ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

16 июня 2003 20:20

Методические указания по лечению больных с фибрилляцией предсердий.

Поддержание синусового ритма

Фармакотерапия для профилактики рецидива ФП

Цели лечения.

Поддержание синусового ритма необходимо у пациентов с пароксизмальной формой ФП (у которых приступы купируются самостоятельно) и постоянной формой ФП (у которых электрическая или фармакологическая кардиоверсия необходима для поддержания синусового ритма). Любая форма ФП — это хроническое заболевание, и в какой-то момент времени всегда возможен рецидив (рис.13 и 14) [303,304,388]. Поэтому большинству пациентов с ФП необходимо профилактическое лечение антиаритмическими препаратами при необходимости поддержания синусового ритма.

Рис. 14. Гипотетическая иллюстрация неудачи кардиоверсии. Показаны три разновидности рецидивов после электрической кардиоверсии персистирующей ФП. Эффективность препаратов в увеличении частоты восстановления синусового ритма и подавлении рецидивов варьирует. ЭКВ — электрическая кардиоверсия.
Источник: van Gelder et al. Am J Cardiol v.84, pp.147R−151R, 1999 [388].

Цель поддерживающей терапии — подавление симптоматики и иногда профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Неизвестно, способствует ли поддержание синусового ритма профилактике тромбоэмболии, сердечной недостаточности или смерти [178,305]. В связи с тем, что факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП (пожилой возраст, СН в анамнезе, гипертензия, увеличение ЛП и дисфункция ЛЖ) также являются факторами риска тромбоэмболии, риск развития инсульта не снижается при коррекции ритма. Фармакологическое поддержание синусового ритма может снизить смертность у больных СН [227,306], но в одном наблюдении было показано, что стратегия серийной (последовательной) кардиоверсии при постоянной ФП не предотвращает развитие осложнений [307]. Фармакотерапия для поддержания синусового ритма показана пациентам с выраженными симптомами, связанными с пароксизмами ФП или рецидивами приступов после кардиоверсии, которые переносят антиаритмические препараты.

Этот документ везде ссылается на классификацию антиаритмических препаратов по Воэн Вильямс (Vaughan Williams) [308], в которую были дополнительно включены препараты, появившиеся в клинике уже после опубликования классификации авторами (табл.9).

Табл.9. Классификация антиаритмических препаратов по механизму действия Воэн Вильямса (1984, с изм.)

Тип IA.	Дизопирамид Прокаинамид Хинидин
Тип IB.	Лидокаин Мексилетин
Тип IC.	Флекаинид Морацизин Пропафенон
Тип II	Бета-блокаторы (напр., пропранолол)
Тип III	Амиодарон Бретилий Дофетилид Ибутилид Соталол
Тип IV	Антагонисты кальциевых каналов (напр., верапамил и дилтиазем)

Источник: Vaughan Williams EM. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129−47.

Конечные точки исследований антиаритмических препаратов.

За последние десятилетия изучались самые разнообразные препараты для поддержания синусового ритма у больных с ФП. Количество и качество исследований ограничены, конечные точки разные. В исследованиях пароксизмальной формы это процент пациентов без рецидива за время наблюдения, время до первого рецидива, количество рецидивов за определенный интервал времени или сочетание этих показателей. Оценка «бремени» аритмии и качества жизни не проводились у больных с поддерживающим лечением ФП.

В исследованиях больных с постоянной формой ФП полезной конечной точкой может быть процент пациентов с синусовым ритмом в конце периода наблюдения. В большинство исследований включены больные с постоянной формой ФП, которым проводилась электрическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма и началом профилактики антиаритмическими препаратами до или после кардиоверсии. Среднее время до первого рецидива при приеме препарата или плацебо не различалось в связи с тем, что была выявлена кластеризация большинства больных в первые несколько недель после кардиоверсии [309,310]. В связи с тенденцией рецидивирующей ФП к персистированию ни промежуток между рецидивами, ни количество приступов за определенный период времени («бремя» аритмии) не являются подходящими конечными точками, если только не используется стратегия серийной (последовательной) кардиоверсии.

С учетом этого, подходящие конечные точки для оценки эффективности лечения пароксизмальной и постоянной форм ФП имеют мало общего. Это усложняет оценку стратегий лечения, направленного на поддержание синусового ритма в когортах пациентов, содержащих больных как с пароксизмальной, так и постоянной формами ФП. Изучение смешанных когорт не внесло значительного вклада в разработку этих рекомендаций.

Редицив ФП не означает неудачу в лечении. В некоторых исследованиях [311,312] пациенты с рецидивами ФП часто решали продолжить лечение препаратом, скорее всего, потому что приступы ФП были реже, короче и лучше переносились. Снижение «груза» («бремени») аритмии у некоторых пациентов может быть терапевтическим успехом, в то время как для других даже один рецидив может быть совершенно непереносимым. При оценке на основании времени до рецидива пароксизма ФП или количества пациентов с синусовым ритмом после кардиоверсии с постоянной формой ФП можно упустить из виду потенциально ценные стратегии лечения. Длительность периода наблюдения в разных исследованиях была различной и обычно недостаточной для того, что сделать экстраполяции на годы терапии при этом нарушении сердечного ритма, которое длится всю жизнь.

Существуют и другие недостатки исследований. Органическое заболевание сердца или внесердечное заболевание можно выявить у 80% больных с постоянной формой ФП, однако это не всегда описывается достаточно подробно. Также не всегда ясно, когда у больного наблюдался первый приступ ФП, недостаточно описываются частота предыдущих приступов и подробности электрической кардиоверсии в прошлом. Об эффективности лечения ФП и трепетания предсердий по отдельности не сообщается. В контролируемых исследованиях антиаритмических препаратов обычно имеется мало пациентов из групп высокого риска (больные с риском развития лекарственной СН, проаритмии или нарушений проводимости), что следует иметь в виду при применении нижеследующим рекомендаций.

Предикторные факторы рецидива ФП после восстановления синусового ритма.

У большинства больных с ФП (за исключением пациентов с послеоперационной ФП) рано или поздно происходит рецидив. Среди факторов риска частого рецидивирования пароксизмов ФП (более 1 приступа в месяц) — женский пол и органическое заболевание сердца [313]. В исследовании пациентов с персистирующей ФП частота 4−летнего периода без аритмии у больных после одноразрядной электрической кардиоверсии, не получавших профилактической терапии, составляла менее 10% [304]. Среди предикторов рецидивов в этом интервале времени были гипертензия, возраст старше 55 лет и длительность ФП более 3 месяцев. Даже серийная кардиоверсия и профилактическое лечение привели к отсутствию рецидивов лишь у 30% больных [304]. При таком серийном подходе среди предикторов рецидива можно выделить возраст старше 70 лет, длительность ФП более 3 месяцев и наличие СН [304]. Другие факторы риска рецидивирования ФП: увеличение предсердий и ревматизм, причем некоторые из вышеуказанных факторов взаимосвязаны (например, длительность ФП и размер предсердий).

Табл. 10. Обычные дозы препаратов, применяемых для поддержания синусового ритма у больных с ФП

Препарат	Ежедневная дозировка	Возможные побочные эффекты
Амиодарон*	100−400 мг	Повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикардия, тахикардия типа пируэт (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы
Дизопирамид	400−750 мг	Тахикардия типа пируэт, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту
Дофетилид**	500−1000 мкг	Тахикардия типа пируэт
Флекаинид	200−300 мг	Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)
Прокаинамид	1000−4000 мг	Тахикардия типа пируэт, волчаночноподобный синдром, диспепсические явления
Пропафенон	450−900 мг	Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)
Хинидин	600−1500 мг	Тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, усиление АВ проводимости
Соталол**	240−320 мг	Тахикардия типа пируэт, застойная СН, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхоспазм

Препараты приведены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы определены консенсусом на основании результатов опубликованных исследований.
* Нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг в день — в течение 1 недели.
** — Дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT на этапе начала антиаритмической терапии в стационаре.

Общий подход к антиаритмической терапии

До начала приема любого антиаритмического препарата следует заняться обратимыми сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, способствующими развитию ФП. Большинство из них связано с ИБС, заболеваниями клапанов сердца, гипертензией и СН. Те, у кого ФП развивается после приема алкоголя, должны воздерживаться от алкоголя. Профилактический прием препаратов обычно не показан после первого приступа ФП. Следует также избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП. Также, при редких и хорошо переносимых «прорывающихся» приступах на фоне антиаритмической терапии изменение режима терапии не нужно. У больных с развитием приступа ФП только после физических усилий может быть эффективным прием бета-блокаторов, однако один конкретный фактор редко является единственным пусковым фактором всех приступов аритмии, и у большинства пациентов синусовый ритм не будет сохраняться без антиаритмической терапии. Выбор подходящего препарата основывается прежде всего на безопасности и зависит от наличия органического заболевания сердца, а также количества и характера предыдущих приступов ФП [314].

У больных с изолированной ФП вначале можно попытаться начать прием бета-блокатора, однако особенно эффективны флекаинид, пропафенон и соталол. Амиодарон и дофетилид рекомендованы в качестве альтернативной терапии. Не рекомендуется применение хинидина, прокаинамида и дизопирамида (кроме случаев неэффективности амиодарона или противопоказаний к нему). У больных с вагусной формой ФП хорошим выбором может быть длительно действующий дизопирамид (с учетом его антихолинергической активности). В этой ситуации флекаинид и амиодарон являются препаратами второй и третьей линии соответственно, а пропафенон не рекомендован к применению в связи с тем, что его слабая внутренняя бета-блокирующая активность может ухудшать течение вагусной пароксизмальной ФП. У больных с катехоламинчувствительной формой ФП бета-блокаторы — препараты первой линии, затем следуют соталол и амиодарон. У больных с катехоламинчувствительной изолированной ФП амиодарон не является препаратом первой линии (рис.11).

При неудаче монотерапии может попробовать применить комбинированную терапию. Полезные комбинации: бета-блокатор, соталол или амиодарон + препарат группы IC. Вначале безопасный препарат может приобрести проаритмогенные свойства при развитии у пациента ИБС или СН или начале приема другого препарата, который в сочетании может стать проаритмогенным. Поэтому пациента следует предупредить о важности таких симптомов, как обморок, стенокардия или одышка, а также о нежелательности приема препаратов, удлиняющих интервал QT. Полезным источником информации является интернет-сайт www.torsades.org. Важное значение имеет наблюдение за возможными побочными эффектами терапии. При приеме препаратов группы IC удлинение QRS не должно превышать 150% от исходного (до начала лечения). Пробы с физической нагрузкой могут помочь выявить такое удлинение, потому что оно проявляется лишь при высокой ЧСС. При приеме препаратов групп IA или III (возможно, за исключением амиодарона) скорректированный интервал QT при синусовом ритме должен оставаться менее 520 мсек. При наблюдении за пациентами следует периодически проверять уровни калия, магния в плазме и показатели функции почек, потому что почечная недостаточность приводит к накоплению препарата и создает условия для развития проаритмии. У некоторых пациентов может появиться необходимость в проведении серии неинвазивных исследований для повторной оценки функции ЛЖ, особенно при развитии клиники СН во время лечения ФП.

Фармакологические препараты для поддержания синусового ритма

Имеются опубликованные данные 14 контролируемых исследований по лекарственной профилактике при пароксизмальной ФП и 22 исследований по поддержанию синусового ритма у больных с постоянной формой ФП. Сравнительных данных недостаточно для разработки дополнительной классификации по препарату или этиологии. Ниже перечислены в алфавитном порядке отдельные препараты, а их дозы даны в таблице 10.

Амиодарон

Эффективен для поддержания синусового ритма у больных ФП, однако связан с большой частотой развития побочных эффектов по сравнению с плацебо [315]. Амиодарон обычно используется в качестве препарата второй линии или как средство последней надежды. Из 403 пациентов в исследовании CTAF [316] у большинства наблюдались впервые выявленные пароксизмальная (46%) или персистирующая (54%, продолжительность менее 6 месяцев) формы ФП. ФП считалась персистирующей, когда более половины предыдущих приступов требовали фармакологического вмешательства или электрической кардиоверсии. Из этого определения следует, что многие пациенты, отнесенные к группе больных с персистирующей формой ФП, на самом деле имели спонтанно купирующуюся пароксизмальную форму ФП. Амиодарон предотвращал рецидивы в течение первого месяца у 69% пациентов, что значительно больше, чем результаты пропафенона или соталола (при приеме каждого из этих препаратов было достигнуто полное подавление ФП у 39% из 101 пациента). Тем не менее, 11% больных, которым были назначены соталол или пропафенон, прекратили лечение из-за побочных эффектов в среднем через 468 дней по сравнению с 18% пациентов, принимавших амиодарон. Сходные результаты были получены в плацебо-контролируемом исследовании амиодарона и соталола, включавшем в основном пациентов с пароксизмальной формой ФП [317]. В другом неконтролируемом наблюдении больных с пароксизмальной формой ФП, устойчивой к одному или более препаратов группы I, также была подтверждена эффективность амиодарона [318−320].

Выбор препарата должен быть основан на «бремени» аритмии, разновидности органического заболевания сердца, тяжести симптомов, риске побочных эффектов и предпочтениях пациента. Амиодарон следует использовать с большой осторожностью в качестве препарата первой линии при лечении пароксизмальной формы ФП. Исключение представляет применение препарата у больных СН, у которых амиодарон имеет преимущества с точки зрения относительного риска и пользы.

Имеется небольшое количество сообщений о благоприятных результатах при использовании амиодарона в качестве средства последней надежды для поддержания синусового ритма у больных с персистирующей ФП в нескольких неконтролируемых исследованиях, хотя проспективных сравнительных данных исследований по этому вопросу практически нет. Амиодарон особенно эффективен при ФП, осложненной СН, однако его применение ограничено в связи тяжелыми внесердечными побочными эффектами. Применение амиодарона в низких дозах (200 мг и меньше в день) также может быть эффективным и сопровождается меньшим количеством побочных эффектов [218,316,322].

До сих пор проведено лишь несколько рандомизированных исследований амиодарона после кардиоверсии у больных с персистирующей ФП. Амиодарон исследовался в качестве препарата первой линии в исследовании пациентов после кардиоверсии [322]. До рандомизации проводилась стратификация пациентов согласно возрасту, длительности ФП, наличию заболеваний митрального клапана и операций на сердце в анамнезе. Через 6 месяцев наблюдения выяснилось, что Амиодарон более эффективен, чем хинидин; у 83% принимавших амиодарон, синусовый ритм сохранялся в отличие от 43%, принимавших хинидин. Лечение амиодароном было связано с меньшим количеством побочных эффектов, чем хинидином, в течение этого времени, однако при лечении амиодароном побочные эффекты возникают через более длительные сроки. В перекрестном исследовании 32 пациентов, рандомизированных по амиодарону или хинидину [218], в котором пациенты с персистирующей ФП длительностью более 3 недель принимали амиодарон при неэффективности хинидина (электрическая кардиоверсия не проводилась), амиодарон переносился лучше, а с учетом пациентов, у которых лечение пересекалось, препарат был намного более эффективен при восстановлении синусового ритма и длительном его поддержании. Через 9 месяцев синусовый ритм сохранялся у 18 из 27 (67%) пациентов, принимавших амиодарон, в отличие от группы пациентов, принимавших хинидин, где синусовый ритм сохранялся лишь у 2 из 17 (12%) пациентов.

В одном из нескольких неконтролируемых исследований [223,318,319,323−326], в котором участвовали 89 пациентов с постоянной формой ФП, у которых предыдущие методы лечения завершились неудачей, через 3 года приема амиодарона 53% пациентов сохраняли синусовый ритм [323]. В другом исследовании [318] с участием 110 пациентов с упорной ФП или трепетанием предсердий (из них 57 человек были с пароксизмальной ФП), у которых неэффективными были в среднем по 2 препарата, за которыми проводилось наблюдение в течение 5 лет, прием амиодарона в дозе 268±100 мг ежедневно был связан с частотой рецидивов 9% у больных с постоянной формой ФП и 40% у больных с пароксизмальной формой ФП. Некоторые другие неконтролируемые исследования поддерживают тенденцию к использованию амиодарона как средства последней надежды [319,324−326]. В одном таком исследовании доза 200 мг была эффективной у больных с неэффективной кардиоверсией; 52% была успешно проведена повторная кардиоверсия в течение 12 месяцев [223].

Бета-блокаторы

Одно рандомизированное, открытое, перекрестное исследование показало, что прием атенолола в дозе 50 мг 1 раз в день был столь же эффективен, как и прием соталола в дозе 80 мг 2 раза в день и лучше, чем плацебо, подавлял документированные ЭКГ приступы ФП, уменьшая их длительность и выраженность ассоциированных симптомов [327]. В исследование были включены пациенты в стабильном состоянии, которым не проводилось оперативного лечения. Доза соталола была ниже, чем та, которая обычно используется для подавления приступов ФП, и оба препарата хорошо переносились. Преимущество бета-блокаторов при рецидиве ФП во время лечения заключается в том, что они лучше контролируют частоту сокращения желудочков, и поэтому снижают или полностью убирают ассоциированные симптомы, однако в некоторых случаях недостатком этого может быть то, что пациент не замечает рецидива ФП. Эти препараты могут быть особенно полезны у больных после оперативного лечения, однако могут ухудшать течение вагусной ФП. В плацебо-контролируемом исследовании [328] 394 пациентов было обнаружено, что метопролол умеренно эффективен для профилактики рецидивов ФП после электрической кардиоверсии (снижение риска рецидива до 49% в отличие от 60% в контрольной группе.

Дигоксин

Имеющиеся данные не позволяют говорить о роли сердечных гликозидов в подавлении рецидивов ФП у большинства пациентов. Отсутствие АВ блокирующего эффекта при симпатической стимуляции приводит к неадекватному контролю ритма при помощи дигоксина, и поэтому его применение обычно не уменьшает выраженность симптоматики, связанной с рецидивирующей пароксизмальной ФП [22].

Дизопирамид

В нескольких небольших рандомизированных исследованиях доказана эффективность дизопирамида в профилактике рецидивов ФП после электрической кардиоверсии. В одном сравнительном исследовании пропафенон и дизопирамид оказались одинаково эффективными, однако пропафенон лучше переносился [329]. Лечение дизопирамидом более 3 месяцев после кардиоверсии было связано с прекрасным долговременным исходом в одном неконтролируемом исследовании (у 98 из 106 пациентов не наблюдалось рецидивов ФП, из них у 67% синусовый ритм сохранялся в среднем через 6,7 лет). Хотя у большинства этих пациентов длительность ФП была более 12 месяцев, лишь у малого их количества имелось выраженное органическое заболевание сердца (кроме леченного ранее тиреотоксикоза). Поэтому неясно, был ли именно дизопирамид главным фактором подавления ФП [330]. Дизопирамид оказывает отрицательное ино- и дромотропное действие, которые соответственно могут либо вызвать развитие СН или спровоцировать АВ блокаду [329−333].

Дофетилид

В нескольких крупных двойных слепых рандомизированных исследованиях была доказана эффективность дофетилида в профилактике ФП или трепетания предсердий [261,334]. Для снижения риска проаритмии лечение дофетилидом следует начинать в стационаре в дозе, скорригированной с учетом функции почек и интервала QT, который является чувствительным показателем безопасности приема препаратов, сигнализирующем о проаритмогенности. Совместные результаты исследований SAFIRE-D (научное исследование действия дофетилида при ФП, сопровождающей симптоматикой) и EMERALD с участием 966 пациентов показали, что лечение дофетилидом приводит к восстановлению синусового ритма, и этот эффект является дозозависимым: соответственно у 6, 10 и 30% пациентов наблюдалось восстановление синусового ритма в течение 72 часов после приема 125, 250 и 500 мкг препарата 2 раза в день соответственно [261,334]. Большинство (87%) восстановлений произошли в течение 30 часов после начала лечения. Частота развития тахикардии типа пируэт составляла 0,8%. Четыре из этих 5 случаев произошли в первые три дня. В исследовании SAFIRE-D было выявлено, что на фоне приема дофетилида синусовый ритм сохранялся в течение 6 месяцев у 40, 52 и 66%, принимавших соответственно 125, 250 и 500 мкг препарата 2 раза в день, по сравнению с 21% группы, принимавшей плацебо [261]. В исследовании EMERALD также наблюдалось дозозависимое подавление рецидивов ФП дофетилидом: синусовый ритм был у 51, 57 и 71% пациентов, получавших соответственно 125, 250 и 500 мкг препарата в день по сравнению с приблизительно 25%, принимавшими плацебо, и 60%, принимавших соталол [334].

Флекаинид

В двух плацебо-контролируемых исследованиях [311,335] было выявлено, что флекаинид способствует увеличению времени до развития первого рецидива ФП и уменьшает общее время существования ФП. В других исследованиях [336,337] эффективность препарат была сравнима с эффективностью хинидина с меньшим количеством побочных эффектов. Также его эффективность поддерживается результатами нескольких неконтролируемых исследований [312,338].

Ван Гелдер (van Gelder) и сотр. [339] показали, что время до развития рецидива ФП значительно удлиняется при приеме флекаинида, чем без лечения. При средней дозе 199 мг в день не наблюдалось случаев развития опасных желудочковых аритмий или внезапной сердечной смерти. Побочные эффекты наблюдались у 5 пациентов (9%) и в основном были связаны с отрицательным дромотропным действием, с наличием обмороков или без них. Флекаинид (200 мг в день) превосходил хинидин продленного действия (1100 мг в день) в профилактике рецидивов ФП после кардиоверсии и был связан с меньшим числом побочных явлений, однако через месяц после начала лечения один пациент внезапно умер, предположительно, в связи с развитием проаритмии [339].

Морицизин

Имеется мало данных относительно эффективности препарата [340], дальнейшие исследования помогут выявить роль морицизина в лечении ФП.

Прокаинамид

Нет адекватных исследований. Длительное лечение прокаинамидом связано с образованием антинуклеарных антител и реже — с артралгиями или агранулоцитозом.

Пропафенон

Английское исследование PSVT (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) — крупное, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование пропафенона с использованием обратной связи по телефону для выявления и документирования рецидивов ФП [341]. Первичной конечной точкой было время до первого рецидива или развитие побочных эффектов. Эффективной была доза 300 мг 2 раза в день, доза 300 мг 3 раза в день была даже более эффективной, однако вызывала более частое развитие побочных эффектов. В небольшом плацебо-контролируемом исследовании [342] только те пациенты, которые хорошо переносили начальную среднюю дозу пропафенона 688 мг в день, были рандомизированы для включения в группу приема препарата. По сравнению с плацебо, пропафенон снижал процент дней с ФП с 51 до 27%. Препарат был более эффективен, чем хинидин, в другом рандомизированном сравнительном исследовании [343]. В открытом рандомизированном исследовании с участием 100 пациентов с ФП (приблизительное равное число пациентов с пароксизмальной и постоянной формой ФП) было выявлено, что пропафенон и соталол одинаково эффективны при поддержании синусового ритма (соответственно, 30 против 37% пациентов с синусовым ритмом через 12 месяцев) [344]. Форма ФП (пароксизмальная или постоянная), размер ЛП и ранее неэффективная антиаритмическая терапия не влияли на ответ пациентов, однако статистическая достоверность была достаточно ограниченной. В других исследованиях с участием пациентов с ранее неэффективным лечением также была подтверждена эффективность пропафенона [345−349].

Как и другие высокоэффективные препараты группы С, пропафенон не следует использовать при наличии ИБС или дисфункции ЛЖ. Во избежание развития побочных эффектов, связанных с действием препарата на миокард (напр., развития ишемии или СН) необходимо внимательное наблюдение.

В рандомизированном исследовании пропафенон и дизопирамид оказались равноэффективными при предотвращении ФП после кардиоверсии, однако пропафенон лучше переносился. Как уже говорилось ранее, в исследовании Реймолда (Reimold) и сотр. [344] было показано, что пропафенон столь же эффективен, как и соталол. В нескольких наблюдениях смешанных когорт пациентов с пароксизмальной или постоянной формами ФП было показано, что пропафенон является эффективным препаратом для поддержания синусового ритма и снижения субъективных ощущений, связанных с аритмией [348].

Хинидин

Приблизительно одинаковая эффективность с препаратами группы IC при лечении пароксизмальной ФП [336,337,350]. В одном исследовании [343] было показано, что хинидин менее эффективен, чем пропафенон (приступов не было у 22% пациентов, принимавших хинидин против 50%, принимавших пропафенон). Побочные эффекты более выраженные, чем у других антиаритмиков, особенно опасны проаритмии. Мета-анализ данных пациентов, принимавших хинидин для поддержания синусового ритма после кардиоверсии, показал повышение смертности по сравнению с плацебо, однако этот вывод был основан на 12 летальных исходах [351].

В мета-анализе 6 исследований было выявлено, что хинидин эффективнее, чем отсутствие лечения (соответственно 50% и 25% пациентов сохраняли синусовый ритм через 1 год наблюдения). Общая смертность была значительно выше среди больных, принимавших хинидин (12 из 413 пациентов, 2,9%), чем у тех, кто его не принимал (3 из 387 пациентов, 0,8%) [351]. При анализе журнала учета [352] было выявлено, что у 6 из 570 пациентов моложе 65 лет наблюдалась внезапная смерть вскоре после восстановления синусового ритма во время приема хинидина. Практически у 30% больных, принимавших хинидин, наблюдались выраженные побочные эффекты, чаще всего диарея. Другие исследователи [353] выяснили, что соталол и хинидин одинаково эффективны для поддержания синусового ритма после электрической кардиоверсии. Соталол, но не хинидин, значительно снижал ЧСС у больных с рецидивом ФП, что способствовало лучшему контролю симптомов при приеме соталола [278,333,351,353−361].

Соталол

Соталол неэффективен для восстановления синусового ритма, однако может использоваться для профилактики ФП. К моменту написания рекомендаций были опубликованы результаты 2 плацебо-контролируемых исследований [362,363], в которых участвовали пациенты с ФП на момент начала исследования, у которых имелся хотя бы 1 подтвержденный эпизод ФП в анамнезе. Из исследования были исключены пациенты с риском развития проаритмий, СН или нарушения АВ проведения. Не было сообщений о том, проводилась ли кому-либо из пациентов кардиоверсия. В этих группах пациентов соталол был эффективным и безопасным препаратом в дозировке 80−160 мг 2 раза в день [316,344,362].

В другом исследовании [344] было выявлено, что соталол и пропафенон одинаково эффективны для поддержания синусового ритма. В исследовании CTAF соталол и пропафенон (по отдельности) были менее эффективны, чем амиодарон в снижении числа рецидивов ФП.

