09 декабря 2002 11:27 |
Актуальные вопросы противовирусной терапии
В настоящее время вопросы противовирусной терапии сформировались в самостоятельный раздел знаний, представляющих большой интерес для врачей, сталкивающихся с распространенными вирусными инфекциями (грипп, герпетическая инфекция, гепатит, ВИЧ-инфекция и др.), количество которых постоянно растет.
К началу XXI века открыто и детально исследовано более 500 вирусов, вызывающих различные заболевания (грипп, цитомегаловирусная инфекция, энцефалит, корь, синдром хронической усталости и др.). В последние годы показана роль вирусов в этиологии системных и аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит, склеродермия), онкологических заболеваний (лимфома Беркитта, рак гортани, назофарингеальная карцинома ) и аллергических заболеваний (отек Квинке, рецидивирующая крапивница) [1].
Для противовирусной терапии в настоящее время применяются: химиопрепараты (этиотропные средства), действующие непосредственно на вирусы; иммуномодуляторы, корригирующие нарушения иммунитета, возникающие вследствие вирусных инфекций; симптоматические средства, оказывающие воздействие на общие симптомы вирусных заболеваний (температура, болевой синдром, кашель); патогенетические средства, используемые при интоксикации, обезвоживании, аллергических реакциях [2−4].
Клинический опыт показывает, что наилучшие результаты в лечении вирусных заболеваний достигаются при использовании всего арсенала перечисленных выше средств. Однако на практике в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются патогенетические и симптоматические средства, тогда как химиопрепараты и иммуномодуляторы еще не заняли ведущего места в терапии вирусных инфекций [2,5].
Механизм их действия состоит в подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов. Так, на внеклеточные вирионы оказывают действие алпизарин, левамизол, бонафтон, оксалин, теброфен; на стадию адсорбции вирионов на клетке-мишени и проникновение в клетку — ремантадин, анти-gp120, рекомбинантные молекулы CD4; на синтез вирусных нуклеиновых кислот – азидотимидин, видарабин, ганцикловир, идоксиуридин, цитарабин, фамцикловир; на стадию синтеза вирусных белков — интерфероны (ИФН) I типа и ингибиторы протеаз; на стадию выхода вирионов из клетки — ИФН I типа.
Арбидол обладает интерферон-индуцирующими свойствами, прямым противовирусным действием, иммуномодулирующим эффектом и антиоксидантной активностью. Механизм его антивирусного действия связан с ингибированием трансляции вирусспецифических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов.
Арбидол активен в отношении вирусов гриппа А и В, повышает гуморальные и клеточные реакции иммунитета, устойчивость организма к инфекциям; повышает общее количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов при их исходном снижении и практически не влияет на него у лиц с нормальным функционированием клеточного звена иммунитета. Под влиянием препарата увеличивается общее количество макрофагов с поглощенными бактериями, повышается фагоцитарное число.
Арбидол снижает риск заболевания гриппом и ОРВИ в 7,5 раз, предупреждает развитие постгриппозных осложнений, снижает частоту обострений хронических заболеваний.
В настоящее время установлен спектр антивирусной активности химиопрепаратов, используемых при лечении герпетической инфекции, ВИЧ-инфекции, гриппа, ОРВИ, парагриппа, гепатитов В, С, D, аденовирусной инфекции и ветряной оспы. Спектр вирусных заболеваний, при которых разработана и применяется эффективная противовирусная терапия, представлен в табл. 1.
Таблица 1. Химиопрепараты, применяемые в лечении вирусных инфекций.
| Химиопрепараты | Показания к назначению |
| Адепромин | Грипп А, В |
| Абакавир | ВИЧ-инфекция |
| Азидотимидин | Гепатит B, C, D, ВИЧ-инфекция |
| Амантадин | Грипп А |
| Арбидол | Грипп А, В |
| Ацикловир | Герпетическая инфекция |
| Валацикловир | Герпетическая инфекция |
| Видарабин | Герпетическая инфекция |
| Вирасепт | ВИЧ-инфекция |
| Диданозин | Гепатиты, ВИЧ-инфекция |
| Ганцикловир | Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) |
| Идоксиуридин | Герпетическая инфекция |
| Индинавир | ВИЧ-инфекция |
| Ламивудин | ВИЧ-инфекция |
| Метисазон | Оспа |
| Римантадин | Грипп А |
| Рибавирин | Гепатит С, лихорадка Ласса, РС-вирус |
| Саквинавир | |
| Теброфен | Аденовирус, герпетическая инфекция |
| Триаптен | гепатит В |
К недостаткам химиопрепаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов. Например, часто встречаемая устойчивость к ацикловиру связана с модификацией структуры тимидинкиназы и мутацией генов, кодирующих структуры ДНК-полимеразы [2−6].
Синтез ИФН является одной из первых защитных реакций организма на проникновение вирусов в организм, при этом ИФН предотвращает диссеминацию вирусной инфекции. Противовирусный иммунитет зависит от индивидуальных особенностей иммунной системы и конкретного вирусного агента. При острых вирусных инфекциях (оспа, грипп, полиомиелит и др.) после инфицирования клеток-мишеней они гибнут, что может привести к гибели организма. При латентных (хронических, медленных) инфекциях ДНК или РНК-вирусы персистируют в геноме клеток хозяина, не оказывая специфического воздействия. На активацию вирусной инфекции влияет множество факторов – возраст, характер питания, биоритмы, сезонность, психоэмоциональные воздействия и др. При этом довольно часто происходит мутация вирусного штамма, что приводит к снижению иммунологической резистентности и неэфективности противовирусной терапии [2, 3, 7].
ИФН впервые описаны более 40 лет назад. За эти годы накоплено большое количество данных о физико-химических и биологических свойствах, определено химическое строение основных типов и субтипов ИФН [8, 9]. Разработаны биотехнологические методы получения ИФН.
Официнальные препараты включают a-, b- и g-ИФН и подразделяются на рекомбинантные и природные. Механизм противовирусного действия альфа- и бета-ИФН заключается в подавлении синтеза белков вирусов и блокаде выхода вирионов из клетки. g-ИФН непосредственно воздействует на клетки иммунной системы (Т, ЕК-клетки, макрофаги, гранулоциты) и усиливает экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости.
Наиболее широко в клинической практике используются природные ИФН:
- a-ИФН (человеческий лейкоцитарный ИФН, лейкинферон),
- b-ИФН (человеческий фибробластный ИФН, ферон),
- g-ИФН (человеческий иммунный ИФН).
- В последние годы разработаны рекомбинантные ИФН:
- a-2А (реаферон, реальдирон, роферон А)
- a-2В (интрон А, виферон)
- a-2С (берофор)
- b-ИФН (бетаферон)
- g-ИФН (гаммаферон).
Спектр заболеваний, при которых показана терапия ИФН:
· ВИЧ-инфекция (интрон А, реальдирон, роферон А);
· гепатит В (роферон А, интрон А, виферон, берофор, гаммаферон, реальдирон);
· гепатит С (роферон А, интрон А, реальдирон);
· гепатит D (интрон А, реальдирон);
· герпетическая инфекция (роферон, интрон А, реальдирон, лейкинферон, берофор);
· аденовирусная инфекция (лейкинферон, бетаферон, реальдирон);
· ОРВИ (человеческий лейкоцитарный ИФН, лейкинферон);
· папилломавирусная инфекция (роферон, интрон А, гаммаферон, лейкинферон);
· рассеянный склероз (бетаферон, реальдирон);
· цитомегаловирусная инфекция (лейкинферон, реальдирон, интрон А, виферон).
Широкое использование препаратов ИФН сдерживается из-за возможных патологических реакций со стороны отдельных органов и систем организма:
— сердечно-сосудистая система (отеки, гипертонические кризы, аритмия),
— желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, диарея, анорексия, боли в животе),
— центральная нервная система (головные боли, нарушения сна, депрессия, нейропатия, тремор мышц),
— мочевыводящая система (протеинурия, альбуминурия),
— кожа (зуд, гиперемия, выпадение волос),
— суставы (артралгия).
