Современные тренды в стоматологической профилактике. Часть II.

Современный уровень научных знаний не оставляет сомнений в том, что важнейшую роль в развитии кариеса играет плохой гигиенический уход за зубами. Накопление мягкого налета с последующим образованием на зубах микробной бляшки обусловливает развитие кариозного процесса. Начальный этап кариеса — деминерализация эмали — является результатом воздействия органических кислот, продуцируемых микробами зубной бляшки.

Стоматологические исследования показывают, что без рациональной гигиены полости рта решить проблему кариеса, равно как и заболеваний пародонта, невозможно. Существует профессиональная гигиена, которая проводится врачом-стоматологом и включает удаление зубного камня.

Врач должен эффективно удалить налет и отложения без травмирования мягких тканей и дентина во время обработки карманов. Благодаря этому можно избежать развития воспаления и гиперчувствительности пришеечной области зубов. После полного удаления отложений, необходимо устранить микрофлору и отполировать корневую поверхность, чтобы замедлить повторное образование налета и облегчить гигиенические мероприятия. С этой целью широко используются ультразвуковые установки, которые отвечают следующим требованиям. Посредством жидкости осуществляется бесконтактная очистка корневой поверхности без повреждения твердых тканей. Ультразвуковые волны вызывают во влажной среде антимикробный эффект, в том числе в недоступных местах. При выборе соответствующих систем возможно достижение высокой эффективности и щадящего препарирования. Однако применение ультразвуковых систем нередко вызывает у пациентов боль и способствует образованию шероховатой поверхности корневой зоны. При недостаточном охлаждении может произойти перегревание корневой поверхности. Тактильные возможности врача при работе с ультразвуковыми установками ограничены, в отличие от работы с ручными инструментами. Эти недостатки учтены при разработке прибора Vector (Durr Dental).

Контролируемая гигиена выполняется самим пациентом, но предусматривает профессиональное обучение и контроль за качеством очищения зубов.

Индивидуальные гигиенические мероприятия осуществляются самостоятельно. Анкетный опрос взрослых и детей свидетельствует, что правильно чистят зубы всего около 10% опрошенных в любой возрастной группе. Большинство людей, даже регулярно ухаживающих за зубами, обнаруживают недостаточный уровень знаний о средствах и методах ухода за полостью рта. В связи с этим возрастает просветительская роль врача-стоматолога, от которого требуется обучать население правильному индивидуальному уходу за полостью рта. При обучении чистке зубов важную роль может сыграть обоснование рекомендуемых мероприятий. С этой целью следует сообщить больному сведения об этиопатогенезе кариеса, возможных осложнениях, связи стоматологических заболеваний с общим уровнем здоровья.

Рациональная гигиена предусматривает чистку зубов не менее 2 раз в день — утром и вечером, а также тщательное полоскание рта после еды. Кратность чистки зубов может зависеть от скорости образования налета, особенностей питания и других бытовых привычек. Например, употребление жесткой пищи способствует уменьшению налета, а кулинарно обработанной — его увеличению.

Современные средства гигиены полости рта представлены зубными щетками, зубочистками, нитями (флоссами), ершиками, массажерами, которые обеспечивают механическое очищение зубов. В настоящее время выпускаются также электрические зубные щетки, соединяющие в себе свойства механического очищения зубов и массажа десен. Механическое и химическое воздействие на органы полости рта сочетают в себе зубные пасты, гели, зубные порошки, эликсиры, растворы.

