Коррекция ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии

Хирургическое лечение ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков сердца (РСМАП) в условиях искусственного кровообращения – один из сложных разделов хирургии приобретенных пороков сердца [1, 4, 6]. Особенно сложное оно после ранее перенесенного оперативного вмешательства на сердце, чаще всего митральной комиссуротомии [2, 3, 5]. Госпитальная летальность при повторном вмешательстве по поводу РСМАП превышает таковую при других сочетанных нарушениях клапанов [4, 6]. В имеющихся публикациях не в полном объеме отражены вопросы хирургической тактики, детально не проанализированы осложнения в послеоперационном периоде.

Целью исследования было изучение особенностей хирургического лечения РСМАП после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии.

Материал и методы

В исследование включены 80 пациентов с РСМАП, которых лечили в клинике с 1981 по 2001 г. У всех пациентов осуществлена коррекция обоих пороков в условиях искусственного кровообращения: двойное протезирование клапанов произведено у 55 (68,7%), замена митрального клапана и клапансохраняющая операция на клапане аорты (преимущественно аортальная вальвулотомия с декальцинацией) – у 20 (25%), замена клапана аорты и митральная комиссуротомия – у 4 (5%), клапансохраняющие операции на обоих клапанах – у 1 (1,3%). Ранее у всех пациентов в сроки от 2 до 33 лет выполнена закрытая митральная комиссуротомия. “Закрытая” митрально-аортальная вальвулотомия выполнена у 8 (10%), закрытая митральная рекомиссуротомия – у 3 (3,8%) пациентов. Генез поражения клапанов у всех пациентов – ревматический.

Женщин было 49, мужчин – 31. Возраст пациентов – от 19 до 58 лет. “Чистый” митральный (либо преобладающий) рестеноз отмечен у 63 (78,7%) пациентов, митральный поток без преобладания – у 23 (28,7%), “чистая” (либо преобладающая) митральная недостаточность – у 4 (5%). “Чистый” аортальный (либо преобладающий) стеноз отмечен у 45 (56,3%) пациентов, аортальный порок без преобладания – у 28 (35%), “чистая” (либо преобладающая) аортальная недостаточность – у 7 (8,7%). Сопутствующий порок трехстворчатого клапана выявлен у 29 (36,3%) пациентов: “чистый” (либо преобладающий) стеноз – у 10, порок без преобладания – у 8, “чистая” (либо преобладающая) недостаточность – у 2, относительная недостаточность – у 9. Таким образом, органический порок трехстворчатого клапана отмечен у 20 (25%) пациентов.

Сочетанный митрально-аортально-трикуспидальный стеноз выявлен у 9 (11,3%) пациентов. Тромбоз левого предсердия возник у 6 (7,5%) пациентов, в том числе массивный (более 1/3 объема) – у 4. У 15 (18,7%) пациентов выявлена сердечная недостаточность ІІІ функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской классификации, у 65 (81,3%) – IV ФК. Кальциноз митрального клапана отмечен у 35 (43,8%) больных, в том числе его “злокачественная” форма (3+) – у 20 (25%); кальциноз клапана аорты – у 21 (26,3%) больного, в том числе его “злокачественная” форма – у 7 (8,8%).

Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии (28–32 °С). Для защиты миокарда использовали коронарную холодовую перфузию (у 6 больных), антеградную фармакохолодовую (кровяную) кардиоплегию (у 28), анте- и ретроградную фармакохолодовую (кровяную) кардиоплегию (у 46). С 1994 г. предпочтение отдаем использованию фармакохолодовой кардиоплегии с преимуществен но ретроградным путем подачи кардиоплегического раствора (рецептура Saint Thomas) с начальным введением раствора из расчета 20 мл/кг массы тела (около 50% этой дозы сначала вводили антеградно).

В зависимости от выраженности спаечного процесса в перикарде миокард выделяли: 1) полностью (включая заднюю стенку левого желудочка) – у 22 (27,5%) пациентов; 2) правые отделы, а также переднебоковую поверхность левого желудочка, включая верхушку – у 13 (16,3%); 3) полностью выделяли только правые отделы сердца – у 44 (55%). У 1 (1,2%) пациента миокард выделяли из спаек лишь над аортой и полыми венами. В целях оптимальной защиты миокарда, особенно при необходимости длительного пережатия аорты (тромбоз предсердия, кальциноз клапанов, сопутствующий порок трехстворчатого клапана), в последние годы стараемся полностью выделять заднюю поверхность сердца. При этом до начала искусственного кровообращения выделяют, как правило, правые отделы сердца, а остальные участки – уже на релаксированном сердце, что исключало вероятность повреждения эпикарда. Мобилизация задней поверхности позволяла лучше экспонировать митральный клапан при его замене, а также обеспечивала удобства при дренировании левого желудочка и выпускании воздуха. Особое внимание при выделении сердца из спаек на всех этапах уделяем гемостазу, чтобы исключить повышенную кровоточивость в ранний постперфузионный период.

Доступ к клапану аорты у всех больных осуществляли посредством поперечного разреза аорты, к митральному – через левое предсердие сзади и параллельно межпредсердной борозде (у 35 больных), через правое предсердие и межпредсердную перегородку (у 44), доступ Dubost применен у 1. При наличии трикуспидального стеноза выполняли комиссуротомию, дополненную аннулопликацией трехстворчатого клапана одним либо двумя полукисетными швами по методике Н.М. Амосова – De Vega. При относительной трикуспидальной недостаточности выполняли аннулопликацию трехстворчатого клапана. При имплантации в митральную позицию использовали протезы: шаровые (МКЧ-25) – у 6, полушаровые (МКЧ-27) – у 5, монодисковые откидные (ЭМИКС, МИКС, ЛИКС, ПЛАНИКС, ЭЛМАК) – у 54, двустворчатые типа “Saint Jude Medical”, “Carbomedics” – у 16, биоклапан – у 1. При имплантации в аортальную позицию использовали протезы: шаровые (АКЧ-02,06) – у 26, монодисковые откидные (ЭМИКС, МИКС, ЛИКС, ПЛАНИКС, ЭЛМАК) – у 31, двустворчатые типа “Saint Jude Medical” – у 8. Протезы имплантиро вали с помощью 12–16 отдельных П-образных швов с хлорвиниловыми трубочками, либо с тефлоновыми прокладками в местах ослабленного фиброзного кольца (наличие кальциноза).

Результаты и их обсуждение

На госпитальном этапе (в сроки до 30 сут после операции) умерли 25 (31,3%) больных. За период 1995–2000 гг. из 25 последовательно оперированных пациентов умерли 2 (госпитальная летальность 8%). Основной причиной смерти больных была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Помимо исходной тяжести состояния пациентов (у 5), поступивших на операцию в запущенной стадии заболевания, острая сердечно-сосудистая недостаточность была обусловлена также обструкцией выносящего тракта левого желудочка митральным протезом (у 3) ввиду малой полости левого желудочка, а также его волемической перегрузкой, возникшей после одновременного устранения стеноза трех клапанов. Смерть от разрыва задней стенки левого желудочка обусловлена недостаточной податливостью тканей при иссечении сосочковых мышц и задней створки митрального клапана (выделяли только правые отделы сердца из сращений). Аналогичные причины обусловили смерть и вследствие образования обширной гематомы в области задней створки левого предсердно-желудочкового клапана (также выделяли лишь правые отделы сердца). В обоих наблюдениях доступ осуществлялся через межпредсердную перегородку.

В целом, госпитальная летальность была ниже в группе, где выделяли левые отделы сердца, чем в группе, где выделяли правые отделы – соответственно 25 и 36,4% (Р<0,05). В определенной степени это обусловлено худшей защитой миокарда (отсутствие равномерного охлаждения всей поверхности за счет наружного охлаждения, особенно при длительном пережатии аорты). При сопутствующем пороке трехстворчатого клапана госпитальная летальность оказалась выше, чем при его отсутствии – соответственно 51,7 и 19,6% (Р<0,05). Также она была выше при сопутствующем тромбозе левого предсердия – 50 и 29,7% (P>0,05).

При использовании доступа через левое предсердие госпитальная летальность оказалась ниже, чем при использовании доступа через межпредсердную перегородку – соответственно 14,3 и 43,2% (Р<0,05). После использования у 16 пациентов двустворчатых моделей клапанов типа “Saint Jude Medical”, “Carbomedics” в митральной и у 8 – в аортальной позиции все пациенты живы. Отдаленные результаты операций изучены у 42 пациентов в сроки от 1 года до 14 лет, в среднем 7,8 года. Хороший результат операции отмечен у 27 (64,3%) пациентов, удовлетворительный – у 9 (21,4%), неудовлетворительный – у 4 (9,5%), умерли 4 (9,5%) больных.

Таким образом, при коррекции РСМАП после ранее выполненной “закрытой” митральной комиссуротомии предпочтительнее выполнять коррекцию в условиях искусственного кровообраще ния с кадиолизом левого желудочка, что предотвращает возникновение ряда тяжелых осложнений при протезировании митрального клапана. Кардиолиз левого желудочка безопаснее проводить в условиях релаксированного сердца с тщательным осуществлением гемостаза. Основными факторами риска госпитального этапа являются: сопутствующий порок трехстворчатого клапана, тромбоз левого предсердия. Оптимальным следует считать использование при протезировании двустворчатых моделей типа “Saint Jude Medical”, “Carbomedics”.

Литература

Биорастворимый коронарный стент - новая техника лечения стенокардии

Сердечно сосудистые заболевания. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний