Ишемическая коронарная болезнь сердца и современные пути борьбы с ней.

Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г., обозначал патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца. Несмотря на то, что поражения коронарных артерий сердца и, как следствие, ишемия миокарда могут быть обусловлены многими заболеваниями — как наследственными (дефекты сосудов) и воспалительными (васкулиты, большие коллагенозы, инфекционные поражения, например сифилис), так и обменными, наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз. В тех случаях, когда не наблюдается видимых нарушений коронарных артерий сердца, полагают, что причиной ишемии может быть нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму. Некоторые авторы считают возможными причинами ишемии миокарда такие редкие явления, как патология гемоглобина с нарушением диссоциации кислорода, избыточный выброс катехоламинов, изменение реологических свойств крови и ряд других. Однако, повторюсь, подобные состояния являются крайне редкими, а в подавляющем большинстве случаев острая и хроническая ишемия миокарда обусловлена поражением венечных сосудов сердца атеросклеротическим процессом, который наблюдается в 95 — 97% случаев. В связи с тем, что споры вокруг самого названия «ишемическая болезнь сердца» все еще продолжаются, а название это было рекомендовано в связи с быстрым ростом распространенности данной патологии, мы предлагаем сегодня сосредоточить внимание на ишемической коронарной болезни сердца. Еще в 1977 г. Е. И. Чазов писал, что с точки зрения практического врача правомерно сохранение термина «ишемическая (коронарная) болезнь сердца», в то время как с точки зрения патоморфологов диагноз коронарная (ишемическая) болезнь сердца отражает реальность жизни.
В настоящее время повышенное внимание к данной патологии вполне понятно. В статистическом бюллетене мирового здоровья в 1990 г. были опубликованы данные, согласно которым смертность только от одной коронарной болезни сердца превышает смертность от всех видов неопластических заболеваний (соответственно 21,7 и 20,8%). По данным Н. А. Мазура, в нашей стране в возрастной группе от 20 до 24 лет заболеваемость составляет 8 на 100 000 человек, а в возрасте от 60 до 64 лет увеличивается до 1712 на 100 000 человек. Показатели заболеваемости ИБС и смертности от этой патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира. Согласно данным американского национального обследования, ИБС в США страдают более 5 млн человек. Она является главной причиной смерти мужчин в возрасте до 35 лет, и как мужчин, так и женщин в возрасте старше 45 лет. В Англии и Уэльсе более 30% смертей мужчин и 22% смертей женщин обусловлено ИБС.
По данным Европейского кардиологического общества (К. Пиорала, 1995), смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100 000 человек в год. В возрастной группе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели. При этом смертность мужчин от ИБС превышает 2500, женщин — 1600 на 100 000 человек.
Цифры, приведенные выше, производят удручающее впечатление и демонстрируют несовершенство медицины. И это несмотря на то, что хорошо известны клинические проявления ИБС — стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), аритмии, недостаточность кровообращения, создано множество лекарственных препаратов, которые способны эффективно воздействовать на клинические проявления болезни. Достаточно хорошо известны достижения в лечении ИМ, самого серьезного проявления ИБС, летальность при котором в стационарах снизилась с 40 — 50% в середине века до 10% (а в отдельных учреждениях даже до 5%) в настоящее время. Чем же можно объяснить врачебную беспомощность? По-видимому, в частности, тем, что больше половины (а по некоторым данным — до 60%) больных погибает в течение первого часа от начала ИМ, т. е. тогда, когда врачебная помощь им еще не оказывается.
Также следует иметь в виду, что почти у 20% больных острый ИМ может протекать настолько малосимптомно, что не привлекает внимания, хотя прогноз у этих больных столь же неблагоприятен, как и у больных с развернутой клинической картиной ИМ. Это в какойто мере может объяснить и то, что единственным проявлением ИБС нередко бывает внезапная смерть.
Из сказанного ясно, что и в наше время остается верным положение, выдвинутое многими знаменитыми врачами прошлого, гласящее, что предотвращение болезни много лучше ее лечения.
В последние годы нашего века в ходе популяционноэпидемиологических исследований были получены важные данные, которые позволяют идентифицировать определенные факторы, способные привести к возникновению ИБС и влиять на ее развитие. В самом известном исследовании такого рода — Фрамингамовском — эти факторы получили название «факторов риска». Сегодня уже известны тонкие механизмы развития атеросклеротического процесса, и это позволило создать лекарственные препараты, воздействующие на отдельные его звенья, однако должного эффекта пока не получено.
Европейское общество кардиологов (ЕОК), Европейское общество атеросклероза и Европейское общество гипертонии решили подойти к вопросам борьбы с атеросклерозом, как причиной коронарной болезни сердца, с новых позиций. Они изложены в специальных рекомендациях ЕОК, адресованных практическим врачам. Не касаясь деталей, поскольку эти рекомендации читатель, несомненно, внимательно изучит, скажу лишь главное. Данные рекомендации позволяют оценить риск развития коронарной болезни сердца у конкретного человека. Приведены также конкретные советы относительно воздействия на отдельные факторы риска артериальную гипертонию, жировой обмен, курение, образ жизни, нарушение углеводного обмена и склонность к тромбообразованию — и на их совокупность. Я полагаю, что подобные рекомендации уважаемой европейской организации очень важны и должны быть известны каждому практическому врачу нашей страны.