и лечения наджелудочковых нарушений ритма.
