Аннотация

В работе представлен первый опыт 33 случаев хирургической коррекции фибрилляции предсердий (ФП) одномоментно с протезированием митрального клапана. Особенностью данных вмешательств было то, что все они были выполнены при помощи радиочастотной деструкции миокарда предсердий. В 28 случаях применена методика изоляции левого предсердия (ЛП), в пяти случаях — схема «лабиринт». При радиочастотной изоляции ЛП эффект достигнут у 19 пациентов. Однако ранние пароксизмы ФП зафиксированы в 16 случаях. У 16 из 19 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечена дисфункция синусового узла. Выписаны из клиники 17 пациентов с изолированным левым предсердием. У 6 из них на момент выписки был синусовый ритм (СР). Через 6 месяцев после операции 11 пациентам выполнена кардиоверсия с последующим назначением кордарона. 5 пациентам была выполнена радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «лабиринт». Все пациенты были выписаны с СР. У одной пациентки в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено преходящее нарушение функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости. После выписки все эти пациенты имеют СР и свободны от приема антиаритмических препаратов. Таким образом, при радиочастотном воздействии на стенку пред-сердий удается осуществить трансмуральное повреждение функциональных элементов при сохранении ее целостности. Данный метод предпочтительно использовать при сочетанных операциях на открытом сердце для хирургической коррекции ФП. Предпочтение следует отдавать комбинированной (эпи- и эндокардиальной) радиочастотной процедуре типа «лабиринт». Однако, для того, чтобы сделать более опре-деленные выводы, необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных результатов.

Ключевые слова

Фибрилляция предсердий, хирургическая коррекция, РЧ воздействие.


Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — часто встречающееся и нередко фатальное нарушение ритма сердца у пациентов, страдающих пороками митрального клапана [1]. Оно обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями: нарастание сердечной недостаточности, наступающей вследствие неконтролируемости частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) сердца и утраты контрактильной функции предсердий; и высокой частотой тромбозов левого предсердия (ЛП), значительно повышающих риск системных тромбоэмболий (ТЭ) [2]. При лечении пациентов с ФП широко используются антикоагулянты, антиаритмические препараты (ААП) и препараты, направленные на борьбу с недостаточностью кровообращения. Однако, при регулярном применении все эти средства, дают большое количество побочных эффектов, в связи с чем, с 1980 года разрабатываются немедикаментозные методы коррекции данного вида нарушений ритма сердца (НРС). Основными из которых являются предложенные: изоляция ЛП [3]; катетерная фулгурация пучка Гиса [4]; процедура изоляции ЛП и правого предсердий (ПП) («корридор') [5]. Тем не менее, ни одна из этих операций не устраняла все вредные последствия ФП. Поэтому большие надежды кардиологов и кардиохирургов были связаны с операцией типа „лабиринт-1“, разработанной группой J. Сох после многочисленных электрофизиологических исследований на животных и впервые примененной в клинике в 1987 году [б]. Затем процедура была модифицирована в 1995 году и получила название „лабиринт — III“ [7]. Цель данной операции — прервать все возможные круги макро re-entry путем нанесения множественных разрезов на ЛП и ПП, сохранив контрактильную функцию предсердий и функцию синусного узла (СУ). При этом до сих пор многие хирурги с неохотой делают эту операцию ввиду ее сложности и длительности по времени, особенно в период освоения. Поэтому в последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства от выполнения ее в так называемом „мини“-варианте до эндокардиальной катетерной радиочастотной (РЧ) абляции миокарда предсердий по линиям, аналогичным предложенным J. Сох [8−13]. Учитывая то обстоятельство, что необходимым и достаточным условием воздействия на миокард предсердий для прерывания фронта волны возбуждения является трансмуральность повреждения, нами с 1998 года при операциях на открытом сердце используется интраоперационная РЧ деструкция стенки предсердий без нарушения ее целостности.

Целью исследования была отработка методик и сравнительная оценка клинического эффекта радиочастотной изоляции левого предсердия на „сухом сердце“ у пациентов с хронической формой ФП и радиочастотной процедуры „лабиринт“ при протезировании митрального клапана (МК).

Материал и методы

С сентября 1998 года эти вмешательства нами выполнены у 33 пациентов (13 мужчин, 20 женщин, средний возраст — 46.5 +- 11.5 лет, средняя давность хронической ФП — 4.3 +- 2.2 года). Все пациенты до операции были отнесены к IV функциональному классу (ФК) NYHA, с недостаточностью кровообращения II-III стадии (по классификации Стражеско-Василенко), получали до операции минимум два ААП (как правило, сердечный гликозид в сочетании с в-адреноблокатором), купирующая терапия была опробована у 25 (75.8 %) пациентов и ни в одном случае ритм восстановлен не был. Среднее давление в легочной артерии на момент операции составляло 42.4 +- 6.9 ммНg. Инсульт в анамнезе имели 5 (15 %) человек, из которых на момент операции выраженный неврологический дефицит сохранялся у одного пациента. Средний диаметр ЛП составил 49.2 +- 5.8 мм (от 4.2 до 6.7 см). Тромбоз ЛП у одного пациента. Недостаточность трикуспидального клапана (ТК) различной степени (от I до IV) диагностирована у всех оперированных пациентов, из них более II степени — у 18. Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий — у одного пациента.

РЧ изоляция ЛП выполнена у 28 пациентов (9 мужчин, 19 женщин), РЧ фрагментация предсердий по типу „лабиринт“ у 5 пациентов (трое мужчин, две женщины). Все эти вмешательства были выполнены как дополнения к коррекции порока МК, которая у части пациентов сочеталась со следующими процедурами: аннулопластика ТК — у 18 пациентов, протезирование аортального клапана — у двух пациентов, аортокоронарное шунтирование — у одного пациента, тромбэктомия из ЛП также у одного пациента. Для доступа к МК у всех пациентов использовали стандартную левую атриотомию вдоль задней межпредсердной борозды. Всем пациентам по окончании основного этапа была выполнена резекция ушка ЛП, а после окончания искусственного кровообращения — резекция ушка ПП.

Методика радиочастотной изоляции левого предсердия

Данный вид вмешательства выполнялся в один этап сразу после иссечения МК. При проведении процедуры пользовались РЧ-генератором „Электропульс RF — 100TZ“ и электродами конструкции фирмы „Электропульс“. Использовались биполярная (п = 7) и монополярная (n = 21) методики.

При монополярном воздействии применяли два электрода — активный, которым непосредственно выполнялось воздействие, и пассивный, расположенный под спиной пациента (n = 8) либо непосредственно под ЛП между правыми и левыми легочными венами (n = 13). После накопления определенного экспериментального и клинического опыта, мы остановились на сферической форме рабочей поверхности активного электрода диаметром 6 мм. При такой форме и размерах его рабочей поверхности снижена вероятность искрообразования между поверхностью и стенкой предсердия.

При биполярной схеме воздействие производилось одновременно со стороны эндокарда и со стороны эпикарда ЛП биполярными электродами
в виде набора пинцетов оригинальной конструкции. Недостатком данной схемы явилась необходимость в 100 % случаев дополнять биполярное воздействие монополярным со стороны эндокарда в тех точках, где стенка ЛП лежит экстраперикардиально и в точках, непосредственно прилегающих к фиброзному кольцу (ФК), что, таким образом, сводило „на нет“ преимущества этого способа и удлиняло саму процедуру.

РЧ воздействие начинали непосредственно от верхнего и нижнего углов разреза ЛП и проводили его вдоль межпредсердной перегородки (МПП) до ФК МК в области комиссур.

Критерием полноты изоляции ЛП считали тест с электрокардиостимуляцией (ЭКС) ЛП и интраоперационное ультразвуковое исследование кровотока через МК и ТК. При отсутствии проведения возбуждения на другие отделы сердца во время электростимуляции (ЭС) ЛП (рис. 1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1. Стимуляция левого (А) и правого (Б) предсердий после радиочастотной изоляции левого предсердия.

и при невозможности регистрации А-волны по данным допплерографии на фоне синусового ритма (СР) или навязанной ЭС ПП (рис. 2), изоляцию считали полной.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Трансэзофагеальная эхокардиограмма пациентки после радиочастотной изоляции левого предсердия (определяется монопиковый характер граномитрального кровотока — отсутствует предсердный пик А).

Методика радиочастотной фрагментации предсердий по схеме „лабиринт“

РЧ процедура „лабиринт“ выполнена у пяти пациентов. Использовалась только монополярная методика с расположением пассивного электрода интраперикардиально во всех случаях. Вмешательство выполнялось в два этапа. Предсердный эпикардиальный этап проводился в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК) до вскрытия полостей сердца. РЧ деструкцию начинали от основания верхней полой вены по боковой стенке ПП вдоль межпредсердного валика до правой предсердно-желудочковой борозды в районе устья нижней полой вены (НПВ) с круговой изоляцией последней. От границы нижней и средней трети этой линии проводили полосу деструкции до правой АВ борозды с таким расчетом, чтобы изолировать место стояния канюли НПВ от остальной поверхности предсердий. Затем от ушка ПП кнаружи и книзу не доходя 1 см до предыдущей линии. А с противоположной стороны — РЧ деструкцию вели от ушка до верхнего края МПП, с переходом на „крышу“ ЛП, далее от „крыши“ ЛП к основанию его ушка и к устью левой верхней легочной вены (ЛВ), вокруг нее к устью левой нижней ЛВ, затем, также огибая ее до устья правой нижней ЛВ, обогнув ее воздействие проводили вдоль задней межпредсердной борозды до устья правой верхней ЛВ, обогнув которое выводили линию деструкции вновь на „крышу“ ЛП, до соединения с уже выполненной линией деструкции, проводя также изоляцию устья верхней полой вены.

Второй этап — внутрисердечный, выполнялся после окончания основного этапа операции, но до ушивания предсердий и он заключался в дополнительной обработке устьев ЛВ со стороны эндокарда, а также РЧ воздействии на МПП вдоль заднего межпредсердного валика книзу — к основанию овальной ямки до уровня сухожилия Тодаро и устья КС и далее от нижнего края устья КС до ФК ТК и от него к устью нижней полой вены (рис. 3 А,Б,В,Г).









Рисунок 3. Этапы выполнения радиочастотной фрагментации предсердий. А, Б- эпикардиальный этап; В — эндокардиальный правопредсердный этап; Г — левопредсердный эндокардиальный этап.

В послеоперационном периоде всем пациентам для профилактики ТЭ осложнений со стороны клапанного имплантанта первые двое суток назначался фраксипарин (Sanofi-Synthelabo, Франция) 0.3 мл дважды в сутки без лабораторного контроля, затем пациенты переводились на пероральный прием непрямого антикоагулянта фенилина (Phenindionum) (Таллиннский фармзавод) в дозе, необходимой для поддержания протромбинового индекса на уровне 40 — 50 %. При наличии тромбоза ЛП терапия фраксипарином продолжалась весь госпитальный период.

Глубина повреждения оценивалась морфологически при исследовании биопсии стенки предсердия. Гистологические образцы стенки предсердий в области радиочастотного воздействия были исследованы у двух пациентов, которые умерли на 2−е и 7−е сутки после операции. После фиксации образцов сердца в 10 % растворе нейтрального формалина и стандартной парафиновой проводки, изготовляли гистологические срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином. Гистологические срезы исследовали и фотографировали на микроскопе МБИ-15.

Исследование гемодинамики в интра- и раннем послеоперационном периоде осуществлялось методом термоделюции и эхокардиографически.

Результаты

Радиочастотная изоляция левого предсердия Среднее время для проведения РЧ-изоляции левого предсердия 13.6 +- 3.2 мин, с уровнем энергии от 5 до 15 Вт (в среднем, 10 +- 2.5 Вт). Полная изоляция ЛП достигнута у 19 пациентов, эффект не достигнут у 9 (семи пациентам выполнялась монополярная методика с пассивным электродом под спиной; двум — биполярная). Госпитальная летальность ~ два пациента (синдром полиорганной недостаточности — у одного, и сепсис — у второго). У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась дисфункция СУ с ритмом из АВ-соединения, что потребовало проведения учащающей предсердной ЭС. У 23 пациентов проводилась стимуляция ПП, у 5 — биатриальная. Средний срок ЭКС — 4.5 +- 2.6 суток. У одного пациента отмечалось преходящее нарушение АВ проведения, у него в течение первых 5 суток после операции осуществлялась трехкамерная ЭКС (ПП® ЛП® правый желудочек). Несмотря на это, пароксизмы ФП в раннем послеоперационном периоде зафиксированы у 25 пациентов в среднем через 6.2 +- 3.1 дня после операции (все пациенты — с неполной, и 16 — с полной изоляцией ЛП). При выраженном отрицательном гемодинамическом эффекте (тахисистолия с дефицитом пульса более 20 в минуту, снижение минутного объема кровообращения более чем на 30 % от исходного, необходимость подключения симпатомиметиков) выполнялась электроимпульсная кардиоверсия, при умеренных негативных сдвигах в гемодинамике, проводилась дигитализация, при тенденции к учащению ЧЖС назначались ?-адреноблокаторы. Из 19 пациентов с эффективной изоляцией ЛП на момент выписки СР сохранялся у 6. Никто из них не потребовал постоянной ЭКС. У 11 из них выполнена успешная кардиоверсия через 5−8 месяцев после выписки. У двух больных СР восстановился спонтанно. Этим пациентам после кардиоверсии был назначен кордарон (Sanofi-Synthelabo, Франция) с хорошим эффектом, — рецидивов ФП у них не зафиксировано. В настоящее время наблюдаются 18 пациентов, у которых достигнута изоляция ЛП. Средний срок после операции составил 13.1 ± 4.2 месяца. Все они имеют СР и I — II ФК NYHA. ТЭ осложнений в указанной группе не отмечено. Эхокардиографически у всех пациентов с СР отсутствовала активная систола ЛП при сохраненной активной систоле ПП.

Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме „лабиринт“

РЧ-процедура „лабиринт“ оказалась эффективной у всех пациентов, и они выписаны из клиники с СР без приема ААП. Среднее время, затраченное на эту манипуляцию, составило 20.4 +- 1.5 мин, при этом время ишемии миокарда не превышало таковое у пациентов с изоляцией ЛП, так как основной объем вмешательства выполнялся без пережатия аорты при параллельном ИК. Интересен тот факт, что ритм из АВ-соединения отмечен лишь у одной пациентки, у нее же были зафиксированы и преходящие нарушения АВ проведения и документирован пароксизм ФП с выраженным отрицательным гемодинамическим эффектом на фоне ЧЖС до 160 в мин, что потребовало кардиоверсии. Развитие данного пароксизма мы связываем с явлениями тяжелой почечно-печеночной недостаточности у декомпенсированной больной, окончательно разрешившимися лишь к третьей неделе после операции. При выписке индуцировать пароксизм ФП у данной пациентки не удалось. У всех остальных пациентов отмечался СР, однако у двух пациентов в течение недели после операции проводилась ЭС ПП, для учащения ритма, СР у них составлял 56 -68 в минуту. Эхокардиографически у всех пациентов подтверждена активная систола обоих предсердий. Амплитуда А-волны трансмитрального кровотока у всех пациентов оказалась больше 1.2 м/с, в среднем, 1.32 +- 0.08 м/с. На момент выписки СР регистрировался у всех этих пациентов, при этом ААП не назначались.

Морфологические исследования образцов стенки предсердий проводились на материале двух умерших больных и показали, что уже на вторые сутки после РЧ воздействия происходит лизис ядер и гомогенизация цитоплазмы кардиомиоцитов в субэпикардиальных (рис. 4), интрамурапьных (рис. 5) и субэпикардиальных (рис. 6) слоях стенки предсердий на фоне многочисленных межмышечных кровоизлияний.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 4. Субэпикардиальный слой левого предсердия. Лизис ядер кардиомиоцитов на фоне многочисленных межмышечных кровоизлияний. Окраска гематоксилин-эозин. Об. х40. Ув. х672 р.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 5. Интрамуральный слой левого предсердия. Лизис ядер и гомогенизация цитоплазмы кардиомиоцитов. Окраска: гематоксилин-эозин. Об. х10. Ув. х168 р.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 6. Субэндокардиальный слой левого предсердия. Усиление эозинофиллии, исчезновение поперечной исчерченности цитоплазмы кардиомиоцитов. Окраска:
гематоксилин-эозин. Об. х10. Ув. х168 р.
Исчезала поперечная исчерченность миокардиоцитов, появлялась фрагментация клеток, нарушалась целостность клеточных мембран, на что указывала усиленная эозинофилия отдельных сегментов и групп кардиомиоцитов. Морфологическое исследование на седьмые сутки после РЧ воздействия подтвердило картину трансмурального необратимого повреждения кардиомиоцитов.

Обсуждение результатов

Хроническая форма ФП — частая разновидность НРС, сопровождающая до 79 % пациентов с поражением МК [6]. ФП ревматической этиологии часто сопровождается системными ТЭ и представляет собой повышенный фактор риска инсульта. При этом, частота ТЭ у пациентов с ФП на фоне ревматического поражения сердца варьирует от 30 до 75 %, тогда как у лиц с неревматической этиологией процесса она достоверно ниже и составляет 15 — 29 % [14]. У 40 — 50 % пациентов с митральным стенозом ФП развивается вследствие гемодинамической перегрузки предсердий и ревматических изменений в стенке предсердий [15]. При этом ряд исследователей считает, что главная опасность этого вида НРС — именно высокий риск ТЭ, тогда как к гемодинамическим нарушениям адаптируются большинство больных [б]. Другие справедливо замечают, что сам факт развития ФП сразу ухудшает функциональный статус этих больных как минимум на один ФК, — вследствие неконтролируемости ЧСЖ и потери предсердной составляющей сердечного выброса [16,17].

Развитие технологий лечения ФП привело к появлению в 1987 году процедуры „лабиринт“ (maze I), предложенной J. Сох и различных ее модификаций (maze-Ill, mini-maze, катетерные процедуры типа maze и др.). Автор этой операции полагал, что лабиринтообразные разрезы прерывают круги макро re-entry, которые являются, по его мнению, эссенциальной составляющей ФП [18]. Автор, объясняя эффективность процедуры „лабиринт“, демонстрировал графическое изображение распространения фронта волны возбуждения по предсердиям, основанное на электрофизиологическом картировании. В соответствии с этим, при правильном и точном выполнении разрезов на предсердии, возникновение макро-ри-ентри в любой зоне предсердий становится невозможным [19]. Но эта теория не может считаться единственно верной, так как патогенез ФП сложен и не все имеющиеся факты находят свое объяснение [20,21]. Некоторые исследователи [10,22] связывают эффект процедуры лабиринт с уменьшением диаметра ЛП, неизбежно возникающим после ушивания выполненных разрезов и показали, что независимыми предикторами успешного сохранения СР являются амплитуда волн фибрилляции и диаметр ЛП. При нашей технике выполнения РЧ фрагментации предсердий, фактор швов, уменьшающих их размеры, практически отсутствует, поэтому в динамике диаметр ЛП не изменяется достоверно, несмотря на эффективность данной процедуры в ранние и средние сроки наблюдений за больными.

Оригинальная методика восстанавливает СР у большинства больных, однако, она сложна и сопровождается длительной ишемией миокарда. В первой серии из 49 пациентов, оперированных J. Сох, которым выполнялась изолированная процедура „лабиринт“, среднее время ИК составило 184 минуты (от 130 до 256 мин). В связи с этим, большинство специалистов избегает выполнять эти операции у пациентов с сочетанной патологией и со сниженной функцией левого желудочка. Для минимизации степени риска этого вмешательства многие хирурги стараются либо выполнять данную процедуру в редуцированном варианте, либо эндокардиально при помощи катетерного РЧ воздействия, при этом докладывая об удовлетворительных результататах [8−13]. Однако, на наш взгляд, все эти усовершенствования имеют в своей основе следующие негативные моменты: мини-лабиринт, несмотря на то, что он сокращает количество разрезов, предложенных J. Сох, тем не менее, требует их выполнения при пережатой аорте, т.е. в условиях ишемии миокарда, что неизбежно удлиняет ее. Эндокардиальная же РЧ аблация требует значительного времени рентгеноскопии.

В связи с этим, работая над данной проблемой, мы поставили своей задачей максимально снизить время ишемии миокарда, не уменьшая при этом объема вмешательства на предсердиях с целью достижения наилучших результатов. В качестве повреждающего агента, позволяющего трансмурально разрушить функциональные элементы стенки предсердия без нарушения ее целостности, мы избрали РЧ воздействие, хорошо зарекомендовавшее себя при эндокардиальных вмешательствах. И, если при изоляции ЛП РЧ воздействие приходится выполнять со стороны эндокарда из-за особенностей строения перикарда в этой зоне и близости атриовентрикулярной борозды, то основной объем РЧ фрагментации предсердий по типу „лабиринт“ можно осуществить эпикардиально, что практически не удлиняет ишемию миокарда.

Одним из отрицательных моментов хронической ФП является развитие дисфункции СУ, состояния, развивающегося вследствие описанного многими исследователями выраженного поражения самой ткани узла, артерии, его питающей, и перинодальных структур [23−25]. В нашей серии, у пациентов после РЧ процедуры „лабиринт“, в отличие от РЧ изоляции ЛП, преходящие проявления слабости СУ в раннем периоде отмечены лишь у одной пациентки, тогда как при изоляции ЛП — у всех. Тем не менее, все эти пациенты не потребовали постоянной ЭКС. Как указывает ряд исследователей, синдром слабости СУ провоцируется длительной ФП, которая в большинстве случаев вызывает у этих пациентов удлинение времени внутрипредсердного проведения и укорочения рефрактерности предсердий. В нашем исследовании мы не выявили корреляцию между диаметром предсердия и развитием дисфункции СУ у этих пациентов. Отчасти мы объясняем это тем, что эпикардиальное воздействие на паранодальные структуры осуществлялось при перфузии полостей большими объемами охлажденной крови, тогда как при изоляции ЛП — со стороны эндокарда — оно выполнялось на „сухом“ сердце, и, следовательно, не исключена вероятность термического повреждения паранодальных структур, хотя данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении, учитывая повышенную частоту дисфункции СУ в данной группе больных.

Отсутствие ТЭ осложнений у обследованных больных, очевидно связано с адекватной антикоагулянтной терапией, которую мы начинаем уже через 6 часов после операции и резекцией ушка ЛП, как наиболее вероятного места тромбообразования.

Заключение

РЧ воздействие на стенку предсердий является эффективным методом, используя которое удается осуществить трансмуральное повреждение функциональных элементов при сохранении ее целостности. Данный метод предпочтительно использовать при сочетанных операциях на открытом сердце для хирургической коррекции ФП.
Предпочтение следует отдавать комбинированной (эпи- и эндокардиальной) РЧ-процедуре типа „лабиринт“, первый опыт использования которой внушает осторожный оптимизм. Однако, для того, чтобы сделать более определенные выводы, необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных результатов.

Литература

[1] Kannel WB, Abhott RD, Savage DD, Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N EngI J Med. 1982; 306: 1018−1022.
[2] Capucci A, Villani GQ, Aschieri D. Risk of complications of atrial fibrillation. Pace. 1997; 20: 2684−2691.
[3] Williams JM, Ungerieider RM, Lofland GK, et al. Left atrial isolation: new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980; 80: 373−380.
[4] Scheinman MM, Morady F, Hess DS. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA. 1982; 248: 851−855.
[5] Guiraudon GM, Campbell CS, Jones DL. Combined sino-atrial node atrio-ventricular node isolation: a surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation. Circulation. 1985; 72: 220.
[6] Сох JL, Schuesster RB, D'Agostino HJ, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation (Development of a definitive surgical procedure). J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101:569−583.
[7] Сох JL, Boineau JP, Schuessler RB. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110: 473−484.
[8] Fieguth HG, Wahlers T, Borst HG. Inhibition of atrial fibrillation by pulmonary vein isolation and auricular resection — experimental study in a sheep model. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11: 714−721.
[9] Johnson DC. Early experience with the modified maze operation for atrial fibrillation with and without mitral valve surgery. Aust Assoc J Cardiac Thorac Surg. 1992; 1: 13−16.
[10] Kawaguchi A, Kosakai Y, Isobe F. Factors affecting rhythm after the Maze procedure for atrial fibrillation. Circulation II. 1996; 94: 139−142.
[II] Kosakai Y, Kawaguchi LT, Isobe F, et al. Cox Maze procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;
108: 1049−1055.
[12] McCarthy PM, Cosgrove DM, Castle LW. Combined treatment of mitral regurgitation and atrial fibrillation with valvuloplasty and the maze procedure. Am J Cardiol. 1993; 71: 483−486.
[13] Szalay ZA, Skwara W, Pitscher H-F, et al. Midterm results after mini-maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 16:306−311.
[14] Van Gelder Cl, Crijns MGJH, Lie IK. Characteristics of patients with chronic atrial fibrillation and the prediction of successful DC electrical cardioversion. In: Kingma HJ, van Hemel MN, Lie IK (editors). Atrial fibrillation: a treatable disease?. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1992: 67−82.
[15] Flugelman YM, Hasin Y, Katznelson N. et al. Restoration and maintenance of sinus rhythm after mitral valve surgery for mitral stenosis. Am J Cardiol. 1984; 54: 617−619.
[16] Edmands RE, Greenspan K. Hemodynamic consequence of atrial fibrillation. Geriatrics. 1971; 1: 99−107.
[17] Rawles JM. Atrial fibrillation. London: Springer-Verlag. 1992.
[18] Сох J, Sundt Т. The surgical treatment of atrial fibrillation. Annu Rev Med. 1997; 51: 1−23.
[19] Сох JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Five-year experience with the Maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1993; 56: 814−824.
[20] Cosio FG, Palacios J, Vidal JM. Electrophysiologic studies in atrial fibrillation. Slow conduction of premature impulse: a possible manifestation of the background for reentry. Am J Cardiol. 1983; 51: 122−130.
[21] Sucda T, Nagata H, Orihashi. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1070−1075.
[22] Izumoto H, Kawazoe K, Kitahara H, et al. Operative results after the Cox maze procedure combined with a mitral valve operation — a role for surgical cardioversion. Ann Thorac Surg. 1998; 66 (З): 800−804.
[23] Elvan A, Wylie K, Zipes DP. Pacing induced chronic atrial fibrillation impairs sinus node function in dogs. Circulation. 1996 ; 94(11): 2953−2960.
[24] Gomes J, Kang P. Coexistence of sick sinus rhythm and atrial flutter-fibrillation. Circulation. 1981; 63: 80−86.
[25] Hoglund C, Rosenhamer G. Echocardiographic left atrial dimension as a predictor of maintaining sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation. Acta Med Scand. 1985;217:411−415.

„Progress in Biomedical Research“, Supplement A, Том 5, № 2, декабрь 2000

Сравнение различных методов лечения ИБС.

Сравнение АКШ и других видов лечения (по данным различных исследований)

Первичные (генетически детерминированные) заболевания проводящей системы сердца

Результаты лечения протезного эндокардита.

Осложнения ампутаций нижних конечностей при диабетической и ишемической гангрене.