Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат. Часть I.

 

 

В 1963 Bjorn стал пионером в пересадке свободного десневого трансплантата (FGG – free gingival graft), одной из первых методик на мягких тканях в Европе (1). В следующем году King и Pennel внедрили этот метод в США (2). Эта методика была разработана для наращивания прикрепленной кератинизированной ткани путем пересадки трансплантата с неба на десну. Miller et al. распространяли этот метод и успешно применяли FGG для закрытия корня (3,4). Однако, FGG — чрезвычайно непредсказуемый метод при закрытии обнаженных корней (5), имеет склонность создавать неприемлемое цветовое несоответствие тканей десны (рис. 1), и может заживать с «келоидными» явлениями.

 

 

Исторически было разработано множество лоскутов на ножке, которые используют соседние кератинизированные ткани для закрытия десневых дефектов. В 1956 г. Grupe и Warren внедрили латеральный лоскут на ножке (LPF) (6) (рис. 2−4). Cohen и Ross предложили лоскут двух сосочков в 1968 г. (7).

 

К несчастью, если отсутствует достаточное количество соседних кератинизированных тканей, то эти методики не подходят. В 1965 г. Harvey популяризовал комбинацию FGG для того, чтобы увеличить количество прикрепленной ткани с последующим лоскутом, смещенным в сторону коронки (CPF) (8). Однако, это влечет за собой дополнительное хирургическое вмешательство, время лечения пациента и расходы. Возможные осложнения этих методов – рецессия и потеря кости в донорском участке, а также ранняя ретракция трансплантата, приводящая к частичному обнажению корня (9). Кроме того, они имеют ограниченные показания, хорошо работая только при узких дефектах.

Появление субэпителиального соединительнотканного трансплантата (SCTG), который описали Langer и Langer со своими модификациями, увеличило прогноз закрытия корня при рецессиях 1 и 2 класса по Миллеру более чем на 90% (10, 11, 12, 13, 14). Благодаря превосходной эстетике и стойким результатам, достигаемым с SCTG, применение FGG и лоскутов на ножке для закрытия корня резко уменьшилось. SCTG комбинирует соединительнотканный трансплантат (СTG) с перекрывающим лоскутом на ножке, который обеспечивает дополнительное кровоснабжение, необходимое для сохранения трансплантата (9).

В попытке уменьшить вред, связанный с наличием донорского участка, и вызвать истинную пародонтальную регенерацию, Tinti и Vincenzi были первыми, кто применил принципы направленной регенерации тканей (GTR) для закрытия корня (15) (рис. 5−6). В теории, мембрана, размещенная поверх обнаженной поверхности корня, ингибирует эпителиальный рост, позволяя преимущественно кости, соединительной ткани и клеткам пародонтальной связки разрастаться на поверхности корня. Несмотря на большие обещания, по сравнению с закрытием корня при помощи SCTG, GTR – чрезвычайно чувствительна к технике исполнения и лечение отнимает больше времени. Кроме того, долгосрочная стабильность закрытия корня при помощи GTR находится под вопросом (16).

 

 

 

 

Прогнозируется невозможность закрытия корня (17).

Если межзубные ткани достаточны, то следующим шагом является классификация рецессии по Миллеру.

Несмотря на то, что классификация Миллера делает прогноз для результата закрытия корня, когда основным методом лечения является FGG, она также пригодна для CTG.

 

— Класс 1. Рецессия краевой ткани, которая не распространяется на переходную складку десны (соединение свободной слизистой и десневой ткани). Межапроксимальная кость и мягкие ткани не поражены.

Прогнозируется полное закрытие корня.

— Класс 2. Рецессия краевой ткани распространяется до или за переходную складку десны. Межапроксимальная костная ткань и мягкие ткани не поражены. Прогнозируется полное закрытие корня.

— Класс 3. Рецессия краевой ткани распространяется до или за переходную складку десны. Потеря кости и мягких тканей межапроксимально или нарушение расположения зубов. Прогнозируется только частичное закрытие корня.

— Класс 4. Рецессия краевой ткани распространяется до или за переходную складку десны. Потеря кости и мягких тканей межапроксимально и/или очень тяжелое нарушение расположения зубов, прогнозируется невозможность закрытия корня (18).

 

 

 

Другим значимым фактором является ширина дефекта. Allen обнаружил, что ширина дефекта обратно пропорциональна объему закрытия корня, который можно достигнуть (19). Таким образом, существует высокая вероятность полного закрытия корня, если обнаженная область – узкая.

Если будет использоваться аутогенная соединительная ткань, то должны быть также оценены небные размеры. Достаточная небная донорская ткань существует, если кость при зондировании обнаруживается на глубине как минимум 3 мм (20). Кроме того, необходимо учитывать высоту свода неба. Обычно, наиболее широкие трансплантаты можно получить у пациента с большим U-образным сводом, потому что врач может легко обойти большие и малые небные нервы и сосуды.

 

Подготовка пациента минимальна. Неправильные прикрепления уздечки в области рецессии должны быть устранены за 4−6 недель до пересадки. Иначе, разрезы, сделанные во время френэктомии, могут подвергнуть риску ток крови к лоскуту и, таким образом, успех пересадки (21). Langer и Langer также предложили удалять пришеечные реставрации для того, чтобы была возможность выполнить тщательный скейлинг и выравнивание корня во время операции (22).

 

 

Жизнеспособность трансплантата в большей степени зависит от обеспечения кровоснабжения. Подготовка места подсадки должна максимизировать кровоснабжение для того, чтобы предотвратить некроз трансплантата, в то время как ограничение подвижности должно предотвратить разрыв тонких кровеносных сосудов, которые проникают в трансплантат во время приживления. В попытке улучшить кровоснабжение трансплантата были разработаны различные биламинарные методики. Langer и Calagna были первыми, кто предложил SCTG для увеличения гребня. Комбинируя соединительнотканный трансплантат, очень похожий на FGG, и лоскут на ножке, SCTG использует кровоснабжение из соединительной ткани, надкостницы, также как из перекрывающего лоскута (23). Langer и Langer позднее модифицировали этот метод для закрытия корня, особенно для применения в областях с множественными рецессиями, таких как рецессии на верхней челюсти, где закрытие наиболее трудно выполнимо. Авторы пропагандировали расщепленный лоскут с вертикальными послабляющими разрезами на 1\2 – 1 зуб шире, чем область рецессии, сохраняя межзубной сосочек. Лоскут рассекается ниже переходной складки десны таким образом, чтобы его можно было сместить в сторону коронки зуба, полностью перекрыв трансплантат (рис. 7−10).

 

 

Обнаженный корень выравнивается и уплощается, если необходимо. Langer и Langer предложили кондиционеры для корня, такие как лимонная кислота и тетрациклин для эндодонтически леченных зубов или корней, отполированных до зеркального блеска. Затем после перекрытия лоскутом соединительнотканный трансплантат пришивается к месту подсадки (9,22). Bruno модифицировал эту методику, исключив вертикальные разрезы и предложив разрезы по десневой бороздке на соседних зубах (24) (рис. 11−14).

 

 

 

Трансплантат, подвернутый по ширине области рецессии, размещается в конверте, полностью закрывая обнаженный корень. Затем прикладывается пальцевое давление для стабилизации трансплантата до тех пор, пока не будет достигнут гемостаз. Применение адгезии тканей для удержания трансплантата на месте предпочтительнее, чем швы (25).

 

Основным принципом лоскута в виде конверта является то, что он сохраняет боковое и апикальное кровоснабжение лоскута, за счет исключения вертикальных послабляющих разрезов. Влияние вертикальных разрезов на жизнеспособность трансплантата находиться под вопросом, несмотря на то, что они традиционно применяются в операциях по трансплантации мягких тканей. Mormann et al. продемонстрировал, что десневые ткани получают большую часть своего кровоснабжения с апикального направления (26). Следовательно, вертикальные послабляющие разрезы не должны подвергать риску их кровоснабжение. Однако, Tarnow продемонстрировал, что латеральное кровоснабжение более значимо, чем ранее предполагалось, когда ткани заживали после нарушения апикально-коронкового кровоснабжения (27). Это означает, что вертикальные послабляющие разрезы могут подвергать опасности латеральное кровоснабжение.

 

Caffessee et al. исследовали приживление свободного десневого трансплантата (FGG), когда он размещается на кости или надкостнице, и обнаружили резорбцию обнаженной кости отсроченной сосудистой пролиферацией (28). Допуская, что это может быть истинным и для SCTG тоже, всегда отстаивались именно расщепленные лоскуты, за исключением тех случаев, когда ткани были слишком тонкими и рыхлыми. Однако, Nelson успешно включал полнослойные лоскуты в свое препарирование. Он разработал операцию подсадки так, чтобы полностью закрыть часть трансплантата, размещенную поверх обнаженного корня. Осторожно, так чтобы не подвергать риску межзубной сосочек и пародонт соседних зубов, выделяются полнослойные лоскуты на ножках с каждой стороны области дефекта. Выполняются два вертикальных разреза от дистальной вершины, ограничивающей межзубной сосочек, до основания переходной складки. Затем горизонтальные разрезы соединяют вертикальные с разрезами, сделанными по десневой бороздке на обнаженном корне (рис. 18−20). Лоскуты на ножке затем сшиваются вместе, и используются для перекрытия соединительнотканного трансплантата CTG с косыночным, поддерживающим швом (10).

 

 

Allen представил надпериостальный конверт для применения при множественных смежных рецессиях. Эта методика позволяет сохранить существующую десну. Расщепленный надпериостальный конверт создается на 3−5 мм латеральнее и апикальнее множественных смежных дефектов. Тоннель создается апикальнее сосочка, который удерживает трансплантат в тесном контакте с обнаженным корнем. Кончики трансплантата скашиваются скальпелем, и шов размещается на одном из них для того,чтобы помочь провести трансплантат через туннель. Матрасные швы закрепляют трансплантат на месте (21).

Blanes и Allen комбинировали туннель с латеральными лоскутами на ножке при лечении смежных рецессий. Парные расщепленные латеральные лоскуты на ножке выделяются до уровня цементно-эмалевого соединения зуба (CEJ) в проксимальной области рецессии, и продлеваются апикально на 10−12 мм. Туннель создается под тканью, оставшейся между двумя лоскутами на ножке. Трансплантат проводится через туннель и пришивается на место. Затем лоскуты на ножке пришиваются к туннелю (29) (рис. 21−24).

 

 

Santarelli et al. модифицировали препарирование конверта, включив вертикальный разрез, сделанный от дистального угла основания сосочка за переходную складку. Этот разрез просто помогает в размещении трансплантата (30).

В 2003 г. Tozum изменил методику Allen, создав расщепленный карман латеральнее рецессии и полнослойный конверт апикальнее рецессии (рис. 25). Автор говорит о том, что полнослойные лоскуты обеспечивают целостность дефицитных десневых кровеносных сосудов, сохраняя их в пределах лоскута (31). В конце концов, выбор вида используемой хирургической методики должен основываться на клинической ситуации и мастерстве врача.