30 ноября 2005 15:04 |
Профилактика флюороза: держи баланс
Фтор необходим человеческому организму. Но в строго определенных количествах — длительное поступление высоких доз этого микроэлемента в период минерализации зубов чревато развитием столь неприятного заболевания, как флюороз.
О фторе
 |
Основным источником поступления фтора считается питьевая вода: в виде фторидов с водой человек ежедневно получает 2,2–2,5 мг фтора. С продуктами питания — гораздо меньше, в среднем от 0,5 до 1,1 мг, что, скорее всего, связано с плохой усвояемостью «пищевого» фтора. Продуктов, чрезвычайно богатых фтором, достаточно много: это желтки куриных яиц, чай, кофе, пшеница, капуста, свекла, баранина, печень, говяжий и свиной жиры, костный мозг и, наконец, морская рыба — осетрина, сардины, навага, сельдь, килька.
Фтор присутствует во всех органах и тканях. Но больше всего его содержится в зубах и костях, где он находится в виде труднорастворимых двойных солей типа фторапатита Ca5F(PO4). Характерно, что наиболее интенсивное накопление фтора в тканях зуба происходит во время формирования коронки и в первые годы после прорезывания зуба, когда осуществляется его минерализация. В органической матрице эмали и дентина фтор не обнаружен. Больше всего фтора содержится в поверхностных слоях эмали з
уба. Причем в области режущего края и жевательной поверхности зубов концентрация фтора гораздо выше, чем в области шейки. Этот феномен специалисты объясняют тем, что режущий край и жевательные поверхности зубов коронки формируются первыми, дольше развиваются и минерализуются, а в результате — абсорбируют большее количество фторидов. С возрастом на фоне снижения общего содержания фтора в постоянных зубах, которое, по-видимому, связано с постепенной потерей эмали в результате стирания, происходит «перераспределение» фтора: его содержание становится выше в эмали пришеечной области в сравнении с областью режущего края.
 |
Своеобразным резервуаром фтора является зубной налет, где его содержание колеблется от 4 до 50–60 ppm.
В зубной налет фтор поступает не из эмали, а из внешних источников (к примеру, фторсодержащих лекарств или зубных паст) и слюны. (В слюне концентрация фтора составляет примерно 0,019 ppm или 1/50 от оптимального уровня фтора в питьевой воде.)
Как показали исследования, соединения фтора, находящиеся в слюне и налете, тормозят транспорт глюкозы в клетки патогенных бактерий и нарушают образование внеклеточных полисахаридов, формирующих матрицу зубного налета. Помимо этого, фториды способны снижать количество ферментов, участвующих в образовании органических кислот.
Судя по результатам исследований, именно фтор, находящийся на границе взаимодействия эмали и ротовой жидкости, может непосредственно ингибировать развитие кариеса. Тогда как фторид, включенный в кристаллическую решетку, рассматривается всего лишь как потенциальный фактор, предотвращающий кариес.
 |
тормозить гликолиз и блокировать обмен липидов на этапе окисления жирных кислот;
уменьшать активность аденозинтрифосфатазы, расщепляющей АТФ;
подавлять дезоксирибонуклеазу, которая расщепляет ДНК на тетрануклеотиды и, предположительно, играет определенную роль в развитии злокачественных новообразований.
По некоторым данным, фтор может влиять на холинэстеразу — фермент, гидролизующий нейромедиатор ацетилхолин на холин и уксусную кислоту, что приводит к повышению уровня ацетилхолина в синаптической щели холинергических нейронов и, как следствие, повышению чувствительности к ацетилхолину скелетных мышц, гладкой мускулатуры кишечника и желез внутренней секреции. И что немаловажно: по имеющимся сведениям, избыток фтора нарушает процессы кальцификации.
Как известно, процесс кальцификации состоит из двух этапов. На первом этапе происходит гидролиз фосфорнокислого эфира щелочной фосфатазой с образованием фосфорной кислоты. На втором — фосфорная кислота взаимодействует с кальцием с образованием трикальцийфосфата, который выпадает в осадок и откладывается. Фтор, вступая во взаимодействие с кальцием, тормозит образование трикальцийфосфата, что вызывает компенсаторное увеличение активности щелочной фосфатазы и образование экзостозов.
