СЛУЧАЙ НЕИММУННОГО ОТЕКА ПЛОДА У ЖЕНЩИНЫ БОЛЬНОЙ СИФИЛИСОМ

В последние годы в России отмечается значительный рост заболеваемости сифилисом. Некоторые авторы определяют такую ситуацию как эпидемическую. Параллельно с ростом заболеваемости приобретенным сифилисом у взрослых отмечается увеличение числа случаев сифилитической инфекции у детей, и, в частности, врожденного сифилиса. По Санкт-Петербургу в 1995 году зарегистрировано 4 случая врожденного сифилиса, в 1996 году 9 случаев, а в 1997 году-19 (1).

По классическим представлениям плод может быть инфицирован трансплацентарно, начиная с 10 недели беременности, т.е. с начала формирования плаценты (2). Harter и Benirschke применяя электронную и иммунофлюоресцентную методики выявили спирохеты у плодов на сроке беременности 9−10 недель (3). При исследовании механизмов передачи сифилитической инфекции от матери к плоду сложилось несколько концепций. Одна из них заключается в том, что бледные спирохеты проникают через пупочную вену в виде эмбола или через лимфатические щели пупочных сосудов. Одновременно с этим происходят изменения в сосудах плаценты (4). Другие исследователи считают, что первоначально, под действием бледных спирохет, изменяется ткань плаценты.

Надо отметить, что беременные, больные вторичным сифилисом почти в 100% случаев инфицируют плод. Именно на этот период сифилитической инфекции приходится наибольшее количество самопроизвольных абортов и мертворождений. Пораженный плод чаще погибает на 6−7 месяце беременности, реже до 5 месяца беременности, когда имеет место токсическое влияние спирохет и изменения плаценты, которые приводят к нарушению питания плода. Кроме того, по мнению ряда авторов, сифилис может не только явится причиной самопроизвольных выкидышей и мертворождений, но и значительно утяжелять течение беременности(5).

Одним из редких, но признанных проявлений сифилиса плода, по мнению зарубежных авторов, является неиммунный отек, который можно определить, как ненормальное накопление серозной жидкости в тканях и органах плода при отсутствии данных, указывающих на гемолитическую болезнь новорожденных. Надо отметить, что кроме сифилиса причиной неиммунного отека могут являться такие инфекции как цитомегаловирусная, герпетическая, токсоплазмоз и некоторые другие. По данным зарубежной литературы, в последнее время именно сифилитическая инфекция является наиболее частой причиной неиммунного отека(7; 8). В отечественной литературе так же есть указания на развитие отечного синдрома у детей, рожденных от женщин которые болели сифилисом во время беременности (9).

Приводим описание клинического случая неиммунного отека плода, связанного с сифилитической инфекцией.

Пациентка О., 21 года поступила в клинику с диагнозом: Сифилис вторичный рецидивный. Беременность 22 недели. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли, отеки в области нижних конечностей.

Из анамнеза известно, что беременность третья, первые две закончились медицинскими абортами на сроке до 12 недель. На учете в женской консультации в течение настоящей беременности не состояла. Только на сроке 20 недель обратилась районную женскую консультацию с жалобами на плохое самочувствие, боли тянущего характера в области живота, по поводу чего и была госпитализирована в дородовое отделение районного родильного дома. В отделении была обследована. Обращало на себя внимание: выраженная анемия (Hb-88 г/л, Er-2,8 х 10¹²), СОЭ (54 мм/ч), гипопротеинемия. Цифры билирубина в пределах нормы, трансаминазы не исследовались. При плановой вассерманизации выявлены положительные КСР. Пациентка была осмотрена венерологом, диагностирован вторичный рецидивный сифилис, и она была направлена в специализированный стационар.

При поступлении в клинику состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. При осмотре отмечалась единичная гипертрофированная папула правой подмышечной области, множественные папулы ладоней и подошв, гипертрофированная папула в перианальной области. При осмотре слизистой полости рта отмечались множественные эрозивные папулезные элементы в области щек и на языке. Кроме того, обращало на себя внимание увеличение подчелюстных, верхнепереднешейных лимфоузлов (до 1−1,5 см в диаметре). Лимфатические узлы имели плотноэластическую консистенцию, были безболезненны, подвижны. В области голеней отмечаются умеренно выраженные отеки. Тоны сердца чистые, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных исследований следующие: группа крови-В(II), резус-принадлежность- Rh+, в клиническом анализе крови выраженная анемия (Hb-88г/л, Er-3,0х10¹²), СОЭ-50мм/ч. В общем анализе мочи содержание белка до 0,033пр., желчные пигменты, уробилин++. Проба Зимницкого без патологических изменений; суточная потеря белка с мочой в норме. В биохимическом анализе крови гипопротеинемия -55,0г/л; билирубин общ.-16,0мкмоль/л; АлАТ-5,0ммоль/чл. при норме1,0ммоль/чл; АсАТ-2,1ммоль/чл при норме 1,0ммоль/чл ; щелочная фосфатаза-151,5 Е/л., Ф-50−отрицательна. HbsAg-отр. HCVAg-отр. В серологическом исследовании крови: РВ- 4+ в разведении 1/80 с обоими антигенами; М/Р-4+ в разведении 1/16; РНГА-4+; РИБТ-95%; РИФабс.-4+. При обследовании на скрытые инфекции был выявлен урогенитальный хламидиоз.

