06 сентября 2004 00:14 |
Применение Сулодексида при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Поражения магистральных сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД) встречаются в 3—5 раз чаще, чем в общей популяции, что ведет к значительно большему числу ампутации по поводу диабетической гангрены. Как известно, далеко не всем пациентам с диабетической ангиопатией нижних конечностей показано ангиохирургическое лечение. Многие больные могут лечиться консервативно, при этом применяются различные схемы терапии, воздействующие на патогенетические звенья атеросклеротического процесса, гемореологические и микроциркуляторные расстройства (Рис.1). Гиперфибриногенемия, повышение вязкости крови, гиперлипидемия, отмечающиеся при некомпенсированном СД, обуславливают состояние гиперкоагуляции, которое играет значительную роль в развитии диабетической ангиопатии (2). В связи с этим, по-прежнему велик интерес эндокринологов к консервативному лечению диабетической ангиопатии.
В последние годы появились сообщения, посвященные применению гликозаминогликанов в терапии диабетических микро- и макроанпиопатий (9,10). Задачей нашей работы была оценка эффективности препарата сулодексида (Vessel Due F (Alfa Wassermann, Италия) при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей у больных СД. Сулодексид является комбинацией быстродвижущейся гепариноподобной фракции (80%) и дерматана сульфата. Быстродвижущаяся гепариноподобная фракция ингибирует антитромбин III-зависимые протеазы, т. е. тромбин и фактор Ха. Дерматан сульфат инактивирует тромбин, не влияя на фактор Ха. Его эффект проявляется при наличии кофактора гепарина II, а не антитромбина III. Дерматан тормозит образование тромбина, а не только инактивирует его, как это делает гепарин (1). Поскольку гепариноподобная фракция активирует липопротеинлипазу, то препарат снижает содержание триглицеридов и холестерина. Также были получены данные о том, что сулодексид, влияя на метаболизм эндотелия, снижает образование ингибиторов тканевых активаторов плазминогена (1,11).
Материалы и методы
Для терапии сулодексидом отбирали больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей II—III стадии по Фонтейну. В исследование не включали больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: острыми заболеваниями печени, почечной недостаточностью, инфарктом миокарда в течение 3 мес до начала лечения, аортокоронарным шунтированием, триглицеридермией более 10 ммоль/л, а также пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты.
Терапия проводилась 20 больным (6 мужчинам и 14 женщинам), средний возраст которых составил 58,5+1,9 лет, стаж диабета —18,9+,6 года. В исследуемой группе 18 пациентов страдали инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), и только 2 — инсулинзависимым (ИЗСД). 70% больных инсулинзависимым СД получали инсулинотерапию вследствие резистентности к таблетированным препаратам, у 30% использовали комбинированную терапию (препараты сульфонилмочевины и инсулин). Средний уровень гликозилированного гемоглобина (НЬ А1) составил 9,9+0,2%, что соответствует состоянию субкомпенсации (нормальные показатели: 4—8%). Осложнения СД в виде ретинопатии, нейропатии и нефропатии наблюдались у большинства больных (19,18 и 8 соответственно). Из сопутствующих заболеваний у 18 больных диагностированы различные клинические формы ишемической болезни сердца, у 15 — артериальная гипертензия (АГ). 6 пациентов страдали желчнокаменной болезнью вне обострения. Из вредных привычек у 4 больных отметили курение.
Лечение проводили в виде монотерапии. После 2−недельного подготовительного периода, в течение которого были отменены препараты, назначенные по поводу диабетической ангиопатии, была начата парентеральная терапия сулодексидом. Ежедневно внутримышечно вводили 2 мл препарата (1 ампулу, содержащую 600 LRU). Каждому пациенту в течение 2 недель проводили 10 инъекций с перерывом на 2 дня (суббота, воскресенье). Затем, в течение 3 мес. пациенты принимали внутрь по 1 капсуле (250 LRU) 2 раза в сутки. Большинство больных лечились амбулаторно, наблюдаясь в Диабетологическом центре. 3 пациента начинали курс лечения в эндокринологическом отделении стационара, а продолжили его амбулаторно.
Эффективность и переносимость лечения Vessel Due F оценивали по динамике клинических проявлений заболевания, гемодинамическим параметрам (артериальное давление, частота сердечных сокращений). Состояние кровотока по магистральным сосудам оценивали методом ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей (УЗДГ) на аппарате «Smart-clop 30» (Япония) с определением плечелодыжечного индекса (ПЛИ). Оценку дистанции безболевой и максимально переносимой ходьбы исходно и по окончании курса терапии проводили при помощи тредмил-теста (Trackmascer, «Heilige», Германия). Проводили мониторирование общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, содержания фибриногена крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) на 2, 6, 10, 14−й неделе лечения. Определяли, также, уровень НЬА1. В связи с необходимостью оценки эффекта препарата per se, во время курса лечения Vessel Due F наращивания сахароснижающей терапии не проводили.