Различия между исходами при лечении этими препаратами были менее выраженными, когда в расчет было принято количество пациентов, продолживших лечение без побочных эффектов. В неконтролируемом исследовании ступенчатого метода лечения (при неэффективности пропафенона назначался соталол), рецидивы пароксизмальной аритмии наблюдались почти у 50% пациентов, но лишь у 27% пациентов с постоянной формой ФП синусовый ритм восстановился в течение 6 месяцев наблюдения [349].

В мультицентровом исследовании соталол оказался столь же эффективным, как сульфат хинидина с медленным высвобождением [353] для профилактики рецидивов ФП, переносился лучше, чем хинидин и был более эффективен при уменьшении симптоматики у больных с рецидивами, возможно, за счет более низкой частоты желудочкового ритма. Соталол и комбинация хинидина и верапамила были одинаково эффективны после восстановления синусового ритма, хотя выраженные желудочковые аритмии (включая тахикардию типа «пируэт») чаще наблюдались при приеме хинидина [250,364].

Верапамил и дилтиазем

Нет данных, доказывающих эффективность кальциевых блокаторов при пароксизмальной форме ФП, однако они способствуют снижению ЧСС во время приступа, уменьшая таким образом симптоматику.

Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулаторных условиях.

Рекомендации различны для пароксизмальной и постоянной форм. Цели также отличаются от тех, что сформулированы в таблице 5. У больных с пароксизмальной формой ФП цели следующие: купирование приступа (подход «таблетка в кармане»), предотвращение рецидива или их сочетание.

У больных с постоянной формой ФП цели антиаритмической аритмии в амбулаторных условиях следующие: достижение фармакологического восстановления синусового ритма, устраняя тем самым необходимость электрической кардиоверсии, или усиление эффективности электрической кардиоверсии (путем снижения порога дефибрилляции) и предотвращение ранних рецидивов ФП. Также можно начать так называемое подготовительное догоспитальное лечение для обеспечения адекватной концентрации препарата в плазме в момент наиболее вероятного развития рецидива (начиная с электрической кардиоверсии), потому что фармакокинетические свойства антиаритмических препаратов не позволяют пиковой концентрации развиться в течение нескольких дней.

Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулаторной антиаритмической терапии являются проаритмии (табл.11), которые редко встречаются у пациентов без СН с нормальными функцией желудочков и исходным интервалом QT [100,365] без выраженной брадикардии. У таких пациентов в связи с малой вероятностью наличия дисфункции синусового или АВ узла, препаратами первой линии в амбулаторных условиях могут быть пропафенон или флекаинид.

Таблица 11. Разновидности проаритмий, встречающиеся при лечении фибрилляции и трепетания предсердий антиаритмическими препаратами согласно классификации Воэн Уильямса

А. Желудочковые проаритмии	Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III) Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC) Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (препараты групп IA, IC, III)
В. Предсердные проаритмии	Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III) Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы) Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC)
С. Нарушения проведения или формирования импульса	Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC) Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил или дилтиазем внутривенно) Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярный блок (почти все препараты)

У больных с синдромом Бругады при отсутствии структурных нарушений миокарда может произойти внезапная сердечная смерть в связи с развитием идиопатической фибрилляции желудочков. Синдром Бругады — наследственное заболевание, характеризующееся подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях и часто сопровождающееся блокадой правой ножки пучка Гиса. Имеются сообщения о случаях провоцирования летальных аритмий при приеме антиаритмических препаратов I группы [366,367]. До начала терапии этими препаратами следует назначить бета-блокатор или антагонист кальция для профилактики быстрого АВ проведения или АВ проведения 1:1 при развитии трепетания предсердий [368−372]. В связи с тем, что купирование пароксизма ФП флекаинидом или пропафеноном может быть связано с брадикардией, развивающейся за счет дисфункции синусового или АВ узла, первую попытку восстановления синусового ритма следует предпринимать в условиях стационара до того, как разрешить пациенту применять эти препараты в амбулаторных условиях по принципу «таблетка в кармане» для быстрого купирования последующих рецидивов. У больных с синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ проведения или блокадой ножек пучка Гиса следует избегать амбулаторного прекращения приема препаратов. В таблице 12 перечислены другие факторы, связанные с проаритмическим действием препаратов IC группы.

Таблица 12. Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий

Препараты групп IA и III

Препараты группы IC

Удлинение интервала QT (более 460 мс)
Синдром длинного QT
Органические заболевания сердца, гипертрофия левого желудочка
Снижение функции левого желудочка*
Гипокалиемия или гипомагниемия*
Женский пол
Нарушение функции почек*
Брадикардия*

(лекарственное) нарушение работы синусового узла или АВ блок
(лекарственное) восстановление синусового ритма
экстрасистолы, вызывающие чередование коротких и длинных RR

Быстрое повышение дозы
Высокая доза (соталол, дофетилид), накопление препарата
Добавление препаратов*

диуретиков
других антиаритмиков, удлиняющих QT
препаратов из других групп, перечисленных по адресу http://www.torsades.org

Наличие проаритмии в анамнезе
После начала приема препарата
Чрезмерное удлинение QT

Уширение QRS (более 120 мс)
Сопутствующая желудочковая тахикардия
Органическое заболевание сердца
Снижение функции левого желудочка*
Ускорение частоты ответа желудочков*

при физической нагрузке
при быстром АВ проведении

Быстрое повышение дозы
Высокая доза, накопление препарата*
Добавление препаратов*

отрицательные инотропные препараты

Чрезмерное (более 150%) удлинение QRS

* Некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической терапии

Соталол в амбулаторных условиях можно назначить больным без органического заболевания миокарда или минимальными его проявлениями при значении некорректированного интервала QT менее 450 мс, нормальном содержании электролитов в сыворотке крови и отсутствии факторов риска проаритмии, связанной с приемом препаратов группы III (табл.12). При начале приема соталола при наличии синусового ритма безопасность наибольшая. Амиодарон обычно можно спокойно назначать в амбулаторных условиях даже пациентам с постоянной формой ФП [323], однако при необходимости раннего восстановления синусового ритма или у больных с СН вначале лучше провести «насыщение» амиодароном в условиях стационара. Среди схем такого насыщения — прием или 600 мг в день в течение 4 недель [323] или 1 г в день в течение 1 недели [223] с последующим приемом более низких поддерживающих доз. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид обычно не следует начинать вне стационара, исключение можно сделать для дизопирамида у больных без структурных заболеваний миокарда с нормальным интервалом QT. Существующие стандарты применения дофетилида не разрешают начало приема препарата в амбулаторных условиях. В любом случае решение врача всегда должно быть индивидуальным.

