ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

24 января 2002 00:00 | Е.В.Соколовский, С.В.Васильев, И.А.Арбузова, Г.М.Баскин. Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. академика И.П.Павлова.

ПОРАЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ СИФИЛИСЕ. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ.

По статистическим данным в последние годы в России значительно увеличилась заболеваемость сифилисом. С 1989 года по 1996 этот показатель вырос более чем в 61 раз и составил 264.6 на 100.000 населения. Некоторые исследователи определяют такую ситуацию как эпидемическую[1].

Одним из факторов роста заболеваемости сифилисом в нашей стране является трансформация сексуальной культуры населения, в связи, с чем представляется понятным и относительный рост свежих форм сифилиса с экстрагенитальной локализацией пример-аффекта. Актуальной становится проблема, связанная с диагностикой сифилитической инфекции, протекающей с поражением различных отделов прямой кишки и, особенно, случаи, когда подобное поражение является единственным симптомом заболевания. Это касается как свежих форм сифилиса, так и вторичного рецидивного сифилиса. Академические представления об узкой группе риска по данной патологии и характерных клинических проявлениях в руководствах по проктологии несколько отличаются от наблюдений венерологов. Проктологи чаще наблюдали поражение прямой кишки при сифилисе у мужчин-гомосексуалистов[2,3,4]. В учебниках и справочниках по венерологии твердый шанкр прямой кишки и поражение прямой кишки при различных стадиях сифилиса описано чаще у женщин [5,6].

Впервые поражение прямой кишки при сифилисе описал Джонсон в 1835 году. Затем Фурнье ввел в сифилидологию понятие «siphilis ano-rectale». В последствие, вопросом о сифилисе прямой кишки занялись преимущественно хирурги (Эсмарх, Ридер, Шухард), а потом и гастроэнтерологи. Но в дальнейшем проблему сифилиса прямой кишки, особенно в ранние периоды заболевания, изучали и изучают венерологи[6]. Однако, как показывают ниже приведенные клинические наблюдения, пациенты, имеющие симптомы поражения прямой кишки, прежде всего, обращаются к проктологу.

По данным Санкт-Петербургского городского проктологического центра (клиническая база — гор.больница N9; руководители- проф. Н.А.Яицкий, проф. С.В.Васильев ) в 1995−96 гг. выявлено 12 пациентов, у которых специфическое поражение прямой кишки симулировало различные острые хирургические заболевания аноректальной области. Приводим некоторые клинические наблюдения.

Больная П. 26 лет. Обратилась к проктологу с жалобами на обильное кровотечение из прямой кишки после дефекации. Из анамнеза известно, что две недели назад закончила лечение в КВД по месту жительства по поводу вторичного свежего сифилиса, однако шанкр обнаружен не был и диагноз поставлен на основании обильной розеолезной сыпи , выраженной реакции обострения, высоких титров КСР, РИФ 4+, РИБТ 98%. Терапию получала пролонгированными препаратами пенициллина. Объективно: перианальная область и гениталии без патологии. Pr — сфинктер в тонусе, на высоте пальца без патологии. RRS- на 8 см. от переходной складки полиповидное образование размерами 1,0х0,8см. на ножке, исходящее из рубцово деформированного участка слизистой. На верхушке полипа свежий тромб. Выполнена электроэксцизия полипа. Гистологическое заключение: грануляционная ткань с участками лимфоцитарно-плазмацитарной инфильтрации. После повторной консультации в клинике дерматовенерологии СПГМУ. Диагноз: Вторичный свежий сифилис. Шанкр прямой кишки. Кровотечение из псевдополипа на месте зарубцевавшегося шанкра.

Больная К. 38 лет. Обратилась к проктологу с жалобами на интенсивные боли в области заднего прохода при дефекации. Объективно: перианальная область и гениталии без патологии. Pr — cфинктер в гипертонусе, резкая болезненность при исследовании задней полуокружности анального канала, на 12 часах инфильтрация и линейный дефект слизистой. RRS — картина хронической задней анальной трещины, однако отмечалось отсутствие " сторожевого бугорка " и пектеноза ( уплотнение гребешковой линии ). При осмотре кожных покровов выявлена обильная розеолезная сыпь. Больная направлена на консультацию в клинику дерматовенерологии СПГМУ. При обследовании — КСР 4+ в титре 1/160, РИФ 4+, РИБТ 86%. Из анамнеза — имела анально-генитальные контакты, внебрачная половая связь 2,5−3 мес. назад. Диагноз: Вторичный свежий сифилис. Шанкр анального канала. Получила специфическое лечение. Реакция обострения выражена. На фоне специфической терапии патологический процесс в анальном канале разрешился.

Больная В. 30 лет. Обратилась к проктологу с жалобами на тянущие боли в области заднего прохода, дискомфорт, боли при дефекации. Объективно: перианальная область и гениталии без патологии. Pr-сфинктер в гипертонусе, за внутренним сфинктером на 3−х часах умеренно болезненный инфильтрат размером 2см. в диаметре. RRS- 5см. от переходной складки на 3−х часах ригидное образование 2см. в диаметре, выступающее в просвет кишки. Слизистая над образованием умеренно гиперемирована. Эрозий не определяется. Образование расценено как подслизистый абсцесс нижнеампулярного отдела прямой кишки, в связи, с чем предпринято вскрытие инфильтрата в просвет кишки. Гноя не получено. При гистологическом исследовании полнокровие подслизистого слоя, паравазальные лимфоплазмоцитарные инфильтраты. При обследовании КСР 4+, РИФ 4+, РИБТ 100%. Больная направлена на консультацию в КВД по месту жительства. Диагноз: Вторичный рецидивный сифилис. Специфическое поражение прямой кишки.