Все изучаемые параметры фиксировали в инивидуальной регистрационной карте больного.
Результаты и их обсуждение
Полный курс терапии закончили 17 больных. 3 пациента прекратили лечение по причинам, не связанным с действием препарата: (1 больной отказался от лечения в связи с плановой госпитализацией в ангиологический стационар, 1 — в связи с острой нижнедолевой пневмонией, 1 — в связи с обострением инфекции мочевыводящих путей).
На фоне проводимой терапии, отчетливое клиническое улучшение отмечено у 88% пациентов. У 2 больных не наблюдалось субъективного улучшения самочувствия. По данным тредмил-теста установлено достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы в исследуемой группе со 152,7+22,2 м до 283,6+52,4 м (на 86%), (p<0,001). Максимальная продолжительность ходьбы возросла с 221,2+29,5 м до 376,6+56,9 м (на 70%), (p < 0,001),. При исследовании коагулологических показателей в динамике выявлено увеличение АЧТВ с 30,7+2,7 сек. до 38,4+1,5 сек (р < 0,02), уменьшение уровня фибриногена сыворотки с 4,0+0,1г/л до 3,2+0,1 г/л, (р < 0,003), увеличение ТВ с 21,7+4,7 сек до 26,7+3,4 сек ( p < 0,006).
По данным биохимического анализа крови значимых изменений белкового состава, уровня креатинина, мочевины, трансаминаз не выявлено. Отмечалось снижение уровня холестерина с 6,7±1,0 ммоль/л до 6,27+0,3 ммоль/л (p < 0,05), (Рис.7) и тенденция к снижению содержания триглицеридов: с 1,9+0,23 ммоль/л до 1,7+0,2 ммоль/л.
За весь период наблюдения уровень гликозилированного гемоглобина (НЬ А1) существенно не менялся и составил 9,9+0,2% перед началом терапии и 10,2+0,34% по окончании курса. Не отмечено достоверных изменений результатов УЗДГ сосудов нижних конечностей. К концу 8—10−й недели терапии ряд пациентов со стенокардией напряжения отметили снижение потребности в нитратах и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. При оценке переносимости препарата по данным опроса больных и результатов объективного осмотра не отмечено побочных эффектов. Аллергических реакций на прием препарата также не наблюдалось.
Обсуждение.
Применение сулодексида у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей изучено во многих клинических исследованиях, где показана его высокая эффективность в плане уменьшения клинических проявлений ишемии (3−8). Большой практический интерес представляет изучение эффективности препарата у больных СД. В нашем исследовании длительная терапия сулодексидом приводила к существенному клиническому улучшению состояния больных, что сопровождалось положительной динамикой лабораторных показателей и результатов тредмил-теста. Так, было достигнуто увеличение дистанции безболевой ходьбы на 86%. По данным ряда авторов, применение сулодексида сопровождалось увеличением дистанции безболевой ходьбы от 56 до 185% (3). Однако, в эти исследования не включены больные с СД, а парентеральная терапия была длительной — 20 дней. По данным Ultratova J., и соавт., после курса сулодексида (20 дней по 600 LRU внутримышечно, 110 дней по 500 LRU per os), у больных СД дистанция ходьбы увеличилась на 525%. В это исследование было включено только 9 больных СД с облитерирующим атеросклерозом Па стадии (т. е., с легкой ишемией). При проведении оценки эффективности препарата у большого числа больных с разными степенями ишемии, в среднем, получены меньшие цифры прироста величины безболевой дистанции: 87% (9), 60% (8) и 63% (11), что сравнимо с полученными нами результатами.
В работе С. Corsi и соавт. (6), было отмечено повышение ПЛИ на фоне терапии сулодексидом. В нашем исследовании мы не получили достоверного изменения ПЛИ, так же как и в работе Velussi и соавт. (13). Отсутствие увеличения ПЛИ на фоне значительного уменьшения клиники ишемии и увеличения дистанции безболевой ходьбы может свидетельствовать о влиянии препарата на кровоток в мелких сосудах, в частности в сосудах скелетных мышц (6).
Динамика коагулологических показателей на фоне применения сулодексида изучена достаточно хорошо (4,10,11,13). В нашем исследовании достигнуто уменьшение уровня фибриногена на 20% и достоверное увеличение ТВ (на 24%), что соответствует данным литературы. Мы также отметили гиполипидемический эффект препарата, однако более слабый, чем в исследованиях, проведенных другими авторами (2). Вероятно, ослабление гиполипидемического действия, связано с отсутствием компенсации СД у наших пациентов в течение курса терапии.
Выводы
- Длительная (в течение 3−5 мес) терапия сулодексидом сопровождается уменьшением клинических симптомов ишемии у больных с СД с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, увеличением дистанции безболевой ходьбы.
- Сулодексид оказывает антитромботическое действие, что имеет значение в улучшении расстройств микроциркуляции и коррекции гиперкоагуляции у больных СД.
- Применение сулодексида у больных СД не вызывает развития побочных эффектов, улучшает показатели липидного обмена.
Литература
- Сидоренко Б. А., Преображенский Д.В. Антитромботические препараты, применяемые при лечении
сердечно-сосудистых заболеваний (часть II) // Кардиология -1996.-2.-с.76−87. - Bonatumi P., Sarcina A., Bonadeo P., Maddinelli L. A randomised protocol for the treatment of chronic peripheral arterial diseases by means of sulodexide. Eur. Rev. Med. PharmacoLSci.
VI-II: 123 — 129, 1986. - Borreani B., Brizio L., Cianfanelli G. // Arch. Sci. Med.- 1993 — Vol.152.- P.21−24.
- Castelluccio A., Bologna E. // Curr.Med/Res. Opin.- 1991 Vol.12- P. 325−330.
- Ceriello A., Quatraro A., Marclii E., Barbanti M., Guigliano D., Impaired fibrinolytic response to increased thrombin activation in Type I diabetes metlitus: effects of glycosaminoglycan sulodexide. Diabete & Meeabohsme, Vol.19−P.225
- Corsi С., Bocci L., Cipriani С. et al. // The effectiveness of glycosaminoglycans in peripheral vascular disease therapy: a clinical and experimental trial.
J Int Med Res-1985- Vol.13- P. 40−47. - Palmieri G., Ambrosi G., Cantoni S. et al // Curr. Ther. Res.- 1987- Vol. 41- N6- P.998−1009.
- Parodi F.A.” Cataldi L. Sulodexide activity in peripheral vascular diseases of diabetic patients. Giorn, GerontoL XXXIII; 237 — 242, 1985.
- Petruzzellis V., Quaranta D., Florio T. // Biol. Med.- 1989- Vol.11- P. 61−73.
- Piva I., Lora L., Basso A., Erie G. Controlled trial of Sulodexid efficacy in peripheral
macro-angiopathy of diabetics. Giorn. Clin, Med., 66:37 — 45, 1985. - Utratova J., Mayer J., Elbi L. et al Experience with the preparation Sulodexide (Vessel Due F) in diabetics with ischaemic affection of the tower extremities. Vnitrini lekarstvi, Vol. 39(6): 575 — 580; 1993.
- Van Wersch J.W.J., Westerhuis L.WJ.J.M., Wenekamp W.J.R.R.: Coagulation activation in diabetes mellitus.
Haemostasis-20:263−268, 1990. - Velussi M.. Gernigoi A.M., Dapas F., De Monte A. Glycosaminoglycans oral therapy reduces microalbuminuria, blood fibrinogen levels and limb artheriopathy clinical signs in patients
with non-insulin dependent diabetes mellitus. Diab.Nutr.Metab.9: 53 — 58, 1996.
По материалам: cscrussia.ru
Смотри также
06 сентября 2004 | 00:09
Сулодексид в лечении васкулярных заболевений с риском тромбообразования
Лечение и профилактика тромбообразования при ряде нозологических форм проводится комплексно. На протяжении последнего десятилетия с успехом применяются низкомолекулярные гепарины. Среди данной группы выгодно отличается сулодексид. К основным видам действия сулодексида относится тромболитическое, ангиопротекторное, антигипертензивное действие. Приводится обзор литературы.
18 августа 2004 | 14:08
Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Изложена динамика нарушений сердечного ритма и проводимости - частых осложнений ИБС, отягчающих течение заболевания и прогноз, после хирургического лечения по данным суточного мониторирования.
26 июля 2004 | 12:07
Клиницистам надо иметь огромное мужество. Памяти Владимира Петровича Демихова посвящается...
Владимир Петрович Демихов, доктор биологических наук, почетный доктор Лейпцигского университета (Германия), доктор медицинской клиники имени братьев Мейо (США), член Научного королевского общества в Упсалу (Швеция) - один из основоположников отечественной трансплантологии. Хотя он был не медиком, а биологом, многие отечественные и зарубежные хирурги-трансплантологи считают его своим учителем.
03 июня 2004 | 22:06
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца
Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) используется в клинической практике с конца 60-х годов, когда впервые была описана методика регистрации потенциала пучка Гиса. С тех пор свое применение в клинической практике нашли различные методы и способы проведения ЭФИ, разнообразные виды стимуляции и большое количество видов многополюсных электродов.
07 марта 2004 | 15:03
Острая ревматическая лихорадка
В современной ревматологии вопросы своевременного и точного распознавания острой ревматической лихорадки по-прежнему сохраняют свою значимость. Разнообразие форм и вариантов течения служит источником как гипо-, так и гипердиагностики заболевания в педиатрической и терапевтической практике.
