Что такое изжога и как ее можно устранить? Советы врачу общей практики

Все вышеперечисленные факторы способствуют ослаблению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и, соответственно, появлению патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

К основным заболеваниям верхних отделов желудочно кишечного тракта, сопровождающихся синдромом изжоги, относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастриты, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная диспепсия, дуодениты.

Кроме того, изжога может возн

икать при системных заболеваниях (эндокринных, соединительной ткани), хронических болезнях почек, печени, при беременности. Хотя изжога сама по себе не является синдромом, угрожающим здоровью или жизни человека, однакоона способна значительно ухудшить качество жизни, мешая выполнению привычных дел в дневное время и сну — в ночное. Поэтому наличие у пациента изжоги требует активного назначения эффективной терапии. Главная цель такой терапии — уменьшение «агрессивности» рефлюксата, т.е. того содержимого, которое из желудка попадает в пищевод. Уменьшить или устранить изжогу, особенно если она появилась недавно, можно путем коррекции питания (отказ от переедания, ограничение острой, жирной пищи), снижения веса (при ожирении), изменения образа жизни (отказ от курения и частого приема спиртного, ношения тесной одежды и т.п.).

Если изжога при этом сохраняется, то следует данные рекомендации дополнитьназначением м

едикаментов.

С этой целью используются различные группы лекарственных средств: антациды, Н2−блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы. Самыми первыми препаратами, которые начали использоваться для устранения изжоги, были антациды. Широко известен такой «народный» способ лечения ижоги, как прием пищевой соды, который применялся еще в позапрошлом веке. В настоящее время имеется целый ряд антацидных препаратов. Они подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. К всасывающимся антацидам относятся натрия гидрокарбонат, магния окись, магния карбонат основной,кальция карбонат основной, смесь Бурже (сернокислый натрий, бикарбонат натрия), Ренни (кальция и магния карбонаты). Механизм их действия связан с химической нейтрализацией кислоты желудочного сока. Эффект — устранение или ослабление изжоги после их приема в считанные минуты. Однако препараты этой группы имеют ряд существенных недостатков: непродолжительный эффект (до 30 мин.), образование углекислоты (вызывает вздутие живота и отрыжку), феномен «рикошета», изменение кислотно-щелочного равновесия крови при частом и длительном применении (вплоть до алкалоза), задержка натрия и воды (появление отеков, повышение артериального давления). Невсасывающиеся антациды под-разделяются на: 1) алюминиевые соли фосфорной кислоты, 2)алюминиево−магниевые, 3) алюминиево-магниевые с добавлением алгината, 4) соли висмута. Невсасывающиеся антациды имеют преимущества перед всасывающимися.

К последним относятся: уменьшение протеолитической актив

ности желудочного сока (нейтрализация и адсорбция соляной кислоты и пепсина); отсутствие повышенного газообразования, феномена «рикошета» и изменения кислотно-щелочного равновесиякрови; улучшение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, улучшение регенерации желудочного эпителия — цитопротективный эффект (стимуляция местной выработки простагландинов, гликопротеинов и бикарбонатов), способность адсорбировать микроорганизмы, в.ч. и H.pylori. Механизм действия невсасывающихся антацидов связан со связыванием и абсорбцией рефлюксата. Н2−блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) также применяются для устранения изжоги. Они эффективно снижают выработку соляной кислоты и пепсина, стимулируют кровоток в слизистой желудка, усиливают синтезпростагландинов, усиливают слизеобразование, действуя на рецепторном уровне.

Препараты этой группы используют с 1970 года. Механизм действия этой группы препаратов заключается в снижении секреции соляной кислоты и пепсина за счет блокады гистаминовых рецепторов. Действие препаратов начинается, в среднем, через 1−2 часа и продолжается от 6 до 12 часов. Завершают список препаратов, которые могут быть использованы для лечения изжоги, ингибиторы протонной помпы, которые максимально сильно и длительно (в течение суток) блокируют выработку соляной кислоты и пепсина,действуя на молекулярном уровне. Какие же препараты в настоящее время наиболее целесообразно использовать для устранения изжоги в амбулаторной практике? С нашей точки зрения, главными критериями должны быть: быстрота действия, его продолжительность, безопасность, отсутствие тяжелых побочных эффектов, удобство

применения, доступность по цене и наличие в широкой аптечной сети. Этим качествам наиболее всего отвечают антациды и Н2−блокаторы гистаминовых рецепторов, что можно объяснить следующими доводами. Несмотря на то, что ингибиторы протонной помпы эффективно и наиболее длительно угнетают желудочную секрецию, далеко не всегда при изжоге уместно мощное подавление соляной кислоты (исключение составляют больные с заболеваниями пищевода — гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, пищеводом Баррета, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).Антациды действуют более мягко. Кроме того, невсасывающиеся антациды обладают доказанным цитопротективным эффектом. За последние годы получены новые данные, которые расширили представления о механизме действия антацидов и показаниях к их применению, а в силу востребованности выпуск антацидных препаратов во всем мире возрастает. Особого внимания заслуживает комбинирование сочетающих в себе антацидное иантисекреторное действие карбоната кальция, гидроксида магния и Н2−блокатора гистаминовых рецепторов фамотидина. Карбонат кальция реагирует с соляной кислотой с образованием кальция хлорида и углекислоты, однако наличие в составе Н2−блокатора гистаминовых рецепторов позволяет предотвратить синдром кислотного «рикошета», свойственного этой группе антацидов. Благодаря магния гидроксидупроисходит нейтрализация соляной кислоты с образованием магния хлорида без выделения углекислоты.

Данный компонент способствует усилению слизеобразования, повышает резистентность слизистой оболочки желудка к повреждающему действию соляной кислоты. Фамотидин отличается селективностью (избирательностью), высокой активностью (в 10 раз активнее ранитидина), эффективностью (в дозе 40 мг/сут обеспечиваету

гнетение образования соляной кислоты за сутки на 85−90%), длительностью действия до 12 часов, отсутствием взаимодействия на клинически значимом уровне с системой цитохрома Р-450 и влияния на активность алкогольдегидрогеназы в печени. Фамотидин также высоко гидрофилен (не проникает в ткани и не взаимодействует с Н2−рецепторами в других органах). Комбинирование карбоната кальция, гидроксида магния и Н2−блокатора гистаминовых рецепторов имеет ряд преимуществ перед применением как Н2 — блокаторов, так и антацидов по отдельности. Одним из основныхдостоинств такой комбинации является двойной фармакологический эффект: Н2−блокатор гистаминовых рецепторов умеренно угнетает секрецию соляной кислоты (как базальную, так и стимулированную), а антациды — нейтрализуют уже выделившуюся кислоту. То есть, как и при монотерапии Н2−блокатором гистаминовых рецепторов, после приема комбинированных препаратов наступает снижение желудочной секреции, что приводитк ликвидации изжоги в течение 12 часов. При этом нивелируются и другие симптомы, часто ей сопутствующие: чувство переполнения в подложечной области, метеоризм, тошнота, отрыжка кислым. Антацидная составляющая комбинированных препаратов обеспечивает быстроту прекращения изжоги (в течение нескольких минут). Сочетание кальция карбоната и магния гидроксида обеспечивает такое соотношение двухпротивоположных эффектов (закрепляющего и послабляющего), что они не приводят к усилению или возникновению запоров. Всасывание небольших количеств кальция может способствовать нормализации обмена кальция у лиц пожилого возраста, имеющих, как правило, дефицит кальция и остеопороз. Данная комбинация лишена побочных эффектов алюминийсодержащих препаратов, с которыми связывают возможности развитиямышечной слабости, остеопороза, энцефалопатии (нарушения речи, мышечные подергивания, судороги), почечной недостаточности, запоров. Комбинация фамотидина с магния гидроксидом и кальция карбонатом в одной лекарственной форме, по данным J.H. Walsh с соавт. (2000), является оправданной и целесообразной как с медицинской, так и с химической точек зрения. Немаловажным в достижении достаточного эффекта является желание пациента принимать назначенное лечение. Поэтому особо следует отметить, что комбинирование карбоната кальция, гидроксида магния и Н2−блокатора гистаминовых рецепторов способствует повышению комплаенса пациентов за счет приятного вкуса и сбалансированного соотношения между ценой ифармакологическим эффектом. В октябре 2000 г.

В США аме

риканской организацией FDA было одобрено применение комбинированного препарата, содержащего фамотидин, кальция карбонат и магния гидроксид, в качестве средства для купирования изжоги. Комбинация была представлена как «…новый путь лечения изжоги для приблизительно 100 млн. потребителей, страдающих от этих проблем». Таким образом, несмотря на появление новых антисекреторных препаратов, использование антацидов не утратило своей актуальности — они по-прежнему занимают важное место в лечении изжоги. Стремительный рост возможностей антисекреторных средств создал лишь иллюзию «окончания» эры антацидных препаратов. Появление новых форм антацидов доказывает, что этоткласс препаратов переживает в настоящее время свое «второе рождение». Эти препараты могут рассматриваться в качестве средств первой линии для устранения симптома изжоги в абулаторно-поликлинических условиях и занять свое место в арсенале часто назначаемых лекарственных средств врачами общей практики.