Зубная щетка, как известно, состоит из ручки и головки. Для качественного очищения зубов имеют значение расположение, густота, длина и форма щетинок, а также их жесткость. Различают 5 видов зубных щеток: от очень мягких до очень жестких. Чаще всего используют щетки средней жесткости, хорошо очищающие зубы, но не травмирующие десну. Мягкую щетку следует использовать людям с повышенной стираемостью эмали, склонностью к образованию эрозий, клиновидных дефектов. Жесткую — при повышенной скорости образования налета. В настоящее время выпускаются щетки с разным качеством щетины на различных участках головки: в центре она более жесткая, по краям — мягче. Такие щетки хорошо очищают зубы и десневой край, не повреждая его. Жесткие и мягкие щетинки могут чередоваться вдоль всей рабочей части щетки: при этом жесткие короче, чем мягкие, что также снижает риск травмирования слизистой оболочки десны. Длина рабочей части зубной щетки должна составлять 18−25 мм у детей и 25−35 мм — у взрослых. Ширина — 7−9 или 7,5−11 соответственно. При выборе щетки отдают предпочтение искусственной щетине, которая может быть заданной жесткости, с закругленными концами. Кроме того, синтетическое волокно меньше подвергается микробному загрязнению. Размер щетки подбирают индивидуально: рабочая часть должна захватывать 2−2,5 зуба, пучки щетинок — располагаться достаточно редко и иметь форму конуса, входящего между зубами при их чистке.

Зубная щетка, естественно, загрязняется остатками пищи, зубного налета, микрофлоры, поэтому после чистки зубов ее надо хорошо промыть под струей воды и хранить вертикально, рабочей частью вверх, без футляра. Желательно менять щетку не реже одного раза в 2−3 месяца. Для детей лучше иметь специальные наборы: цветные, яркие, они нравятся малышам, придают чистке зубов игровой момент.

Гигиеническому уходу за зубами следует обучать, начиная уже с 2−3летнего возраста. Сначала ребенок учится держать во рту воду, не проглатывая, далее — полоскать рот, потом — пользоваться щеткой без пасты, наконец, — с пастой. Зубной порошок ребенок может случайно вдохнуть, поэтому его использовать не следует. К 3−4м годам большинство детей могут быть обучены чистке зубов. Навыки лучше прививать в виде игр, состязаний с использованием рисунков, слайдов, диафильмов. За рубежом широко практикуется такой подход: до 7−8летнего возраста зубы своим детям чистят родители, что обеспечивает правильное, тщательное удаление зубного налета.

Эффект от гигиены полости рта достижим лишь при регулярном уходе и тщательном очищении всех поверхностей зубов. Вначале необходимо прополоскать рот, промыть зубную щетку, лучше под проточной водой, нанести зубную пасту на всю длину поверхности щетины, если паста содержит соответствующее возрасту количество фтора. При высоком проценте фтора в пасте ее количество должно быть уменьшено. Чистить зубы надо по определенной схеме, разделив челюсти на фрагменты по 2−3 зуба, и переходить к следующему фрагменту, только тщательно очистив предыдущий. Например, начать с верхней челюсти слева, затем перейти на передний участок и, наконец, к правой верхней челюсти. Сначала очищать наружную, потом внутреннюю поверхность. В такой же последовательности обработать каждый зуб на нижней челюсти. Общее время чистки — 2,5−3 минуты.

Для очищения разных зубных поверхностей используют специальные движения зубной щетки. Скребущие движения требуют нажима на рабочую часть с продвижением вдоль вертикальной оси, возвратно-поступательные движения выполняют вперед-назад, подметающие — передвигая щетку от десны к жевательной поверхности. Нажим щетки увеличивают постепенно. Вестибулярные и оральные поверхности зубов очищают круговыми движениями щетки вдоль десны и к жевательной поверхности. Последние скребущими и возвратно-поступательными движениями.

Существует несколько способов чистки зубов. Наиболее распространен стандартный метод. При его использовании верхний и нижний зубной ряд делят на сегменты по 2−3 зуба и каждый участок обрабатывают отдельно. Начинают чистку с верхних правых моляров, перемещаются на премоляры, далее на центральные участки, затем очищают от налета премоляры и моляры слева вверху. Переходят на нижнюю челюсть слева и так же последовательно обрабатывают каждый фрагмент. Вначале чистят щечную и губную поверхности, потом — язычные: на верхней челюсти и на нижней.

Круговыми движениями вдоль шейки зуба устраняют налет из десневой борозды и с пришеечной области. Подметающими движениями от десен к жевательной поверхности (режущему краю) удаляют налет с десен и со всей поверхности эмали. Щетку при этом держат так, чтобы щетинки были направлены под острым углом к эмали. Давление на щетку оказывают, когда она движется по зубу от десны в сторону жевательной поверхности (режущего края). Закончив чистку одного сегмента, переходят к следующему, где повторяют описанную процедуру. Таким образом обеспечивается удаление налета практически с каждого участка зуба.

Жевательные поверхности очищают щеткой, обращенной щетинками перпендикулярно к окклюзионной плоскости. Такое положение обеспечивает возможность проникновения щетинок в бороздки, фиссуры, межзубные промежутки. Вращательные движения головки щетки чередуют с возвратно-поступательными при перемещении щетки вдоль окклюзионной поверхности моляров и премоляров.

Язычные поверхности моляров и премоляров очищают таким же образом, как щечные. При чистке язычных поверхностей фронтальной группы зубов ручка щетки располагается параллельно окклюзионной плоскости, движения горизонтальные возвратно-поступательные. Затем положение меняют так, чтобы щетинки находились под острым углом к поверхности зубов и захватывали края десны, очищая и десну и зубы при движении щетки вверх-вниз.

Наиболее распространенной ошибкой является перемещение щетки вдоль зубного ряда, что приводит к переносу пищевых остатков с микроорганизмами от одного зуба к другому. Кроме того, нередко на поверхности, обращенной в полость рта, остаются зубные отложения. Неправильным является также недостаточное время чистки зубов.

Проксимальные поверхности зубов невозможно очистить полностью с помощью щеток. Используют специальные нити — флоссы, которые изготовлены из искусственного волокна и могут быть различного сечения и формы (детям не нужно самостоятельно пользоваться флоссами). Нить длиной 35−40 см накручивают вокруг первых фаланг третьих пальцев обеих рук, фиксируют при помощи первого и второго пальцев в межзубном промежутке и удаляют зубные отложения (6−7 движений для каждого зуба). Нить постоянно должна быть прижата к зубу, чтобы не травмировать межзубный сосочек. Так же осторожно для удаления остатков пищи и налета из промежутков между зубами следует пользоваться зубочистками, деревянными или пластмассовыми, однократного применения.

Таким образом, на качественный уход за полостью рта необходимо затрачивать 15−20 минут в течение дня: чистить зубы утром и вечером, а после дневного приема пищи можно ограничиться тщательным полосканием рта.

Контроль качества очищения зубов осуществляют при помощи безвредных для организма красителей в виде полосканий или разжевывания таблеток. При наличии зубного налета он окрашивается, что означает некачественную чистку зубов.

Современные средства для ухода за полостью рта применяются сравнительно давно, однако ассортимент их с каждым годом растет. Одновременно с этим повышаются требования к ним. Гигиенические составы, предназначенные для очистки полости рта, должны оказывать хорошее освежающее, дезодорирующее, полирующее и очищающее действие. Наряду с этим желательно, чтобы они содержали лечебно-профилактические добавки, были нейтральны по отношению к ротовой жидкости и оказывали минимальное абразивное (стирающее) действие на твердые ткани зубов. Поэтому большое значение приобретают объективная оценка зубных гигиенических средств, их лабораторная и клиническая апробация, а также регламентация оптимальных биологических, физико-химических и механических свойств. В настоящее время как отечественная, так и зарубежная промышленность выпускает большой ассортимент зубных паст.

Основными компонентами зубной пасты (кроме лечебно-профилактических) являются абразивные, гелеобразующие и пенообразующие компоненты, а также красители, отдушки и вещества, улучшающие вкусовые качества пасты.

В последние годы установлено, что абразивы реагируют с неорганическими соединениями эмали зуба, в связи с этим наряду с классическим абразивным соединением — химически осажденным мелом — широко используют другие средства: дигидрат дикальцийфосфата, моногидрат дикальцийфосфата, безводный дикальцийфосфат, трикальцийфосфат, пирофосфат кальция, нерастворимый метафосфат натрия, гидроокись алюминия, бентониты (натриевая форма), двуокись кремния, силикат циркония, полимерные соединения метилметакрилата.