В связи с побочными явлениями при назначении ИФН необходимо использовать симптоматическую терапию [2,4,8].
Среди противовирусных препаратов особое место занимают индукторы выработки эндогенного ИФН, группа которых разнородна по составу. Выделяют синтетические препараты (амиксин, циклоферон, полудан, неовир, амплиген) и природные соединения (мегосин, кагоцел, ридостин, рогасин, саврац). Клинические испытания показали широкий диапазон их противовирусной и иммуномодулирующей активности. Механизм противовирусной активности полностью совпадает с воздействием экзогенных ИФН, при этом у индукторов выработки ИФН есть ряд преимуществ:
— не обладают антигенностью
— не дают симптомов передозировки
— вызывают продукцию ИФН в необходимых терапевтических дозах
— дешевле препаратов ИФН.
Эффективность индукторов выработки ИФН показана при ряде вирусных заболеваний:
- амиксин — при герпетической инфекции, гриппе, ОРВИ, гепатитах, энцефалите;
- кагоцел — при гриппе, ОРВИ, гепатитах;
- неовир — при герпетической инфекции, ОРВИ;
- полудан — при герпетической инфекции;
- ридостин — при гриппе, ОРВИ, бешенстве;
- рогасин — при гепатите А, В;
- соврац — при ОРВИ, гепатите А, энтеровирусных инфекциях.
В последнее время в лечении вирусных инфекций используют иммуномодуляторы (ИМ), которые корригируют нарушения в иммунной системе. ИМ воздействуют на определенные клетки иммунной системы, часто вызывают каскад выработки цитокинов. Спектр ИМ постоянно расширяется, так как многие химические соединения обладают способностью воздействовать на различные звенья иммунной системы (химиопрепараты, ИФН и индукторы их выработки, витамины, гормоны, микроэлементы и др.) [9, 10]. Различают эндогенные (цитокины, ИФН, фактор некроза опухоли (ФНО), эритропоэтин, миелопептиды), экзогенные (препараты, полученные с использованием антигенов и фрагментов вирусов, бактерий, простейших — зимозан, продигиозан, липополисахариды, эндотоксины и др.) и синтетические высоко- и низкомолекулярные ИМ (полинуклеотиды, вазодилататоры, аналоги нуклеиновых кислот, адаптогены, производные флуоренов, адамантанов, имидазолы и др.). Многие ИМ не могут широко применяться в клинической практике из-за токсичности, побочных явлений.
В настоящее время используют более 50 ИМ, прошедших контролируемые клинические испытания и разрешенных к применению Фармкомитетом Минздрава РФ [11]. В табл. 2 приведены механизмы действия широко распространенных ИМ [9−13].
Таблица 2. Механизм действия и показания к применению иммуномодуляторов при вирусных инфекциях.
| Препарат | Заболевание, вирусная инфекция | Механизм действия |
| Алдеслейкин | Карцинома почки | Стимуляция Т, В, |
| Левамизол | Герпетическая инфекция, гепатит В, ВИЧ-инфекция | Стимуляция Т, В, |
| Диуцифон | Герпетическая инфекция, гнойные инфекции | Стимуляция макрофагов, продукции цитокинов |
| Инозин пранобекс | Герпетическая инфекция, энцефаломиелиты | Стимуляция активностимакрофагов, продукции цитокинов |
| Бронхо-мунал | ОРВИ, хронический бронхит, инфекции носоглотки, бронхиальная астма | Стимуляция Т, |
| Имудон | Стоматит, пародонтоз, глоссит, герпетическая инфекция, хронический фарингит | Повышает местную секрецию лизоцима, lgA, ИФН |
| Рибомунил | ОРВИ, хронический бронхит, отит тонзиллит | Стимуляция Т, |
| Препараты тимуса (тактивин, тималин) | Герпетическая инфекция, гепатит В, С, ОРВИ, хронический бронхит | Стимуляция Т, |
| Иммунал (препараты эхинацеи) | Грипп, герпетическая инфекция, ОРВИ | Стимуляция фагоцитоза, активности |
| Синупрет | Герпетическая инфекция, ОРВИ | Стимуляция фагоцитоза, активности |
| Тонзилгон | Герпетическая инфекция, ОРВИ, хронический тонзиллит | Стимуляция фагоцитоза |
| ИРС-19 | Грипп, ОРВИ, хронический бронхит | Стимуляция фагоцитоза, местной продукции лизоцима, lgA |
| Полиоксидоний | Грипп, ОРВИ, герпетическая инфекция, | Стимуляция фагоцитоза, |
| Имунофан | Грипп, ОРВИ, герпетическая инфекция, папилломавирусная инфекция, гепатиты В, С, D | Стимуляция |
| Дибазол | Грипп, ОРВИ | Стимуляция фагоцитоза, |
| Метилурацил | Герпетическая инфекция | Стимуляция фагоцитоза, продукции ИФН |
| Ликопид | Папилломавирусная инфекция, герпетическая инфекция, ОРВИ | Стимуляция фагоцитоза, |
| Натрия нуклеинат | Герпетическая инфекция, ОРВИ | Стимуляция фагоцитоза, |
| Интерфероны | | Стимуляция макрофагов, |
| Индукторы выработки интерферона | | Стимуляция макрофагов, |
Большой интерес вызывает применение иммуноглобулинов в комплексном лечении вирусных инфекций. Наиболее широко используют противогерпетический иммуноглобулин и противоцитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект).
Таким образом, лечение вирусных инфекций является важной и достаточно сложной задачей современной медицины. Учитывая мутацию вирусов, влияние на иммунную систему человека целого ряда факторов, увеличение заболеваемости, социально-экономическую значимость и развитие тяжелых осложнений, необходим комплексный подход к лечению вирусных инфекций.
1. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М., Медицина, 1998.
2. The Merck Manual of diagnosis and therapy.// Rahway N.Y., 1998.
3. Bartlett Y.G. Pocket book of Infectious diesease therapy. Wilkins and Williams, 1996.
4. Spickett G.Oxford Handbook of clinical Immunology.// Oxford University Press Inc.New York, 1999.
5. Лазарева Д.Н., Алехин Е.К. Стимуляторы иммунитета. М., Медицина, 1985.
6. Лекарственные препараты в России.// Справочник Видаль, 2000.
7. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М., Медицина, 1995.
8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. М., Медицина, 1991.
9. ЕршовФ.И.. Новохатский А.Р. Интерфероны и его индукторы. М., Медицина.-1980.
10.Машковский М.Д. Лекарственные средства.М., Медицина, 1993.
11.Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы.Санкт-Петербург, Гиппократ, 1992.
12.Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М., ВНИРО, 1995.
13.Чувиров Г.Н. Эффективность применения полиоксидония у больных с рецидивирующей герпетической инфекцией // В кн. Сб.трудов.Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Тез.докладов. М., 2001, 2, 412.
Смотри также
17 февраля 2003 | 13:02
Оральный секс и ВИЧ
Речь идет об исследовании предполагаемых случаев оральной передачи ВИЧ в выборке лиц с первичной ВИЧ-инфекцией.
08 ноября 2002 | 14:11
Срочная профилактика после случайных связей
Что делать в случае, если произошел незащищенный половой контакт (порвался презерватив, контакт в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и т. д.) со случайным партнером?
( материал сайта Венерология.ru)
08 ноября 2002 | 13:11
Профилактика хронического простатита
Практически каждому известно о существовании предстательной железы или простаты. Этот загадочный орган часто называют вторым сердцем мужчины...
08 ноября 2002 | 13:11
Мочеполовые инфекции у мужчин и женщин
Эти заболевания проявляются и на физическом, и на психологическом уровнях: боли в малом тазу, выделения, зуд, раздражительность, быстрая утомляемость, бессонница, головные боли. Инфекции и воспалительные процессы могут привести к сексуальным проблемам, нарушению менструального цикла, бесплодию, появлению на свет неполноценных детей, раннему старению и даже раку мочеполовых органов...