В то же время поступление в организм оптимальных доз фтора положительно сказывается на стоматологическом статусе. Оптимальные дозы фтора, поступающие в организм еще до прорезывания зубов, способствуют тому, что фиссуры становятся широкими и менее глубокими, размер кристаллов гидроксиапатита увеличивается, а его (т.е. гидроксиаптита) гидроксильные группы замещаются ионами фтора с образованием кристаллов фторапатита. Кроме того, снижается содержание карбонатов, и эмаль становится менее растворимой. Поступление оптимальных доз фтора после прорезывания зубов приводит к снижению растворимости эмали и способствует реминерализации частично деминерализованной эмали.
Долгое время считалось, что основной эффект фторидов проявляется до прорезывания зубов. Но впоследствии выяснилось, что не меньшее значение имеет местное влияние питьевой воды на окружение зуба. К примеру, при переезде детей, у которых зубы уже прорезались, из региона с низким содержанием фтора в питьевой воде в регион с оптимальным содержанием фтора в воде у них наблюдается практически та же самая редукция кариеса, что и у родившихся там детей.
Таким образом, при потреблении питьевой воды с оптимальным содержанием фтора резистентность зубов к кариесу возрастает. Исходя из этого, логично предположить, что вода с повышенным содержанием фтора должна обладать противокариесным действием. И действительно, такое предположение было выдвинуто. Но на практике оно не оправдалось: противокариозного эффекта вода с высоким содержанием фтора не оказывает. Более того, высокие концентрации фтора чреваты развитием флюороза.
О флюорозе
 |
Десять лет спустя, в 1900 году, итальянский врач Стефан Чейя обратил внимание на высокую распространенность специфического заболевания зубов среди жителей ближайших окрестностей Неаполя. В некоторых случаях болезнь проявлялась в виде темно-желтых или темно-коричневых пятен на симметрично расположенных зубах. Иногда — эрозиями. Причем у многих пораженные зубы начинали крошиться со свободного края, а в особо тяжелых случаях наблюдалось их разрушение до десен.
По предположению Чейя, необычная болезнь была обусловлена либо вулканическим дымом, отравляющим атмосферу, либо неким ядовитым веществом, содержащимся в воде.
Со временем этим заболеванием заинтересовались и другие исследователи. Полученные ими данные свидетельствовали об эндемическом характере болезни и указывали на необходимость проведения анализа питьевой воды на содержание фтора и последующего сопоставления результатов анализа с распространенностью заболевания.
В 1931 году американские ученые Черчиль и Смит впервые провели подобные исследования, которые подтвердили, что причиной флюороза действительно является высокое содержание фтора в воде. Кроме того, изучая распространенность пятнистого поражения зубов среди населения некоторых штатов Америки, они обнаружили, что увеличение распространенности флюороза сопровождается уменьшением распространенности кариеса. При этом с повышением содержания фтора в питьевой воде с 0,1–0,3 мг/л до 1 мг/л и выше риск развития кариеса снижался вдвое. А поскольку при концентрации фтора 1 мг/л (1ppm) флюороз зубов еще не наблюдался, то именно этот уровень фтора был признан оптимальным.
К сегодняшнему дню число публикаций, содержащих результаты наблюдений и исследований эндемических очагов флюороза более чем в восьмидесяти странах, перевалило за две тысячи. Очень много очагов флюороза выявлено в США, Индии, Португалии, Болгарии и Китае. На территории бывшего Советского Союза больше всего таких очагов на территории Украины, в частности в Днепропетровской, Полтавской, Харьковской и Винницкой областях. (Для справки: по ГОСТу содержание фтора в питьевой воде не должно превышать 1,5 мг/л воды.)
Но вернемся к флюорозу.
 |
Причем поражение скелета начинается с повышения плотности кости и появления экзостозов на позвонках, костях таза, основании черепа и ребрах.
По мере развития заболевания происходит обызвествление связок и сухожилий. У таких больных кости на рентгенограмме имеют неправильные контуры. Помимо этого, у них отмечается поражение мышц и нервной системы, которое проявляется снижением болевой и температурной чувствительности, болями в суставах и импотенцией.
