19 июня 2007 08:44 |
Организация учебно-клинических центров стоматологии в системе последипломного образования.
 |
Обратимся к опыту зарубежных коллег, например, стоматологического колледжа университета Iowa (США). Стоматологические залы для клинической работы студентов последних курсов были созданы по модульному типу, оснащены недорогим американским оборудованием (около 6 тыс. $ за рабочее место) в конце 70−х годов и проработали 20 лет. Через 10 лет эксплуатации кресла были перетянуты новым покрытием. Здесь необходимо учесть одно весьма важное обстоятельство – на одном стоматологическом модуле в течение года работал 1 человек в одну смену. К концу 90−х годов поэтапно залы переоборудовались, и в них устанавливались современные модули фирмы Siemens стоимостью более 20 тыс. $ каждый, в том числе и в залах для тренинга на фантомах.
Последние характеризовались высокой степенью компьютеризации.
Финансировался этот дорогостоящий проект (несколько десятков млн. $) на средства факультета и спонсоров – выпускников колледжа (рис. 1).
Разумеется, для большинства отечественных стоматологических вузов и факультетов такая модель вряд ли по карману. Рассмотрим наши возможности и варианты оснащения рабочих мест для подготовки молодых врачей в клинических учебных отделениях.
В табл. 1 выделены 4 варианта оборудования, разграниченные по стоимости. Это разделение в определенной мере носит условный характер, так как в процессе закупки следует предусматривать возможность изменения цены с учетом ряда факторов. Как видим, стоимость разных типов оборудования может отличаться в 10 раз, и есть возможность взвесить, помимо цены, необходимость интенсивности и длительности эксплуатации, соответствие современным технологиям, надежность и удобство в работе, сервисное обслуживание, срок окупаемости, возможность реализации по завершении работы в отделении и др.
Каждый модуль включает в себя:
— стоматологическое кресло;
— установку с блоком врача и ассистента;
— комплект наконечников;
— светополимеризующую лампу;
— кресло для стоматолога;
— кресло для помощника.
При формировании отделения №1 СПбМАПО было отдано предпочтение фирме Finndent, в учебном центре семейной стоматологии № 2 была установлена аппаратура фирмы Siemens. В том и другом случаях мы стремились оснастить отделение однородной аппаратурой, что облегчает ее обслуживание, и создать предпосылки для интенсивной работы в режиме ОМС и ДМС.
Этапы подготовки клинических ординаторов
Рассматривалось несколько конфигураций участия интернов и врачей в клинической практике после тренинга на фантомах (рис. 1):
1. Интерн или ординатор 1−го года – помощник врача.
2. Врач-ассистент ординатора или интерна.
3. Ординатор 2−го года с интерном-помощником врача работают под контролем преподавателя.
4. Ординатор работает со штатным помощником самостоятельно на плановом приеме, консультируясь у ответственного по смене или преподавателя.
Подобная этапность подготовки требует хорошей организации работы отделений и согласованности действий менеджера по клиническому приему и менеджера по обучению. В процесс вовлекаются несколько кафедр, которые, в свою очередь, имеют собственный график работы и загрузки преподавателей. На начало 2002 г . эта организация работы только отрабатывается и будет реализована, исходя из 5 месячной продолжительности обучения на этой учебной базе. При этом предусматривается работа по 1 и 2 этапу по 3 часа в день, что снизит монотонность обучения. На семинары и клинические разборы выделяется 1 академический час ежедневно (7 час обучения).
Третий этап (работа с преподавателем-ассистентом) является обязательным, поскольку он включает как элемент обучения, так и контроль практических навыков перед переходом на следующую ступеньку. Он предусматривает при необходимости возврат на 1 и 2 этапы, если преподаватель оценивает возможности начинающего стоматолога как недостаточные для лечения больных. На этот период времени должен увеличиваться срок подготовки интерна или клинического ординатора.
Особого контроля требует 4 этап подготовки, когда молодой врач работает сам с младшим коллегой под контролем преподавателя. В нашем случае предусмотрены кабинеты на 3 кресла для одного куратора. Опыт наших кафедр показывает, что это соотношение между обучающимися (3+3) и преподавателем разумно и близко к оптимальному. Но такой режим работы с ответственностью преподавателя за всю бригаду не привычен при традиционной подготовке врачей и не принимается значительной частью кафедральных коллективов. Необходим определенный переходный период для адаптации преподавателей к новой форме обучения и контроля за действиями клинических ординаторов.
При стабильном потоке пациентов и полной нагрузке интерн за время обучения может пролечить более 100 пациентов. Если все благополучно в наработке им клинического опыта, техника и действия не вызывают сомнений у преподавателя, то он переходит к самостоятельной работе с больными и пользуется при необходимости консультациями старшего врача смены. Семинары в этот период могут проводиться реже, но не менее одного раза в неделю, когда с участием куратора подводятся итоги самостоятельной работы интернов с пациентами.
Как можно обеспечить материальную компенсацию преподавателям, адекватную педагогической нагрузке? Рассматриваемая модель подготовки интернов и ординаторов требует значительных эмоциональных и физических затрат со стороны педагогов на каждом этапе обучения. Следовательно, задача менеджеров найти соответствующие средства для формирования заработной платы.
Анкетирование преподавателей стоматологического факультета СПбМАПО показало, как уже указывалось, что в среднем они ориентированы на зарплату, эквивалентную 600−700$, т.е. на 18−22 тыс. рублей. Федеральное финансирование предусматривает оплату преподавателя со степенью кандидата наук в объеме 3,5−4,5 тыс. руб. (включая все надбавки, используемые в СПбМАПО). Поскольку федеральная и желаемая зарплата расходятся по меньшей мере на 14−18 тыс. руб., необходимо предусмотреть иные источники финансовых поступлений. Ими могут быть средства, полученные за подготовку интернов и клинических ординаторов, обучающихся на платной основе, а также за лечение пациентов по линии ОМС и ДМС.
Первый канал дополнительного финансирования (платные ординаторы и интерны) позволяет доплачивать около 5 тыс. руб., исходя из существующего положения о распределении средств в СПбМАПО. Преподавателю остается зарабатывать в месяц на платном приеме пациентов от 9 до 13 тыс. рублей.
Наши расчеты показали, что преподаватель за месяц по ОМС с участием клинических ординаторов сможет заработать 5−6 тыс. руб. Следовательно, оставшаяся сумма (4−7 тыс. руб.) может быть дополнена только приемом по линии ДМС, что потребует от него участия в самостоятельном приеме пациентов от 1,5 до 2 часов в день, к чему, как показывают результаты анкетирования, готовы только 41,8% преподавателей.
Таким образом, представленная схема деятельности обеспечивает формирование зарплаты преподавателем в достаточном объеме. Условием этого обеспечения является формирование постоянного потока пациентов и полная комплектация групп интернов и клинических ординаторов (6 человек на 1 преподавателя) с грамотным решением финансовых вопросов (Безруков В.М. и др., 2000).
Работа учебного центра
Для обеспечения подготовки молодых специалистов в филиале № 2 СПбМАПО создан стоматологический центр (рис. 2), который включает в себя несколько модулей:
а) приема, учета и распределения пациентов по кабинетам (регистратура, офис);
б) фантомный класс (6 фантомов);
в) учебные классы и конференц-зал для семинаров и клинических разборов; помещения для преподавателей и ординаторов;
г) лечебные кабинеты для приема по линии ДМС (5 кабинетов);
д) лечебные кабинеты для работы преподавателей с клиническими ординаторами и интернами (2 кабинета по 3 кресла);
е) рентгенкабинет, стерилизационная, компрессорная и др. вспомогательные помещения.
Сплошной линией показаны потоки больных, пунктирной – этапы подготовки клинических ординаторов.
Для удобства работы и распределения потоков пациентов указанные модули расположены на двух этажах, при этом на втором этаже идет преимущественно процесс обучения врачей (модули «б», «в», «г», «д»), на первом – лечебный процесс.
Рассмотрим формирование потоков пациентов. Они регистрируются на прием заранее или попадают в центр по неотложным показаниям. На первый этаж направляются пациенты, застрахованные по линии ДМС, а также оплачиваемые свое лечение в полном объеме по тарифу СПбМАПО. На второй этаж направляются пациенты, застрахованные по линии ОМС, или желающие получить 50% скидку за лечение.
Для всего центра существует единая служба управления, возглавляемая главным менеджером – помощник проректора по клинической работе, который отвечает за формирование потоков пациентов, эксплуатацию оборудования, снабжение, кадровое обеспечение лечебных кабинетов. Ему подчиняются два менеджера, обеспечивающих работу всей службы в целом. Менеджер второго этажа отвечает за подготовку и выполнение учебного расписания, работу учебных и фантомных классов и обеспечивает график работы преподавателей и молодых врачей в лечебных кабинетах (2 кабинета по 3 кресла).
Учебный центр по своему статусу является академическим и работает для всех кафедр стоматологического профиля. Вместе с тем, существует базисная кафедра, вокруг которой формируется учебная инфраструктура – это кафедра детской и подростковой стоматологии с курсом подготовки интернов. Штат центра можно разделить на 4 составляющих:
а) постоянный штат, обеспечивающий работу лечебных кабинетов:
— менеджер – 1;
— врачи-стоматологи – 11;
— помощники врачей – 15;
— медицинские сестры – 7;
— рентгенотехники – 2;
— младший обслуживающий персонал – 2;
— регистраторы — 4
— инженер по оборудованию – 1;
б) постоянный штат, обеспечивающий работу учебного блока:
— менеджер – 1;
— ст. лаборант – 4;
— лаборант – 4;
— медицинские сестры – 6;
— младший обслуживающий персонал – 2;
в) постоянный штат базисной кафедры, участвующей в обеспечении работы центра:
— доцент – 2;
— ассистент – 2;
— ст. лаборант – 2;
— лаборант – 1;
г) переменный состав преподавателей, приходящих с интернами и клиническими ординаторами с других кафедр.
* Центр работает в две смены с 9 до 21 часа, что предусматривает и посменную работу преподавателей с пациентами, интернами и клиническими ординаторами.
Обучение врачей новым технологиям
Рассмотри работу подобного высокотехнологического центра с врачами-слушателями, проходящими плановую подготовку один раз в 5 лет. Здесь следует обратиться к докладу президента СтАР В.К. Леонтьева на VII съезде стоматологов России (2001 г .): «Тормозом в развитии постдиплома в стоматологии являются застывшие нормативы часов, курсантов, планов, давно отставшие от реальной жизни. Они опираются на приказы 70−80−х годов, когда не было рыночных отношений… Большую роль, не всегда позитивную, играет и сильнейшее лобби кафедр и вузов последипломного образования, которые не хотят изменений ситуации и не работают над этим». Критика в адрес институтов последипломного образования весьма конкретна и относится в основном к московским и петербургским вузам, которые усовершенствуют львиную долю врачей-стоматологов России. Можно согласиться с проф. В.К. Леонтьевым в том, что сегодня актуальны для врачей короткие курсы (2−5 дней) по изучению и освоению современных технологий.
Поскольку внедрение технологий, как и любые инновации, всегда требуют дополнительного финансирования, а оно было незначительным или практически не предусматривалось на эти цели в течение десятилетий, вузы не были готовы к переменам, и их основной задачей было сохранение прежних позиций. Сегодня ситуация стала меняться, многие вузы начали процесс инвестиций в основные фонды, за которыми следуют новые технологии.
Эти строки имеют прямое отношение к конкретному учебному стоматологическому центру. Он предназначен для коротких интенсивных тренингов и малоэффективен для традиционных месячных циклов обучения, где значительная часть подготовки сведена к лекционным и семинарским занятиям (Медицинское последипломное образование, 2002).
Проведение тематических краткосрочных учебных циклов, в свою очередь, влечет за собой изменения принципов учета учебного времени, удлинение рабочего дня с 6 до 8−10 часов, введение накопительной системы кредитов и дистанционных методов обучения. Но и сегодня ведомственные положения Минздрава и Минобразования позволяют осуществлять перестройку последипломного образования, в соответствии с требованиями времени. В последние годы перемены протекают в здравоохранении большинства стран, идет взаимный процесс обогащения опытом и идеями, некоторые принципы последипломного образования России используются или внедряются в Западной Европе, откуда идут новые технологии, оборудование и принципы современной интенсивной подготовки врачей.
В СПбМАПО предусматривается также проведение отдельных тренингов отработки техники для врачей и студентов 5−го курса стоматологического факультета на фантомах, а также обучение врачей в режиме специализации (последипломной переподготовки), предусмотренной приказом № 337 Минздрава РФ.
В итоге в течение ближайших 3−5 лет, вероятно, будут сохраняться традиционные формы обучения на кафедрах, расположенных на городских базах, и новые интенсифицированные формы обучения в учебных стоматологических центрах.
Скорость перемен во многом будет зависеть от успешности продвижения платных медицинских услуг (Большаков Г.В., 1999), так как рассматриваемые модели менеджмента неразрывно связывают процесс обучения врачей и лечения пациентов.
Традиционные и новые формы обучения
Сопоставим менеджмент и экономику традиционных месячных непрерывных циклов и «накопительных» форм обучения врачей. Те и другие виды обучения преследуют две основные задачи:
а) обновить знания, дав новую профессиональную информацию;
б) обеспечить сертификацию специалиста и подготовить его к аттестации, исходя из 5−летнего цикла усовершенствования.
В какой мере традиционная форма обучения отвечает этим задачам? Она полностью удовлетворяет п. «б», и чаще всего ажиотаж со стороны специалиста и его администрации начинается в конце 5−летнего срока между сертификациями. После обучения и подтверждения соответствующих документов интерес к образованию в любой его форме ослабевает. Пожалуй, подобная картина вряд ли соответствует современному принципу ВОЗ по обеспечению профессиональной деятельности: «Образование через всю жизнь» (Денисов И.Н., 2002).
Пункт «а» на традиционных формах подготовки реализуется через пассивное обучение на лекциях, семинарах и клинических разборах, он монотонен, не в полной мере отвечает современным педагогическим технологиям и имеет низкий коэффициент эффективности обучения, поскольку не включает мануальных и практических навыков. Но традиционная форма обучения хорошо закрепилась в медицинском последипломном образовании, она устраивает более консервативную часть кафедральных сотрудников и врачей.
Суть пролонгированного очно-заочного обучения по накопительной системе кредитов заключается в следующем. Врач в течение 5−летнего цикла участвует в различных видах профессиональной подготовки по согласованному и утвержденному плану – это заседания научных обществ, съезды, конференции и симпозиумы, обучение на краткосрочных циклах по освоению новых технологий и др. Все эти виды подготовки учитываются и дополняются дистанционными формами обучения через различные носители информации. Регистрация элементов обучения осуществляется в специальном дневнике, который на завершающем этапе служит основанием к допуску на сертификационный экзамен. Хотя отдельные элементы такого обучения в нашей стране не отработаны, они укладываются в рамки прерывистого очно-заочного цикла и могут использоваться без ломки существующей системы (Беляков Н.А., Щербо А.П., 2002).
Приведем примеры приблизительной раскладки времени на различные элементы подготовки (в часах) по накопительной системе:
1. Обучение новым технологиям в виде короткого цикла (4 дня по 8 часов) – 32 часа.
2. Стажировка на рабочем месте по отработке техники на фантомах (3 дня по 6 часов + 3 часа семинарских занятий) – 21 час.
3. Участие и выступление на симпозиуме по специальности (2 дня по 6 часов + подготовка к докладу 12 часов) – 24 часа.
4. Выступление с докладом на двух научно-практических семинарах – 24 часа.
5. Обучение новым технологиям с тренингом на фантомах (3 дня по 8 часов – 24 часа.
6. Самоподготовка с написанием реферата – 13 часов.
7. Компьютерное тестирование и экзамен – 6 часов.
Итого: 144 часа.
Все администраторы отдают отчет в том, что освободить специалиста на месяц от основной работы для обучения всегда сложно как для лечебного учреждения, так и для врача, который либо теряет часть зарплаты, либо после обучения работает во вторую смену. Приведенный вариант предусматривает уход с рабочего места в несколько приемов на короткий срок. Если большинство учебно-практических мероприятий проводятся в своем городе или регионе производственные потери минимальны, так как меньше времени требуется на длительные переезды.
Для учебного центра, исходя из конкретного примера, на одного врача в течение 5 лет затрачивается 7 дней по 8 часов работы или около 1,5 дней в год. Потенциальные возможности такого учебного центра, если он работает в двухсменном режиме только с врачами-стажерами, составляют более 5 тыс. учебных смен, распределенных между 12 рабочими местами.
Динамика создания стоматологической учебно-клинической службы СПбМАПО на ближайшие годы предусматривает формирование центров в различных регионах города на собственных территориях с вовлечением в процесс всех стоматологических кафедр и десятков квалифицированных врачей-стоматологов (табл. 2).
Для Академии – это принципиальный этап развития, создающий материальную базу и менеджмент новых взаимоотношений между всеми службами и участниками процессов лечения больных, обучения начинающих специалистов и усовершенствования сертифицированных врачей-стоматологов.
Проведенные нами ранее расчеты, показали, что в настоящее время существенно меньшие затраты приходятся на подготовку врачей в регионах по месту жительства по сравнению с обучением в институтах усовершенствования врачей (Беляков Н.А. и др., 2001). Но если нет сложившейся вузовской базы в регионе, сложно сформировать учебный центр и обеспечить его подготовленными преподавателями (Леонтьев В.К., 2001). Следовательно, при сокращении сроков обучения в центральных клиниках, необходимо разумно совместить меньшие затраты на выездную подготовку с дистанционным обучением, куда также необходимы инвестиции.
Заключение
Подводя итог проведенному анализу, можно сделать несколько общих выводов, основанных на опыте авторов публикации и современных тенденциях развития стоматологии в ведущих центрах различных стран:
1. Вузовская стоматология может успешно уживаться и сотрудничать с различными организационными и юридическими моделями стоматологических учреждений.
2. Оптимальной моделью для реализации учебных программ, с учетом долговременной перспективы и возможности решения комплекса финансовых и управленческих вопросов, является создание вузовских стоматологических центров.
3. Перспективным является сочетание в вузовском центре учебного процесса для клинических ординаторов и интернов и платного приема пациентов, что позволяет стабилизировать финансовые взаимоотношения между различными категориями сотрудников и поддержать преподавание современных технологий.
4. Модульное построение учебного стоматологического центра дает возможность осуществлять многоэтапную подготовку молодых специалистов от освоения техники на фантомах до самостоятельной работы с пациентом.
5. Менеджмент и оснащение модульного стоматологического центра в большей мере могут быть адаптированы для краткосрочных учебных циклов непрерывного последипломного образования, чем к традиционным формам месячной подготовки специалистов, принятых в настоящее время в здравоохранении.
Литература.
1. Безруков В.М., Кузьмина Н.Б., Алимский А.В. Составление прогноза финансовых результатов деятельности стоматологического предприятия. // Стоматология. – 2000. — № 4. – С. 64−65.
2. Беляков Н.А., Щербо А.П., Гончар Н.Т. и др. Финансовые затраты на подготовку врачей в СПбМАПО и на выездных циклах // Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков. – СПб, 2001. – С. 98−103.
3. Большаков Г.В. Методы продвижения платных стоматологических услуг к их потенциальным потребителям // Экономика здравоохранения. – 1999. — № 11, 12. – С. 18−19.
4. Денисов И.Н. Практическая подготовка врача в вузе // Сборник докладов на расширенном заседании коллегии Минздрава РФ (20−21 марта 2001). – М.,: — 2001. – С. 165−167.
5. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития // Стоматология для всех. – 2001. — № 4. – С. 4−15.
6. Медицинское последипломное образование / Под ред. Н.А. Белякова, А.П. Щербо. – СПб, 2002. – 370 с.
Таблица 1
Некоторые усредненные показатели различных вариантов стоматологического оборудования для вузовских отделений
| № п/п | Варианты оснаще-ния | | Возможность интенсивной эксплуатации | Вероятный срок | ным техноло- гиям | Надеж- ность | Сервис в Санкт-Петербурге |
| 1 | | 2−3 | — + | 5−7 | — + | - | Налажен, но ненаде-жен |
| 2 | Недорогое импортное оборудование | 5−7 | + - | 7−10 | + | — + | Налажен для многих марок |
| 3 | Импортное оборудование среднего уровня | 10−15 | + | 10 | + | + | Налажен для многих фирм |
| 4 | Дорогостоящее импортное оборудование | 20−30 | + | 10 | + | + | Налажен, но дорог |
Таблица 2
Развитие стоматологических учебно-клинических отделений СПбМАПО
| Показатели | | | | | |
| Число стоматологических кресел | 6 | 17 | 29 | 34 | 40 |
| Число стоматологических отделений | 1 | 2 | 3 | 4 | 4 |
| Число кафедр, участвующих в работе отделений МАПО | 2* | 3** | 4*** | 5**** | 6***** |
* каф. детской и подростковой стоматологии, тер. стоматологии № 2
** + каф. тер. стоматологии № 1,
*** + каф. ортопедической стоматологии,
**** + каф. ортодонтии,
***** + каф. челюстно-лицевой хирургии.
Источник: Журнал «Экономика и менеджмент» № 3 (8)
 |
Стоматологическая клиника Dental Spa, на Арбате заботится не только о комфорте своих пациентов, но и всячески поддерживает российских коллег-стоматологов. Врачи и партнеры клиники с удовольствием делятся своим опытом в уютной атмосфере клиники, где был открыт учебный центр Dental Spa.
 |
В специально оборудованном кабинете, рассчитанном на 10−15 человек, есть все необходимое для воссоздания реальной клинической картины, а эксперты, врачи с большим опытом и знаниями своего дела, рассказывают о новых достижениях в сфере стоматологии и проводят практические мастер-классы для своих коллег.
Смотри также
19 июня 2007 | 14:06
Кандидоз ротовой полости (обзор).
В обзоре литературы приведены данные о кандидоносительстве и патогенезе орального кандидоза, его диагностике и лечении. Показаны особенности механизмов развития кандидоза у иммунокомпетентных больных и ВИЧ-инфицированных лиц; у последних чаще имеет место резистентность к лечению и более широкий спектр изолируемых штаммов Candida spp.
13 июня 2007 | 15:06
Новые возможности метода прямой реставрации зубов с позиций биомеметики.
В настоящее время арсенал средств реставрационной стоматологии значительно расширился с появлением современных композиционных материалов. Стало реальным получение идеального эстетического результата композитной реставрации зубных рядов на основе принципов биомиметики. Термин «биомиметика» означает «имитация природы». Биомиметическая реставрация – воспроизведение явления или состояния объекта в определенной биологической ситуации.
23 мая 2007 | 13:05
Семинар: Актуальные аспекты в эндодонтии
Время: 21-22 июля 2007
Стоимость участия: 9000 руб.
Введенская С.В.
врач-консультант компании Dentsply, член Национальной академии эстетической стоматологии
Программа семинара
23 мая 2007 | 13:05
Семинар: Современные технологии реставрации зубов композитами: эстетика, функция, медицинская эффективность
Дата: 26-27 октября
Николаев Александр Иванович, к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии, автор книги «Практическая терапевтическая