Пациентке была назначена терапия пенициллином — внутривенные вливания водорастворимой натриевой соли бензилпенициллина – 100млн. ЕД на курс, а затем продолжена дюрантным препаратом пенициллина- экстенциллином –7,2млн. ЕД на курс. На фоне проводимой терапии состояние было относительно удовлетворительное, сохранялись отеки в области нижних конечностей. Отмечался подъем цифр артериального давления до 130/80, тахикардия до 108 уд. в мин. При электрокардиографическом исследовании выявлена синусовая тахикардия. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса. При ультразвуковом исследовании сердца небольшая дилатация полости левого предсердия, полость правого предсердия по верхней границе нормы. Миокард левого желудочка не утолщен. Отмечался гиперкинетический тип внутрисердечной гемодинамики. Клапаны без изменений. Пациентка была осмотрена терапевтом акушерской клиники. Заключение: Миокардиодистрофия. Выраженная гипохромная анемия. Вторичная артериальная гипертензия. Гипопротеинемия. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Изменения со стороны трасаминаз отнесены за счет специфического поражения печени. Пациентке кроме специфической терапии была назначена симптоматическая терапия, которая включала поляризующую смесь, гепатопротекторы, препараты железа.

На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение самочувствия пациентки. Исчезли отеки в области нижних конечностей. Несколько улучшились показатели красной крови: Hb-90г/л, Er-3,14х10 Снизились уровни трансаминаз-АлАТ до 0,98, АсАТ до 2,8 ммоль/чл. В моче не определялся белок, уробилин и желчные пигменты.

Кроме того, в клинике первый раз за весь истекший период беременности было проведено ультразвуковое исследование состояния плода. Были отмечены явления гепато- и спленомегалии, асцит, отек головного мозга, скопление свободной жидкости в других полостях плода.

После проведения полного курса специфической терапии пациентка была переведена в родильный дом для прерывания беременности по медицинским показаниям. Родоразрешение проводилось на сроке 23−24 недели оперативно, путем кесарева сечения.

При патологоанатомическом исследовании получены следующие данные.

Макроскопически: труп ребенка правильного телосложения с массой тела 1330 гр. (при норме в 24 недели 693 ± 105 гр.) и длиной тела 32 см. (норма 30 ± 2 см.). Кожные покровы мацерированы. В плевральной, брюшной полостях и полости перикарда прозрачная светло-желтая жидкость общим объёмом 280 мл (масса плода без жидкости 1050 гр.). Легкие резко уменьшены в размерах, не выполняют плевральные полости. Масса обоих легких в сумме составляет 8,7 гр. (норма 18 гр.). Печень весом 90 гр. (норма – 40 гр.), серо-желтая, дряблой консистенции. Селезенка весом 12,5 гр. (норма- 2гр.), серо-фиолетовая, на разрезе вишневого цвета, соскоб пульпы умеренный. Тимус весом 1 гр.

Плацента с оболочками имеет вес 490 гр. При норме 220_+15гр. Плацентарно-плодный индекс составляет 0,37, что соответствует норме. Ткань плаценты дряблая, серо-розового цвета, оболочки тусклые.

В паренхиматозных органах выявлены проявления экстра — и интрацеллюлярного отека. Кроме того, были отмечены интерстициальные лимфоцитарные инфильтраты в почках, тонкой кишке, миокарде, лёгких с явлениями гигантоклеточного метаморфоза и гиперхроматоза ядер клеток паренхимы и макрофагов с явлениями мелкоглыбчатого распада. Ткань плаценты с признаками преждевременного созревания ворсин и выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями в виде участков фибрина и фибриноида. Компенсаторные реакции слабые, представлены преимущественно синцитиокапиллярными мембранами и васкуляризацией ворсин. Преобладают крупные, богатые клетками ворсины, что характерно для трепонемного поражения последа. Однако в терминальных и якорных ворсинах выявляются клетки синцитиотрофобласта с крупными гиперхромными ядрами с ацидофильным окрашиванием цитоплазмы. В базальной пластинке клетки имеют неровные контуры ядра, неравномерное распределение хроматина и гомогенное сероватое окрашивание центральных участков, часть ядер увеличены в размерах с выраженной базофилией. Клетки стромы ворсин, амниона, децидуальной оболочки имеют мелковакуолизированную цитоплазму с базофильными включениями. Это говорит в пользу поражения плаценты ДНК-содержащим вирусом и хламидиями.

В субхориальном интервиллёзном пространстве, в стенках мелких сосудов и в экстраплацентарных оболочках обнаружена инфильтрация нейтрофилами, плазмоцитами, макрофагами с явлениями мелкоглыбчатого распада. Кроме того, крупные инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, макрофагов и плазмоцитов располагаются вне связи с сосудами, преимущественно вокруг очагов некрозов в базальной пластинке и экстраплацентарных оболочках. Нейтрофильно-плазмоцитарный характер инфильтрации, острые васкулиты больше соответствуют трепонемным поражениям.