По наблюдениям специалистов, поражение скелета флюорозом обычно возникает при содержании фтора в питьевой воде в пределах 5–13 мг/л. Причем при содержании фтора в воде около 10 мг/л флюороз скелета обычно развивается за 15–20 лет, а при концентрации 5–6 мг/л — в течение 30 лет. При наличии неблагоприятных факторов «критическая» концентрация снижается до 3 мг/л. К примеру, в условиях жаркого климата, где водопотребление, как правило, возрастает. Или при неполноценном питании, не обеспечивающем организм достаточным количеством белков, витаминов, микро- и макроэлементов.
При профессиональном флюорозе, связанном с работой на алюминиево-магниевых предприятиях или на заводах по изготовлению фторсодержащих минеральных удобрений, наблюдаются исключительно системные проявления без поражения эмали зубов.
 |
Распространенность заболевания в эндемических очагах, судя по результатам многочисленных исследований, нарастает по мере увеличения содержания фтора в воде. Причем даже при низком, близком к оптимальному, содержании фтора флюороз поражает 10–12% жителей проблемного географического региона (табл.1).
Таблица 1. Распространенность флюороза зубов в зависимости от концентрации фтора в питьевой воде
|
Единого мнения по поводу механизма возникновения флюороза зубов пока нет. Одни считают, что фтор, будучи активным элементом, связывает соли кальция и выводит их из организма, в результате чего нарушается нормальная минерализация зубов. Другие связывают развитие флюороза со способностью фтора подавлять действие щелочной фосфатазы, что в конечном итоге приводит к нарушению минерализации зубов. Но наиболее обоснованным большинство исследователей считают представление о гематогенном токсическом действии фтора в период развития зубов на клетки эмали — энамелобласты, следствием которого является уменьшение толщины пласта эмалевого эпителия и неправильное формирование эмали. При высоких концентрациях фтора изменения затрагивают структуру дентина, что приводит к повышенной хрупкости и стираемости зубов.
Первая классификация флюороза была предложена Р. Д. Габовичем в 1949 году на всесоюзном съезде гигиенистов. В соответствии с этой классификацией выделяется четыре степени поражения зубов.
Первая степень характеризуется незначительными изменениями зубной эмали в виде единичных, мелких либо меловидных, либо фарфороподобных пятнышек или полосок, занимающих не более трети поверхности зубов. Чаще всего резцов, моляров или премоляров.
Вторая степень флюороза внешне проявляется распространением этих пятнышек или полос по поверхности примерно половины коронки зуба. На этой стадии наблюдается повышенная устойчивость зубов к кариесу. Одновременно из-за нарушения процессов минерализации в эмали снижается содержание кальция, а сама эмаль приобретает характерную окраску.
При третьей степени флюороза большие пигментированные пятна занимают более половины поверхности зуба. Претерпевает изменения дентин пораженных зубов: зубы становятся более хрупкими и, к тому же, для них характерна повышенная стираемость.
При четвертой степени заболевания к изменениям, присущим поражению третьей степени, добавляются нарушение целостности эмалевого покрова и образование бесцветных или окрашенных в коричневый цвет точечных эрозий. В особо тяжелых случаях точечные эрозии сливаются, что приводит к нарушению контуров зуба.
Позднее В. К. Патрикеев предложил иную классификацию, включающую пять форм флюороза — штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную.
Штриховая форма флюороза, по Патрикееву, чаще всего поражает щечную поверхность резцов верхней челюсти. Нижние резцы она тоже поражает, но реже. Для этой формы флюороза характерно появление небольших меловидных полосок — штрихов в подповерхностных слоях эмали. Иногда — хорошо выраженных. Чаще — слабо выраженных и проявляющихся только при высушивании поверхности зуба. При этом меловидные штрихи могут сливаться, образуя пятна из хорошо различимых полосок.
 |
Для меловидно-крапчатой формы флюороза характерно наличие четко очерченных пигментированных пятен, разбросанных по поверхности зубов, имеющей матовый оттенок. В некоторых случаях эмаль желтоватого цвета с наличием множественных пятен и точек. Иногда вместо точек имеются крапинки со светло-желтым или темным дном, диаметром 1,0–1,5 мм и глубиной 0,1–0,2 мм. Кроме того, при этой форме отмечается быстрое стирание эмали с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.
Эрозивная форма флюороза характеризуется выраженной пигментацией эмали и появлением эрозий
различной формы, т. е. достаточно больших, разнообразных по конфигурации участков, где полностью отсутствует эмаль. При этой форме выражено стирание эмали и дентина.
 |
Деструктивная форма флюороза наблюдается в регионах, где содержание фтора в питьевой воде превышает 10 мг/л. Характеризуется деструктивная форма нарушением формы зубных коронок за счет эрозивного разрушения и стирания тканей и повышенной хрупкостью тканей зубов, что зачастую ведет к их отлому. Однако из-за отложения заместительного дентина вскрытия полости не происходит.
Любая из пяти вышеописанных форм, как показал в свое время Г. Д. Овруцкий, сохраняется на всю жизнь. Одна форма заболевания не переходит в другую даже при замене водоисточника, вне зависимости от содержания в нем фтора. При этом тяжесть поражения зубов флюорозом в эндемическом очаге в определенной мере зависит от степени чувствительности организма к фтористой интоксикации. Но главным образом она (т. е. тяжесть поражения) зависит от количества фтора в питьевой воде: повышение уровня фтора в питьевой воде до 2 мг/л приводит к флюорозу зубов I–II степени, свыше 2 мг/л — к флюорозу III–IV степени.
Кстати говоря, недавно российские ученые пришли к выводу о возможности прогнозирования риска возникновения кариеса в очаге флюороза по состоянию костной ткани. Основанием послужили результаты обследования с использованием рентгеновского костного денситометра более ста детей, проживающих в местности с высоким (4,5–4,6 мг/л) содержанием фтора в водопроводной воде. Все обследованные были выделены в две терапевтические группы.
В первую группу были включены дети, у которых флюороз сочетался с кариесом, во вторую — дети, страдающие только флюорозом.
По данным денситометрического обследования почти у половины — точнее, у 48% — детей первой группы состояние костной ткани соответствовало норме. В 43% случаев была диагностирована остеопения I–III степени тяжести, а в 9% — гиперминерализация костной ткани.
У детей второй группы, по результатам денситометрического обследования, доминировала норма (63% случаев) и гиперминерализация костной ткани (31% случаев).
Исходя из полученных данных, исследователи посчитали возможным маркером повышенного риска развития кариеса у детей, проживающих в очагах флюороза, считать пониженную минерализацию костной ткани, т. е. остеопению I–III степени тяжести.
О профилактике и лечении флюороза
Профилактика флюороза проводится как общественными, так и индивидуальными методами.
При содержании фтора, превышающем 1,5 мг/л, и наличии среди жителей региона больных, страдающих как минимум II степенью флюороза, в условиях централизованного водоснабжения проводится дефторирование воды по одной из общеизвестных методик. (Наиболее эффективной считается химическая очистка путем фильтрации воды через костные фильтры или обработка ее сернокислым глиноземом.)
При децентрализованном водоснабжении, в условиях сельской местности профилактика флюороза проводится индивидуальными методами.
В ходе разъяснительных бесед о пользе профилактики с беременными женщинами, родителями, работниками дошкольных и школьных учреждений врач-стоматолог должен обязательно обратить их внимание на то, что ограничивать поступление фтора в организм ребенка необходимо буквально с момента рождения. Сделать это можно несколькими путями:
- максимально сократить потребление воды с высоким содержанием фтора;
- по возможности питьевую воду заменить минеральной водой или водой из источников с низким содержанием фтора;
- самостоятельно дефторировать воду кипячением или замораживанием;
- во время школьных каникул вывозить детей из эндемического очага;
- в рацион детей включать как можно меньше продуктов, содержащих большие количества фтора — морскую рыбу, жирное мясо, топленое масло, крепкий чай, особенно индийский или цейлонский;
- не пользоваться фторсодержащими пастами.
Кроме того, с целью профилактики детям необходимо назначать кальция глюконат, кальция глицерофосфат, кальция лактат, фитин и поливитамины (в возрастной дозировке).
Лечение флюороза зависит от стадии патологического процесса. При штриховой, пятнистой и меловидно-крапчатой формах хороший эффект дает местное лечение, суть которого состоит в отбеливании с последующей реминерализирующей терапией или физиотерапией.
Лечение можно проводить несколькими способами.
Способ № 1.
Смесь из пяти частей перекиси водорода и одной части эфира наносят на поверхность пораженного зуба на 5–10 минут. Курс лечения 2–5 процедур.
Способ № 2.
Поверхность зуба обрабатывают тампоном, смоченным в 10% растворе соляной кислоты, с последующей аппликацией 10% раствора глюконата кальция на 15–20 минут.
Способ № 3.
На участок поражения на 5–7 минут накладывают тампон, увлажненный 36% раствором соляной кислоты и 33% раствором перекиси водорода в соотношении 1:2. После чего на зуб на 10–15 минут накладывают ватный тампон, увлажненный 33% раствором перекиси водорода. Полость рта хорошо промывают и в течение 20 минут проводят электрофорез 5% раствором хлорида кальция.
Способ № 4.
Пораженный участок в течение 5 минут обрабатывают ватным тампоном, увлажненным 18% раствором соляной кислоты. Полость рта обрабатывают содовым раствором. На вестибулярную поверхность пораженных зубов на 5–10 минут накладывают ватный тампон, увлажненный 33% раствором перекиси водорода. Затем полость рта промывают содовым раствором и на 20 минут на зуб накладывают аппликацию кальцийсодержащего средства. После полировки зубов проводят электрофорез 5% раствора глюконата кальция и ультрафиолетовое облучение. Физиотерапию можно заменить реминерализирующей терапией: два раза в день проводить аппликации 10% раствором глюконата кальция.
Способ № 5.
Индивидуальная силиконовая ложка с нанесенным на нее гелем, действующим веществом которого является 10% перекись карбамида, на 30 минут помещается на зубы. Курс лечения 3–4 процедуры.
Обычно при штриховой, пятнистой и меловидно-крапчатой формах флюороза после курса лечения стойкий эффект наблюдается в течение 6–8 месяцев. По прошествии этого времени специалисты рекомендуют повторить курсовую терапию.
При эрозивной и деструктивной формах заболевания отбеливание дает меньший эффект. Поэтому в подобных случаях для восстановления цвета и формы коронок зубов применяют композитные пломбировочные материалы или проводят ортопедическое лечение.
Литература
Романовская Л. Д. и др.
Инструментальные денситометрические методы в прогнозировании риска возникновения кариеса в очаге развития флюороза // www.koi.mks.ru
Вольф А. Г. Эндемический флюороз зубов // www.dentist.by.ru
Чубаров К. М. Флюороз // www.set.nw.ru
Фармакология в стоматологии // www.stomatolog.md
Фториды в клинической стоматологии // www.wood.ru
Хухрянский В. Г. и др. Химия биогенных элементов.— Киев: Вища школа, 1990.
Источник:
Метки: Флюороз
Смотри также
08 декабря 2005 | 18:12
Роль семейного врача-стоматолога в профилактике стоматологических заболеваний
В статье рассматриваются вопросы семейной диспансеризации, оказывающие высокую эффективность при проведении профилактических мероприятий населению.
30 ноября 2005 | 12:11
Сравнительные клинические исследования зубных паст, содержащих аминофторид и фторид натрия
В сравнительном исследовании оценивалось влияние зубных паст, содержащих разные источники фтора, на структурно-функциональную резистентность эмали. Зубные пасты c аминофторидом и ксилитом («R.O.C.S. school») повышают кислотоустойчивость эмали эффективнее, чем пасты, содержащие фторид натрия и триклозан
08 ноября 2005 | 16:11
Гидрофлосс-ирригатор - хай-тек альтернатива зубным нитям
«Гидрофлосс» (произведен в США) - это запатентованный гидромагнитный ирригатор полости рта домашнего применения, предназначенный для профилактики и лечения гингивита и пародонтита заболеваний, а также для ускорения процессов заживления после операции имплантации.
19 октября 2005 | 17:10
Организация рабочего места гигиениста стоматологического
В каждом учреждении, где планируется организация работы гигиениста стоматологического необходимо организовать рабочее место или специальный кабинет.
13 октября 2005 | 10:10
Факторы риска стоматологических заболеваний
Положение о факторах риска возникновения заболеваний является важнейшим в профилактике. Сущность его состоит в том, что вероятность возникновения заболеваний неодинаков у различных людей, но наиболее велика у людей с факторами риска возникновения болезни. К таким факторам относятся особенности строения, физиологии, наследственности отдельных лиц, а также условия жизни, питания, быта, привычек, наклонностей, которые могут способствовать развитию заболеваний.