Часто применяют не одно абразивное вещество, а смесь двух компонентов, например, мела и дикальцийфосфата, мела и гидроокиси алюминия, и др. Каждое абразивное соединение имеет определенную степень дисперсности, твердость, значение рН, от которых зависят их стирающие, или абразивные, способности, щелочность полученных на их основе паст. Агрегатная устойчивость паст, их консистенция обусловливается физико-химическими свойствами как абразивных веществ, так и гидроколлоидов. Это продукты, полученные на основе морских водорослей. Применяют также растительную медь, полученную из плодов и соков; продукты ферментативного расщепления сахара. Среди синтетических гидроколлоидов широкое применение находят производные целлюлозы, хлопчатника или древесины. Многоатомные спирты — глицерин, полиэтиленгликоль — применяют в составе зубных паст для получения пластичной массы, легко выдавливающейся из тюбика. Эти спирты способствуют сохранению влаги в пасте при хранении, повышают температуру ее замерзания, увеличивают стабильность образующейся при чистке зубов пены, улучшают вкусовые качества пасты.

В зубных пастах широко применяют пенообразующие вещества, в частности поверхностно-активные вещества. В зависимости от вида и количества применяемых поверхностно-активных веществ зубные пасты могут быть пенящимися или непенящимися. Более эффективны пенящиеся пасты. Они обладают повышенной очищающей способностью, легко вымывают остатки пищи, хорошо удаляют зубной налет. В последние годы в ассортименте зубных средств появились так называемые безабразивные средства — гелеобразные прозрачные зубные пасты, полученные на основе соединений окиси кремния, обработанных специальным способом. Гелеобразные пасты обладают высокой пенообразующей способностью, имеют приятный вкус и красивый внешний вид. Гели окрашены в яркие цвета — красный, синий, зеленый, желтый. Однако очищающая способность таких паст ниже, чем паст на основе мела и дикальцийфосфата.

Зубные пасты в зависимости от их состава могут быть разделены на гигиенические и лечебно-профилактические (противовоспалительные и противокариозное).

Лечебно-профилактические зубные пасты. Для лечения и профилактики болезней пародонта в пасты вводят активные вещества — хлорофиллсодержащие соединения, экстракты лечебных растений, ферменты, микроэлементы, минеральные соли, витамины и они оказывают благоприятное действие на слизистую оболочку полости рта и пародонт. Выраженным противомикробным действием отличаются пасты со специальными антисептическими добавками, которые вводятся как для сохранения зубных паст от воздействия микрофлоры, так и для снижения ее активности в полости рта. Хлоргексидин разрушает совокупность микробов бактериального налета и препятствует их появлению. Кальций способствует восстановлению десневого коллагена и прекращает кровотечение. Он увеличивает также рН в слюне, что приводит к нейтрализации кислой среды и усилению антибактериального воздействия. Проведенные исследования показали, что уже однократная чистка зубов улучшает гигиенический индекс на 1,14. При регулярной гигиене через неделю он составляет 0,4; а затем — 0,3.

Солевые зубные пасты благоприятно действуют на слизистую оболочку десен, способствуют улучшению кровообращения, обмену веществ, препятствуют образованию мягкого зубного налета. Высокая концентрация солей в пастах вызывает усиленный отток жидкости из воспаленной десны, что оказывает некоторое обезболивающее действие. Вкусовые качества и свойство солевых паст пениться различны, однако все они слегка солоноваты и оказывают хорошее очищающее действие.

Зубные пасты для чувствительных зубов. Пасты содержат соли калия, способствующие устранению симптомов гиперестезии твердых тканей при контакте с холодными, горячими, сладкими, кислыми раздражителями. Эффект от применения солей калия усиливается, если в рецептуру паст вводятся препараты, укрепляющие эмаль зубов (фториды, глицерофосфат кальция, гидроксиапатиты).

Содовые зубные пасты. Содовые зубные пасты нейтрализуют кислоты, поддерживают нормальное значение рН, снимают воспаление десен, эффективно очищают зубы.