Исходя из выше описанных макро- и микроскопических проявлений, был поставлен следующий окончательный патологоанатомический диагноз:

1. Антенатальная асфиксия.

2.Сочетанная генерализованная внутриутробная вирусная инфекция, вызванная ДНК-содержащим вирусом (простого герпеса по морфологическим данным), сифилитическая инфекция по клинико-анамнестическим данным с поражением легких печени, оболочек головного мозга.

Осложнения: Аспирация элементов околоплодных вод. Гидроторакс. Гидроперитонеум. Гидроперикард. Отек-набухание головного мозга.

Сопутствующее заболевание: гипоплазия легких. Недоношенность со сроком 23/24 недели.

Патология последа: Плацентит смешанной этиологии, вызванный ДНК-содержащим вирусом (вирусом простого герпеса), хламидией и бледной трепонемой. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность.

Обсуждение Поражение последа бледными спирохетами подробно описал G. Hormann (1954г). По его данным, плацента при сифилисе увеличена в размерах, ткань её бледная. При гистологическом исследовании в крупных сосудах были описаны преимущественно плазмоцитарные инфильтраты и облитерирующий эндартериит. На сегодняшний день, по мнению многих исследователей, характерным проявлением сифилитической инфекции в плаценте является гистопатологическая триада, включающая увеличенные, богатые клетками ворсины, пролиферативные изменения сосудов и острые или хронические виллузиты. Кроме того, отмечается плазмоцитарная инфильтрация децидуальной оболочки. Увеличивается масса плаценты, в ней образуются некротические участки, развивается склероз ворсинок. Эти процессы приводят к повреждению плаценты и как следствие, повышению её проницаемости. Вследствие чего, у плода возникает спирохетемия, которая приводит к поражению внутренних органов и тканей плода (2; 5; 6). Наряду с этими утверждениями, еще в монографии М.М.Райц (1927) есть указания на то, что часть плацент женщин больных сифилисом имеет только расширение сосудов ворсинок и отек. При этом не удается обнаружить какие-либо специфические изменения(4). Kloos et al. (1974) считают, что в ряде случаев, при внутриутробном поражении плода сифилисом можно и не обнаружить характерных изменений плаценты, однако в ней наблюдается нарушение созревания ворсин. Кроме того, выявляются группы незрелых ворсин или ускоренное их развитие с избыточной васкуляризацией и даже ангиоматозом (6).

Анализ приведенного клинического случая позволяет предположить, что в данной ситуации одной из причин отека плода явилась сифилитическая инфекция. Это предположение становится более вероятным, если обратиться к публикациям зарубежных авторов, которые на основании ряда исследований последних лет определяют признаки врожденного сифилиса плода (6). Классические признаки, позволяющие заподозрить врожденный сифилис плода следующие: отек плода с задержкой внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, периваскулярные плазмоцитарные инфильтраты и фиброзные изменения сосудов. Однако в данном случае при гистологическом исследовании плода и последа не удалось обнаружить всех классических признаков сифилитического поражения. Несомненно, нельзя исключить влияния на плод урогенитального хламидиоза, а также герпетической инфекции (по патоморфологическим признакам). Вероятно, именно это и явилось причиной столь разнообразной патологоанатомической картины. Однако, следует признать, что наиболее значимое влияние на плод оказывает сифилитическая инфекция. Напомним, что у беременной женщины констатирован вторичный рецидивный сифилис. Заболевание протекало с поражением печени и значительно утяжелило течение беременности. Таким образом, сифилис у беременной в сочетании с хламидиозом и герпетической инфекцией привел к развитию у плода тяжелой внутриутробной инфекции, сопровождающейся отеком плода, гепатомегалией и спленомегалией, поражением головного мозга. Учитывая значительную распространенность заболеваний передаваемых половым путем, это еще одна причина, которая приводит к необходимости пристального изучения особенностей развития сифилитической инфекции и, в частности, врожденного сифилиса, на современном этапе, когда имеет место не моноинфекция, а сочетание нескольких инфекций. Таким образом, практикующим акушер-гинекологам следует настоятельно рекомендовать раннюю постановку на учет и обследование беременной женщины с использованием ультразвуковой диагностики, что позволит избежать неблагоприятных исходов беременности.

Наше наблюдение подтверждает точку зрения, заключающуюся в том, что сифилис у беременной женщины может явится причиной развития неиммунного отека плода. Несмотря на четкую клиническую картину сифилиса у матери и отсутствии признаков иммунизации, при гистологическом исследовании не всегда удается обнаружить все классические морфологические признаки сифилитического поражения плода. Потологоанатомическая может быть представлена изменениями, которые характерны для сочетанной инфекции, бактериально-вирусной этиологии.

 

 

 

 

 

 

 

Хламидиоз: найти и обезвредить

Герпес: диагностика и лечение

Как уберечься от вируса СПИДа?

Генитальный герпес

Заразный секс