Снятие ЭКГ по телефону или другие способы контроля ЭКГ следует использовать после начала антиаритмической терапии для выявления нарушений проводимости. В частности, следует измерять интервал PR (при приеме флекаинида, пропафенона, соталола и амиодарона), длительность QRS (флекаинид и пропафенон) и длину QT (соталол, амиодарон и дизопирамид). В общем случае антиаритмические препараты следует назначать вначале в низкой дозе с последующим постепенным титрованием в сторону повышения дозы при необходимости, а ЭКГ следует снимать заново при каждом изменении дозы. Следует снизить дозы других препаратов, применяемых для контроля ритма, примерно через 6 недель после начала приема амиодарона и отменить препарат при избыточном урежении ритма. Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента на фоне сопутствующей терапии другими препаратами (табл.10) и быть наготове в отношении возможных вредных лекарственных взаимодействий.

Рецидив ФП после кардиоверсии: возможности анти аритмической терапии

Хотя уже давно известно, что большинство рецидивов происходят в течение месяца после электрической кардиоверсии, недавнее исследование с применением внутренней предсердной кардиоверсии [373] вместе с ежедневным изучением состояния сердца после восстановления синусового ритма [309] помогло установить несколько типов рецидивов (рис.14). В некоторых случаях путем электрической стимуляции постоянным током абсолютно невозможно вызвать хотя бы одно изолированное синусовое или эктопическое предсердное сокращение, эквивалентное высокому предсердному порогу дефибрилляции. У других пациентов ФП появляется вновь через 1−2 минуты синусового ритма [374,375]. Иногда рецидив происходит позже — от 1 дня до 2 недель [309] или более после электрошока. Полная неудача кардиоверсии и немедленный рецидив наблюдаются приблизительно у 25% пациентов, подвергающихся электрической кардиоверсии, а подострые рецидивы в течение 2 ближайших недель практически в таком же проценте случаев [374].

Хотя бета-блокаторы и не могут предотвратить неудачу электрической кардиоверсии (снизить порог дефибрилляции) или подавить немедленные или поздние рецидивы ФП, они могут снизить число подострых рецидивов [328]. Наоборот, препараты III типа менее эффективны при подавлении подострых рецидивов, чем при снижении поздних рецидивов ФП (табл.13). Начало фармакотерапии до электрической кардиоверсии может увеличить шансы на ее успех и подавить ранние рецидивы.

Таблица 13. Фармакологическое лечение до кардиоверсии у больных с постоянной формой ФП: действие различных антиаритмических препаратов на немедленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы применения электрического разряда постоянного тока

	Увеличение вероятности восстановления синусового ритма и предотвращение немедленных рецидивов ФП	Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающее лечение	Класс рекомендаций	Уровень достоверности
Эффективные	Амиодарон Флекаинид Ибутилид Пропафенон Пропафенон + Верапамил Хинидин Соталол	Все рекомендованные препараты Класс I (кроме ибутилида) и бета-блокаторы	I	B
Эффективность неизвестна	Бета-блокаторы Дизопирамид Дилтиазем Дофетилид Прокаинамид Верапамил	Дилтиазем Дофетилид Верапамил	IIb	B

Лечение всеми препаратами, кроме бета-блокаторов и амиодарона, следует начинать в стационаре. Препараты в каждом классе рекомендаций перечислены в алфавитном порядке.

Как следствие этого, следует установить терапевтические концентрации препаратов в плазме во время кардиоверсии и на несколько недель после нее для увеличения шансов на успех. После восстановления синусового ритма пациентов, принимающих препараты, удлиняющие интервал QT, следует наблюдать в стационаре в течение 24−48 часов для оценки влияния замедления ЧСС на гемодинамику и принятия немедленных адекватных мер в случае развития тахикардии типа пируэт.

Предварительная антиаритмическая терапия может быть начата уже амбулаторно (см. раздел по амбулаторному началу антиаритмической терапии у больных с ФП) или в стационаре непосредственно перед электрической кардиоверсией. Первичные цели — увеличение вероятности восстановления синусового ритма (например, путем снижения порога кардиоверсии) и профилактика рецидива ФП. Среди рисков предварительной терапии можно назвать возможность парадоксального увеличения порога дефибрилляции, как наблюдалось при приеме флекаинида [339], ускоренный желудочковый ритм во время насыщения препаратами групп IA и IC при отсутствии препарата, блокирующего АВ проведение [368−372,376], и желудочковые проаритмии (табл.11). Насыщающая доза хинидина (1200 мг за 24 часа до электрической кардиоверсии) была связана со значительным снижением необходимости числа разрядов и их мощности у пациентов с постоянной формой ФП. Хинидин предотвращал развитие немедленных рецидивов почти во всех 25 наблюдавшихся случаях по сравнению с 7 из 25 контрольных случаев [374]. При приеме хинидина в течение приблизительно 3 дней и последующей рандомизации пациентов, у которых синусовый ритм не восстановился, на отмену или продолжение приема хинидина (600−800 мг 3 раза в день) не наблюдалось различий порогов дефибрилляции как у пациентов, продолжавших принимать хинидин, так и у прекративших его прием [278]. Стационарное лечение пропафеноном внутрь, начатое за 2 дня до электрической кардиоверсии, не влияло ни на средний порог дефибрилляции, ни на частоту восстановления синусового ритма по сравнению с плацебо (соответственно, 84 и 82%), однако пропафенон полностью подавлял немедленные рецидивы (в течение 10 минут), поэтому у 84% пациентов (против 65%) в конце процедуры наблюдалось восстановление синусового ритма, и у 74% (против 53%) синусовый ритм сохранялся через 2 дня после кардиоверсии [245].

Пропафенон в сочетании с верапамилом предотвращал немедленные рецидивы ФП после кардиоверсии, и профилактика подострых рецидивов также улучшалась при приеме комбинации этих препаратов в течение 3 дней до и 3 дней после кардиоверсии [310]. В исследовании 100 пациентов, случайным образом выбранных для электрической кардиоверсии с или без предварительного лечения ибутилидом (III группа), восстановление синусового ритма наблюдалось у всех 50 пациентов, принимавших ибутилид и лишь у 36 из 50 пациентов, не принимавших препарата. У 14 пациентов с безуспешной кардиоверсией вначале синусовый ритм был восстановлен впоследствии при повторении кардиоверсии после лечения ибутилидом [377,378]. Предварительное лечение амиодароном также эффективно у больных с неудачной первой попыткой электрической кардиоверсии [223,379]. Стандартная терапия дофетилидом включает в себя предварительное лечение, которое может привести к восстановлению синусового ритма и без электрошока и может снизить порог дефибрилляции, однако неизвестно, усиливает ли препарат восстановление синусового ритма после электрошока и снижает ли количество немедленных рецидивов. Дополнительный прием магния не увеличивает вероятность восстановления синусового ритма [380].

Предварительная антиаритмическая терапия наиболее подходит пациентам, у которых уже были неудачные попытки электрической кардиоверсии и тем, у кого развились немедленные или подострые рецидивы ФП. У больных с поздними рецидивами и пациентов, впервые подвергающимся электрической кардиоверсии по поводу персистирующей ФП, предварительное лечение необязательно.

Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными сердечными заболеваниями

Сердечная недостаточность

Пациенты с застойной СН особенно склонны к развитию желудочковых аритмий на фоне приема антиаритмических препаратов, что связано с дисфункцией миокарда и электролитными нарушениями. В рандомизированных исследованиях была показана безопасность амиодарона и дофетилида (по отдельности) у больных с СН [227,381], и эти препараты рекомендованы для поддержания синусового ритма.

При анализе подгрупп данных исследования CHF-STAT [306] было выявлено, что у больных СН амиодарон снижает заболеваемость ФП в течение 4 лет до 4% по сравнению с 8% у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с ФП восстановление синусового ритма наблюдалось у 31% из 51 больного, принимавшего амиодарон, против лишь 8% из принимавших плацебо. Выживаемость также была значительно выше. Исследование 1518 пациентов с признаками СН, рандомизированных по дофетилиду или плацебо, показало клинические преимущества антиаритмической терапии при СН [227]. Прием дофетилида, начатый в стационаре, был связан с меньшей встречаемостью ФП (1,9%, 11 из 556 пациентов), чем прием плацебо (6,6%, 35 из 534 пациентов) в среднем через 18 месяцев. При приеме дофетилида наблюдалось 25 случаев развития тахикардии типа пируэт, ? которых произошли в течение 3 дней после начала лечения. Смертность была одинаковой в обеих группах (41% и 42%), но частота повторных госпитализаций по поводу СН при приеме дофетилида была значительна ниже.

Ишемическая болезнь сердца

У больных с ИБС в стабильном состоянии препаратами первой линии могут быть бета-блокаторы, но польза от их применения подтверждается лишь в 2 исследованиях [327,328], а данные об их эффективности для поддержания синусового ритма у пациентов с хронической ФП после кардиоверсии неубедительны [328]. Соталол обладает выраженными бета-блокирующими свойствами и поэтому может быть препаратом выбора у больных с сочетанием ФП и ИБС, потому что его прием связан с меньшим количеством долговременных побочных эффектов, чем прием амиодарона. И соталол, и амиодарон достаточно безопасны при приеме в течение короткого периода времени, и амиодарон может быть предпочтительным у больных с СН [382−384]. Флекаинид [385] и пропафенон в этих ситуациях не рекомендованы. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид являются препаратами третьей линии у больных с ИБС. Согласно данным исследования DIAMOND-MI, дофетилид является скорее препаратом второй, чем третьей линии, однако в это исследование были включены несколько больных после ОИМ, у которых польза от приема антиаритмиков уравновешивала риск развития проаритмии. В популяции населения с ИБС без ИМ или СН неясно, перевесит ли польза возможный риск, и поэтому для продвижения дофетилида как препарата второй линии у этих пациентов необходимо больше клинических наблюдений.

Гипертоническое сердце

У пациентов с гипертрофией ЛЖ может наблюдаться повышенный риск развития тахикардии типа пируэт, связанной с ранней желудочковой постдеполяризацией [314,386,387]. Поэтому в качестве терапии первой линии следует использовать препарат, который не удлиняет интервал QT, и в отсутствие ИБС или выраженной гипертрофии ЛЖ (?1,4 см), можно применять пропафенон и флекаинид. Развитие лекарственной аритмии при приеме одного препарата вовсе не означает обязательного ее развития при приеме другого. Например, больные с гипертрофией ЛЖ, у которых развивается тахикардия типа пируэт на фоне лечения препаратом III класса, могут хорошо переносить лечение препаратом IC класса.

Амиодарон способствует удлинению интервала QT, но при его приеме риск развития желудочковых аритмий очень низок; внесердечные токсические эффекты амиодарона переводят его в группу препаратов второй линии у больных с гипертоническим сердцем, однако амиодарон становится препаратом первой линии при наличии выраженной гипертрофии ЛЖ. При неэффективности или противопоказаниях к приему амиодарона или соталола в качестве альтернативных препаратов можно использовать дизопирамид, хинидин или прокаинамид.

Синдром WPW

У пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков и ФП предпочтительной является радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей. В некоторых случаях могут быть эффективные антиаритмические препараты. Следует избегать приема дигоксина в связи с риском парадоксального ускорения желудочкового ритма во время ФП у некоторых пациентов с дополнительными проводящими путями. Бета-блокаторы не уменьшают проведение по дополнительным проводящим путям во время приступов ФП с предвозбуждением и могут вызывать гипотензию или другие осложнения у больных с нестабильной гемодинамикой.

Нефармакологические методы лечения ФП

Ограниченная эффективность и риск развития проаритмии при лечении антиаритмическими препаратами диктуют необходимость развития широкого спектра нефармакологических методов лечения ФП.

Хирургическая абляция

На основании исследований по картированию на животных и человеческих моделях ФП Кокс (Cox) [58,81,82,389] разработал хирургическую методику под названием «операция лабиринт», которая приводит к излечению от ФП у более чем 90% выбранных пациентов. Причины эффективности этой операции до сих пор точно не установлены, однако предполагается, что создание барьеров на пути проведения импульса в пределах правого и левого предсердий ограничивает площадь миокарда, способную проводить фронт волн повторного входа возбуждения, и таким образом предотвращает развитие ФП. Надрезы вокруг легочных вен могут предотвратить начало ФП путем изоляции потенциально аритмогенных фокусов в области легочных вен от остальной части предсердий или путем изоляции областей предсердий с самым коротким рефрактерным периодом. Модификации операции «лабиринт» Кокса включают надрезы вокруг легочных вен в пределах ЛП и радикальные надрезы в обоих предсердиях, соединяющие кольца митрального и трехстворчатого клапанов [390−392].

Хирургические операции по поводу ФП успешно комбинируются с хирургической коррекцией большого количества органических заболеваний сердца. У пациентов с выраженными симптомами ФП, которым требуются операции на открытом сердце по поводу врожденных заболеваний, болезней клапанов или атеросклероза венечных артерий, следует рассмотреть возможность одновременного проведения операции «лабиринт» для лечения ФП или трепетания предсердий, хотя подобная операция таит в себе дополнительный риск. Частота смертности при изолированной операции «лабиринт» составляет менее 1%, однако смертность выше при комбинации нескольких оперативных вмешательств. Осложнения операции «лабиринт» включают осложнения, общие для срединной стернотомии и сердечно-легочного шунтирования, а также кратковременную задержку жидкости (в связи со снижением выработки предсердного натрийуретического пептида), временное уменьшение транспортной функции ЛП и ПП и ранние послеоперационные предсердные тахиаритмии. Помимо этого, при прекращении кровоснабжения синусового узла может развиться его дисфункция, требующая имплантации постоянного искусственного водителя ритма. Эхакардиографические данные говорят о том, что транспортная функция ЛП и ПП в послеоперационном периоде восстанавливается у более, чем 90% пациентов.

Катетерная абляция

С учетом успеха хирургических методов лечения ФП были разработаны несколько методик катетерной абляции [393−395]. Методики абляции, проводящейся лишь в ПП, малоэффективны [393], в то время как линейная абляция ЛП более успешно подавляет ФП. Имеются сообщения о 70−80%−ной эффективности данной экспериментальной методики у некоторых пациентов с ФП, устойчивой к медикаментозному лечению [395]. Существует общепринятое мнение о том, что аритмогенные фокусы с быстрой деполяризацией, вызывающие пароксизмальную тахикардию, часто располагаются в области легочных вен [48,49,85,396−398]. Этот факт привел к разработке методик абляции, направленных на эту зону или имеющих целью электрическую изоляцию легочных вен от ЛП. Другие места частого расположения аритмогенных фокусов обнаружены в верхней полой вене, обоих предсердиях и коронарном синусе. Абляция этих фокусов приводит к исчезновению или уменьшает частоту рецидивов пароксизмальной формы аритмии у более 60% пациентов, однако риск рецидива ФП после фокусной абляции все еще высок — 30−50% в течение 1 года, и даже выше при вовлечении более 1 легочной вены. Поэтому многим пациентам требуется продолжение антиаритмической терапии после абляции [399]. Возможные осложнения: тромбоэмболии, стеноз легочных вен, выпот в полость перикарда, тампонада сердца и паралич диафрагмального нерва. Вышеуказанные процедуры показали многообещающие результаты, но в клинике они пока не нашли широкого применения.

Трепетание предсердий может развиться не только как отдельная разновидность аритмии, но и при приеме антиаритмических препаратов, особенно IC класса. Катетерная абляция более эффективна, чем медикаментозная терапия, при лечении трепетания предсердий и при использовании в качестве терапии первой линии снижает частоту рецидивов с 93% до 5% [400]. Кроме того, риск развития ФП после катетерной абляции по поводу трепетания предсердий ниже, чем этот же риск на фоне антиаритмической терапии (соответственно, 29% против 60% в течение первого года).

Имплантация искусственного водителя ритма

В нескольких исследованиях изучалась роль предсердного искусственного водителя ритма как только из правого предсердия, так и из более одного участка предсердий для профилактики рецидива пароксизмальной ФП. У больных со стандартными показаниями к имплантации искусственного водителя ритма риск развития ФП ниже при использовании предсердного водителя ритма по сравнению с желудочковым [401]. Несмотря на этот факт, в крупных контролируемых исследованиях польза предсердного водителя ритма при лечении пароксизмальной ФП у больных без обычных показаний к имплантации искусственного водителя ритма (ИВР) доказана не была [402]. Имеются предположения, что частота ФП может быть ниже при искусственной стимуляции из 2 участков предсердий, чем из одного [403]. В результатах рандомизированного исследования стимуляции обоих предсердий для профилактики рецидивов ФП (SynbiaPace) не сообщалось о выраженной пользе, однако более крупное похожее исследование еще не завершено [406]. Хотя искусственная стимуляция предсердий и связана со снижением риска развития ФП и инсульта по сравнению со стимуляцией желудочков у пациентов, которым необходима имплантация ИВР по поводу брадиаритмий, использование ИВР в качестве основного средства профилактики рецидивов ФП не оценивалось.

Внутренние предсердные дефибрилляторы

В течение последних 10 лет растет интерес к внутренней кардиоверсии при ФП. В одной из первых работ по этому вопросу на модели овец [283,407] было показано, что синхронизированный электрический разряд между верхней частью правого предсердия и коронарным синусом приводит к купированию ФП. Клиническое исследование низкоэнергетического трансвенозного предсердного кардиовертера-дефибриллятора, использовавшего 3/3 мс двухфазный волнообразный разряд, синхронизированный с зубцом R показало, что внутренняя кардиоверсия является безопасной процедурой, хотя для восстановления ритма у больных с хронической ФП необходимо достаточно большое количество энергии (в среднем 3,5 Дж) [6]. В дальнейших исследованиях предпринимались попытки обнаружить такие волны разрядов, которые снизили бы энергетические потребности для кардиоверсии, что позволило бы не прибегать к общему наркозу для проведения процедуры.

У 290 пациентов с ФП изучался имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, способный к восприятию активности как предсердий, так и желудочков, и проведению дефибрилляции [408]. У каждого пациента предшествующая антиаритмическая терапия четырьмя препаратами была неэффективной. Средняя ФВ ЛЖ была более 0,50. В итоге, по поводу 614 приступов ФП проводилось 1497 разрядов, в среднем 2,4 разряда на приступ. Частота восстановления синусового ритма была 93%. Также было выявлено, что при быстрой кардиоверсии при развитии спонтанных приступов интервалы между последующими приступами удлинялись.

Другое устройство с восприятием активности двух камер сердца, способное проводить кардиоверсию и стимуляцию ритма с максимальной мощностью 27 Дж может производить кардиоверсию/дефибрилляцию как предсердий, так и желудочков. Этот прибор весом 93 г был разработан для лечения как предсердных, так и желудочковых аритмий с наличием режима стимуляции до нанесения низкоэнергетических разрядов. Разрабатываются и другие методики купирования ФП путем искусственной стимуляции, однако их эффективность может быть ограничена фибрилляцией и трепетанием предсердий. В связи с тем, что эти устройства фиксируют количество приступов ФП, они являются очень точным показателем контроля ФП.

Важным ограничением этой процедуры, не связанным с безопасностью или эффективностью, является тот факт, что энергия разряда выше 1 Дж вызывает неприятные ощущения у большинства пациентов, а средний порог кардиоверсии в ранних исследованиях составлял приблизительно 3 Дж. Электрический разряд такой амплитуды без анестезии в необходимых условиях перенести нельзя, что делает широкое использование этого устройства в его нынешней форме неприемлемым. Другим уязвимым местом является то, что некоторые системы не используют стимуляцию предсердий для поддержания синусового ритма после кардиоверсии. В настоящее время потенциальные кандидаты для лечения предсердными кардиовертерами-дефибрилляторами (в основном это больные с редкими приступами плохо переносимой ФП) обычно подходят для проведения катетерной абляции.

Новые стратегии нефармакологического лечения ФП

Отсутствие какого-либо одного препарата или методики, которые бы безопасно и эффективно излечивали от ФП, породило большое количество нефармакологических подходов. Хотя у каждой есть свои ограничения, эти методики могут вызывать клиническое улучшение у большого количества больных в будущем. У некоторых больных нефармакологические методы терапии могут способствовать появлению эффекта от ранее неэффективной фармакотерапии. Возможно, у некоторых пациентов потребуется сочетание различных подходов для эффективного лечения ФП. Например, электронный ИВР может быть полезным дополнением к антиаритмической терапии у больных с дисфункцией синусового узла для того, чтобы появилась возможность приема эффективного препарата, который без искусственной стимуляции вызывает неприемлемую брадикардию.