ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

14 декабря 2001 00:00 | Манченко Н.В., Широкова Л.Г., Окнин В.Ю., Талибов О.Б., Федотова

Особенности инфарктов миокарда, развившихся в дневное и ночное время.

У пациентов с ИМ, развившимся во время, сна прогноз хуже, чем у пациентов с ИМ, развившимся в период бодрствования. Пациенты с инфарктами миокарда,развившимся в период сна, характеризуются более частой представленностью депрессивных расстройств, большей выраженностью вегетативных расстройств, большим снижением качества жизни и более тяжелыми субъективными переживаниями своей болезни.

Резюме

Суточное распределение частоты развития острых коронарных событий не является равномерным. Примерно 80% случаев развития инфаркта миокарда, внезапной смерти и желудочковых нарушений ритма приходится на период бодрствования (3). Это связано, скорее всего, с активным воздействием в дневное время различных неблагоприятных факторов, таких как физические и эмоциональные перегрузки, приводящие к активации стрессорных систем организма. Однако 20% этих событий происходит в период сна, то есть в то время, когда воздействие внешних факторов стресса сведено в минимуму.

Развивающиеся в ночное время инфаркты миокарда протекают значительно тяжелее, чаще приводят к развитию сердечной недостаточности, рефрактерной терапии и нарушениям ритма, а также характеризуются более высокой летальностью (3). Однозначного объяснения эти факты не имеют, однако, предполагается, что развитие ночных коронарных событий связано с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и психоэмоциональными нарушениями.

Целью исследования был анализ структуры клинических исходов и психовегетативного статуса у пациентов с Q-образующим инфарктом миокарда, развившемся в периоды сна («ночная группа») и бодрствования («дневная группа»).

Исследование проводилось у 396 пациентов с острым инфарктом миокарда. Пациенты были разделены на две группы: 1- инфаркт миокарда развился в период бодрствования, то есть во временной промежуток с 6 до 23 часов (п=318), а во II-во время сна, в промежуток от 23 до 6 часов (п=78). Вторым этапом было углубленное исследование 160 пациентов: 108 из первой группы и 52- из второй группы. У всех пациентов оценивалось длительность болевого приступа, частота развития сердечной недостаточности в острой фазе и к моменту выписки из стационара, частота развития ранней постинфарктной стенокардии, а также внутригоспитальная летальность.

На 5−7−ые сутки проводилось тестирование психоэмоционального статуса, включающее в себя тесты Бека (оценка наличия депресии), анкеты «организации цикла сон-бодрствование», «качества сна», «вегетативных нарушений». Также оценивалось качество жизни и субъективное самочувствие. Два последних показателя определялись с помощью применения визуально-аналоговой шкалы. Статистическая обработка проводилась с помощью методов описательной статистики (среднее, стандартное отклонение). Значимыми различия принимались при вероятности их случайного получения менее 0,05.

У пациентов II группы, у которых инфаркт развивался во время сна, летальность была значимо большей.

Так, в «ночной» группе умерло 34,6% (27 пациентов из 78), в дневной летальность составила 16,6% (56 из 318) (р<0,01). Таким образом, увеличение относительного риска смерти при инфаркте миокарда, развившемся ночью, составило 2,08.

У пациентов с инфарктом, развившимся во сне, значимо чаще в острой фазе присутствовала острая левожелудочковая недостаточность, приводившая к развитию отека легких и/или кардиогенного шока (Killip III-IV). В то же время пациенты с инфарктом, развившимся в дневное время, чаще не имели признаков левожелудочковой недостаточности. При сопоставлении частоты проявлений сердечной недостаточности на момент выписки не было выявлено значимых различий в исследуемых группах. При обработке результатов тестирования психовегетативной сферы были обнаружены значимые различия между пациентами исследуемых групп.

Так, тест Бека, показал,что умеренно сильно и сильно выраженная депрессивная симптоматика присутствовала у 66 пациентов «дневной» группы, что составило 61% и у 40 пациентов «ночной» группы, что составило 76%, разница статистически значима (р<0,05).

Обработка анкет «вегетативных проявлений», «гипервентиляции», «клинических проявлений приступа» и комплексного болевого опросника показали, что в дневной группе вегетативные расстройства встречались значимо (р<0,02) реже, чем в ночной 54% (59 пациентов) и 75% (39 пациентов) соответственно.

При оценке качества жизни по визуально-аналаговой шкале определялось субъективное восприятие его снижения до и после инфаркта. При сопоставлении количества пациентов, у которых снижение этого показателя превысило 25% выявлены значимые (р<0,001) различия. В дневной группе таких пациентов было 46 (42,6%), а в ночной группе 41 (78,8%).

Результаты обработки анкеты «Оценки сна» и опросника «Организация цикла сон-бодрствование» показали, что среди пациентов «дневной» группы нарушения сна встречались в 28,7% случаев (31 пациент), а среди пациентов «ночной» группы в 61,5% случаев (32 пациента). Полученная разница статистически значима (р<0,001).

При изучении субъективной оценки тяжести собственного состояния было выявлено, что пациенты «ночной» группы значимо (р<0,01) чаще считали себя тяжелобольными людьми, чем пациенты «дневной» группы 61,5% (32 пациента) против 34,2% (37 пациентов) соответственно.

Результаты невыборочного анализа частоты развития «инфаркта сна» и летальности у этой группы пациентов в сравнении с летальностью при инфаркте, развившемся в дневное время, демонстрируют соотношение 1:4, что соответствует опубликованным ранее данным (6.2).

При этом четко прослеживается более тяжелый прогноз у пациентов с инфарктом, развившимся в период сна.

Отсутствие статистической значимости этого различия у включенных в исследование 160 пациентов в первую очередь связано с тем, что набор групп осуществлялся со 2−4 суток, что существенно повлияло на исходы в подгруппах, т.к. из поля зрения был выведен период максимального риска (1−е сутки).

Однако и в этой ситуации разница клинических проявлений левожелудочковой недостаточности представляется очень существенной. Почти половина больных с инфарктом, развившимся ночью, имела клинику острой левожелудочковой недостаточности. При инфаркте, развившемся днем, это осложнение встречалось в 21% случаев.

Отсутствие значимых различий в части тяжести проявлений сердечной недостаточности на момент выписки между группами связано с тем, что летальность в группе «ночных» инфарктов была выше и многие пациенты с выраженными проявлениями СН просто не дожили до момента выписки из стационара.

При анкетировании пациентов выявлена достаточная распространенность нарушений психики и вегетативной нервной системы. Однако, по всем параметрам, в группе пациентов с «ночными» инфарктами значимо преобладали указанные патологические проявления.

Неясным остается вопрос о том, что же «первично» — нервные расстройства, вызывающие развитие «ночных» коронарных событий или «ночное событие», приводящее к более частому развитию нарушений нервно-психической деятельности.

Поделиться: