Новые возможности метода прямой реставрации зубов с позиций биомеметики.

В настоящее время арсенал средств реставрационной стоматологии значительно расширился с появлением современных композиционных материалов. Стало реальным получение идеального эстетического результата композитной реставрации зубных рядов на основе принципов биомиметики. Термин «биомиметика» означает «имитация природы». Биомиметическая реставрация – воспроизведение явления или состояния объекта в определенной биологической ситуации. (Г. Маунт, 2001).

Пространственное сочетание зубных тканей с различными оптическими свойствами создает многообразие оттенков разных участков коронки у зубов различной групповой принадлежности. Именно, топографическое соотношение малопрозрачного, интенсивно окрашенного дентина и полупрозрачной, относительно светлой эмали формируют восприятие определенного цвета, или внешнего вида зубов (С.В. Радлинский, 1997).

Большинство фирм-производителей реставрационных систем предлагают стоматологам повторить форму и цвет коронки зуба путем послойного наложения искусственного дентина и различных эмалевых оттенков шейки, тела и края коронки. При этом видимые цветовые оттенки реставрированного и интактного зубов должны восприниматься одинаково при разных уровнях освещенности и направлении света.

Оптические свойства и оттенок цвета не изменяются, а лишь воспринимаются и выглядят по-разному в различных условия освещения (Г. Убасси, 1995; Д. Дейчи, 2001)
До настоящего времени возможность имитации цветовых и структурных особенностей внешнего вида зубов предусматривалась лишь в материалах для непрямой реставрации (керамика, металлокерамика, лабораторные композиты).

Задача прямой биомиметической реставрации состоит в получении естественного внешнего вида реставрируемого зуба, аналогичного натуральному, путем воспроизведения топографической структуры коронки оттенками реставрационного материала непосредственно в полости рта. Однако реставрационные материалы различных производителей имеют заметные отличия в цветовой насыщенности и светопроницаемости компонентов одинаковых оттенков. Поэтому следует использовать различные алгоритмы построения прямой реставрации для получения сходного цветовоспроизведения и структурных особенностей поверхности реставрируемых зубов.

Для определения особенностей использования различных реставрационных систем нами проведена прямая реставрация ансамбля резцов верхней челюсти у 68 пациентов. Для биомиметической реставрации использованы реставрационные системы Heraeus Kulzer (композиты Charisma, Venus, Flow Line, адгезив Gluma Comfort Bond), Dentsply (композиты Estet-X, Spectrum TPH, X-flow, адгезив Prime & Bond NT), Kerr (модификаторы цвета Kolor plus).

Для идентификации внешнего вида зубов применялся биомиметический подход. Это позволило отказаться от традиционной методики выбора оттенков реставрационного материала: разные эмалевые оттенки для шейки, тела и края коронки; светлые оттенки для передних зубов, темные – для боковых; группы А, В, С шкалы эталонов VITA – для зубов разной прозрачности (С.В. Радлинский, 1997).

Реставрацию осуществляли с использованием комбинации всего трех оттенков – дентина, эмали, поверхностной эмали в топографическом соотношении тканей коронки реставрируемого зуба. Это значительно упростило работу и позволило стандартизировать процессы идентификации внешнего вида, цветовой стратификации и стереометрического построения идентичных фрагментов реставрационной конструкции.

 

Необходимо отметить, что анализ внешнего вида зубов после реставрации в ранние отдаленные сроки потребовал проведения коррекции цвета в 6 случаях, выполненных микроматричным композитом и в 4 случаях, выполненных композитом со цветоадаптивной матрицей. Повторные вмешательства связаны с повышенной прозрачностью реставраций и дисколоритом. Отмечен «зеленящий» эффект в отраженном свете при избыточной толщине слоя поверхностной эмали Esthet – X и некоторое расхождение результатов внешнего вида и заявленных рецептур шкалы цветовых эталонов Venus. Считаем целесообразным при работе данными композитами использовать оттенки на тон интенсивнее, определенным по шкале эталонов VITA, и корректировать выбор опака после окончательной резекции дентина. По–нашему мнению, эти особенности композитов связаны с выраженной неорганической наполненностью полимерных матриц, непрозрачностью дентинных оттенков (опаков), повышенной прозрачностью оттенков тела (основной эмали) и поверхностной эмали.
Коррекцию стереометрической модели реставраций проводили путем смещения топографических границ структур коронки, изменения объема и оттенка композита, выбора более интенсивного оттенка. Несомненно, что композиты новых классов заставляют отказаться от наработанных стереотипов технологии построения реставрации и, с точки зрения, биомиметики требуют особых навыков работы.

Слабой стороной микрогибридных композитов Spectrum и Charisma явилась недостаточная скульптурность материалов, что затрудняет моделирование, пространственное позиционирование фрагментов и пластическую обработку.
Основные рецептуры и практические рекомендации фирм – производителей по применению реставрационных систем рассчитаны, как правило, для работы в идеальных условиях: витальные, равномерно окрашенные зубы, умеренной прозрачности. Чаще в клинике приходится сталкиваться со значительным повреждением зубных тканей и выраженным дисколоритом, приводящим врача в замешательство уже на этапе первичного осмотра и оценки внешнего вида зубов. Еще больше трудностей возникает, если врач – приверженец концепции минимального инвазивного вмешательства и свободного дизайна препарируемых полостей.
Для реставрации витальных зубов с окрашенным дентином, девитальных зубов, после импрегнационных методов лечения, зубов с отсутствующей коронкой нами была использована техника построения «светлого реставрационного центра», для имитации полости зуба и парапульпарного дентина (С.В. Радлинский, 1998).

С целью имитации полости зуба и парапульпарного дентина нами использовались самые непрозрачные и яркие опаковые оттенки композитов. При реставрации зубов после эндодонтического лечения, с применением резорцин – формалинового метода применялась глубокая резекция окрашенного дентина, особенно в области вестибулярной поверхности коронки. В тех случаях, когда не удается эффективно замаскировать выраженные пигментации дентина, мы рекомендуем использовать полимерные красители – модификаторы цвета Kolor plus (Kerr SDS). Однако особенности цветопередачи у реставраций таких зубов будут выдавать себя при разных условиях освещения и позиции наблюдателя.

Таким образом, биомиметическое направление в создании прямых композитных реставраций позволяет получать прогнозируемый результат высокого качества. При этом для воссоздания внешнего вида зубов используется меньшее количество оттенков композита, что значительно упрощает процесс построения реставрационной конструкции.

Выполнение художественной реставрации требует значительных затрат времени, и зависит от квалификации стоматолога, скрупулезного соблюдения технологии и основных принципов реставрации (изоляции рабочего поля, техники влажной адгезии, направленной достаточной полимеризации), а также, от технологической и художественной сложности современных реставрационных систем.

Тренировка способности воображаемого стереометрического моделирования и цветовой стратификации будущей реставрации, на основе знаний морфологии и особенностей топографического строения коронок зубов, позволяет прогнозируемый результат воплотить в реальность.