Больная П.32года. Обратилась к проктологу с жалобами на зуд, мокнутие, боли в области заднего прохода, повышение температуры, головную боль, слабость. Объективно: перианальная область отечна, гиперемирована, мелкие множественные пустулы; выраженная болезненность при пальпации. Pr- исследование болезненно, выражен гипертонус анального сфинктера. На высоте пальца инфильтратов не определяется. RRS- картина катарального проктосигмоидита, эрозивный сфинктерит. При обследовании — КСР-4+, Больная направлена на консультацию в клинику дерматовенерологии СПГМУ. При осмотре на коже туловища обильная, блеклая розеолезная сыпь. Другие участки кожи и видимых слизистых без специфических изменений. КСР 4+ в разведении 1/160, РИФ 4+, РИБТ 100%. Из анамнеза — больная злоупотребляет алкоголем, имела внебрачную половую связь около 3−х месяцев назад, не исключает анально-генитальный контакт. Диагноз: Вторичный свежий сифилис. Эрозивный шанкр анального канала. Получила специфическую терапию. Воспалительные изменения в прямой кишке полностью купировались.

Больная В. 21год. Обратилась к проктологу с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, повышение температуры, общее недомогание. Объективно: в прианальной области умеренная гиперемия, отек, болезненность при пальпации слева. Pr- пальцевое исследование невозможно из-за выраженного болевого синдрома. После новокаиновой блокады и дивульсии ануса обнаружен инфильтрат на левой полуокружности анального канала размерами 3,0Х2,0см. Диагностирован острый подслизистый парапроктит. Последний вскрыт — получено около 3 мл. гноя. На фоне лечения: Ампиокс 0,5Х4 р/сут 5 дней + местно — ванночки с перманганатом калия явления острого парапроктита купировались с исходом в безболезненный инфильтрат на месте разреза. При обследовании RW 4+. Консультирована венерологом: учитывая данные анамнеза — случайная половая связь 1,5 мес. назад; выраженную реакцию обострения — 38,5⁰С; поражение прямой кишки; положительные серологические реакции (КСР 4+, РИФ 4+): диагностирован первичный сифилис, серопозитивный. Назначено специфическое лечение.

Обсуждение. Приведенные клинические наблюдения демонстрируют поражение различных отделов прямой кишки у женщин репродуктивного возраста, имевших анально-генитальные половые контакты. Во всех случаях диагноз был поставлен на этапе стационарного лечения в проктологическом отделении и часто после получения результатов планового серологического обследования на сифилис. Специфическое поражение прямой кишки всегда протекает с присоединением вторичной инфекции, сопровождается выраженным болевым синдромом и проявляется, в той или иной форме, острой хирургической патологией. В зависимости от локализации специфических высыпаний это были: острый подслизистый парапроктит; эрозивный сфинктерит; хроническая задняя анальная трещина в стадии обострения; подслизистый инфильтрат нижнеампулярного отдела прямой кишки, подозрительный на неопластический процесс; прямокишечное кровотечение. У таких пациентов часто могут отсутствовать другие проявления сифилиса. Подобная ситуация ставит врачей-проктологов в затруднительное положение. Недооценивая анамнестические данные, возраст пациентов, не имея настороженности в отношении сифилиса не трудно допустить диагностическую ошибку. Таким образом, клиника воспалительного, а иногда и опухолевого поражения прямой кишки заслуживает пристального внимания не только проктологов, но и венерологов, и требует обязательного обследования с целью исключения сифилитической природы патологического процесса.

Выводы.

1. В настоящее время сифилитическая инфекция нередко протекает с поражением прямой кишки, которое может отмечаться как в период первичного, вторичного свежего, так и в период вторичного рецидивного сифилиса.

2. При сифилисе выявляется поражение различных отделов прямой кишки, симулирующее разнообразную хирургическую патологию.

3. Использование в венерологической клинике методик обследования прямой кишки является настоятельной необходимостью, а в случаях ранних форм сифилиса с необнаруженным пример-аффектом пальцевое и визуальное исследование анального канала и ампулярного отдела прямой кишки следует считать обязательным.

ЛИТЕРАТУРА.

1. К.К.Борисенко " Эпидемическая ситуация с заболеваниями, передаваемыми половым путем «, тезисы докладов. Российско-американское рабочее совещание „Предупреждение ВИЧ и других инфекционных заболеваний среди наркоманов“.

2. В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев „Проктология“, Москва „Медицина“ 1984г., 332.

3.Bassi O. Cosa G. „Primary syphilis of the rectum-endoscopic and clinical features“ Diseases of the Colon & Rectum., 1991 Nov.34(11):1024−1026.

4. А.В.Мельников, А.Н.Филатов „Руководство по хирургии“, Медгиз, 1960г., 551−552.

5. Н.В.Тихомирова, А.В.Хамошин ВДВ ,1997; (2):70−71.

6. В.М.Коган-Ясный „Висцеральный сифилис“ Гос. мед. издат. УССР, 1939г., 213−214.

Поделиться: