Пути совершенствования лечения больных инфарктом миокарда

Ситуация, сложившаяся в нашей стране в конце 80−х и 90−е годы, характеризуется усилением нервно-эмоционального напряжения у широких слоев населения, что оказало существенное влияние на значительный рост сердечно-сосудистых заболеваний. Россия выдвинулась на одно из первых мест среди развитых стран по смертности от болезней системы органов кровообращения (Р.Г.Оганов, 1994).

В наших исследованиях по проблеме неотложной кардиологии на протяжении 1980−1990 гг. отмечался рост острых сердечно-сосудистых заболеваний среди жителей г. Москвы.

Обращало внимание нарастание числа госпитализированных больных инфарктом миокарда (ИМ) с 13 250 в 1980 г. до 20 521 в 1990 г., при этом за период 1980−1993 гг. летальность по годам была высокой и колебалась в пределах от 23,8 до 26,4%.

Структура терминальных осложнений ИМ за весь изученный период имела устойчивую особенность. Первое место по частоте занимала острая сердечная недостаточность в ее различных формах, в том с числе и кардиогенный шок (52%), на втором месте — разрывы сердца (22%), далее идут жизнеугрожаемые нарушения сердечного ритма и проводимости (12%), тромбоэмболические осложнения (3%), прочие (11%). Основными факторами, определяющими исход крупноочагового и трансмурального ИМ, в порядке убывания значимости были: обширность некроза миокарда, распространенность стенозирующего коронаросклероза, нарушения функций органов на фоне гипоксии и стресса, а также сопутствующая патология.

С учетом поставленных задач по совершенствованию методов диагностики и лечения ИМ и других острых сердечно-сосудистых заболеваний была произведена реконструкция корпуса, в котором размещалась руководимая мною клиника неотложной кардиологии. При этом она была оснащена современной лечебно-диагностической аппаратурой. С начала ее функционирования (1992 г.) появилась возможность проводить исследования по разработке более эффективных методов лечения ИМ и внедрения их в практику.

При остром ИМ, патогенез которого представлен на рис.1, основной задачей лечения является восстановление коронарного кровотока, устранение тромба, спазма и защита миокарда от последствий ишемии.

Начало лечения основывается на медикаментозной терапии, хотя мировая практика использует методы хирургического восстановления коронарного кровообращения. В Москве этот метод интенсивно разрабатывает Д. Иоселиани.

Следует учесть немаловажное значение обезболивания при ангинозных формах (Status anginosus) начальных проявлений ИМ.

Тромболитическая терапия относится к основным достижения последних 30 лет в лечении больных ИМ.

Исследование возможностей тромболитической терапии при ИМ, в том числе путем внутрикоронарного введения, в клинике выполнялось на протяжении последних 17 лет. За это время тромболитическая терапия различными препаратами проведена более чем 700 пациентам. За последние 7 лет данные по применению тромболитических препаратов у 303 больных ИМ проанализированы на уровне международных стандартов.

Всем больным в первые 6 часов от начала заболевания проводили тромболитическую терапию тем или иным препаратом активаторного действия с учетом возраста, пола, локализации ИМ и сопутствующих заболеваний:

стрептокиназой (препарат стрептаза фирмы Behringwerke, (Германия), или по лицензии этой фирмы) — 230 больных;
тканевым активатором плазминогена — актилизой (препарат актилизе фирмы Boehringer Ingelheiм, Германия) — 33 больных;
активатором плазминогена урокиназного типа — проурокиназой саруплазой (препарат Rescupase фирмы Grunenthal, Германия) — 40 больных.

Летальность в группе больных ИМ, леченных тромболитическими препаратами, составила 7,2%. Таким образом, средняя летальность от ИМ при проведении тромболитической терапии невысокая; за последние годы она снизилась с 12,4% в 1990 г. до 9,4% в 1996 г. и 7,2% в 1997 г.

На основании комплексного изучения реперфузионных признаков (методика разработана нами ранее) было выявлено, что частота клинических и ЭКГ-признаков реперфузии была примерно одинаковой в разных группах и составила 58% и 62% соответственно в группе пациентов, у которых применялись саруплаза и стрептокиназа, но несколько выше (71%) в группе больных, леченных актилизой, что отражает, возможно, более высокую активность препарата. Применение модифицированного метода тромболизиса болюсным введением саруплазы привело к ускорению появления реперфузионных признаков с 65+9 минут до 42+8 минут. При анализе частоты реперфузионных признаков и летальных исходов было установлено, что возникновение реперфузионных симптомов в целом является благоприятным прогностическим признаком и сопряжено с более низкой частотой летальных исходов. В группах больных, леченных актилизой и саруплазой, отмечался более быстрый регресс сердечной недостаточности; болюсное введение саруплазы привело к снижению на 18 % тяжелых форм сердечной недостаточности.

Безопасность проводимой терапии оценивалась на основании комплекса признаков с учетом рекомендаций авторов многоцентровых международных исследований. Полученные результаты свидетельствуют, что актилиза, саруплаза и стрептокиназа при ИМ хорошо переносятся больными, но применение тромболитических препаратов сопровождается рядом специфических эффектов — реперфузионные аритмии, геморрагические осложнения. Это отражает наличие специфической активности препаратов и не является неожиданным или необычным. Однако отмечается тенденция к более частому появлению серьезных геморрагических осложнений (инсульт, желудочное кровотечение), что, по-видимому, обусловлено более высокой активностью новых препаратов и требует повышенного внимания к отбору пациентов для лечения.

Особое внимание в наших исследованиях за последний год уделялось оценке гипотонии при проведении тромболизиса. Раньше мы считали, что развитие гипотонии при введении стрептокиназы отражает наличие антигенных свойств у данного препарата, и не встречались с данным явлением при проведении терапии актилизой и саруплазой. Однако углубленное изучение динамики артериального давления (АД) с помощью мониторирования показало, что гипотония, ассоциированная с реперфузией (снижение сегмента ST и появление реперфузионных аритмий), встречается значительно чаще. Выраженная артериальная гипотония в первые три часа может являться негативным фактором, ухудшающим коронарный кровоток.

Таким образом, полученные результаты показывают, что применение новых тромболитических препаратов, обладающих высокой фибринспецифичностью, имеет определенные особенности, которые необходимо учитывать при проведении тромболитической терапии.

Реперфузионная терапия в острейшей стадии заболевания не является гарантией благоприятного исхода заболевания, а может быть только первым этапом восстановления кровоснабжения миокарда.

После 6 часов от начала исход болезни определяется способностью организма компенсировать сердечную недостаточность комплексом кардиальных и некардиальных механизмов. В развитии сердечной недостаточности важным этапом является возникновение структурных изменений миокарда, получивших название ремоделирования.

В последнее время получены данные о значительном влиянии на ремоделирование ингибиторов АПФ.

Известно несколько кооперативных исследований ингибиторов АПФ при ИМ. Результаты их неоднозначны. К неясным вопросам относится профилактическая эффективность ингибиторов АПФ при рецидивирующем ИМ после тромболитической терапии. Этой проблеме в определенной степени и были посвящены исследования, проведенные в отделении неотложной кардиологии.

Данные, полученные нами, подтверждают целесообразность включения рамиприла в комплексное лечение ингибиторами АПФ. В результате проведенной терапии наблюдались уменьшение продолжительности клинических проявлений сердечной недостаточности, снижение частоты пролонгированного и рецидивирующего течения ИМ с 22% в контрольной группе до 13% в основной. Кроме того, отмечена тенденция к снижению летальности с 7,5% до 2,2% соответственно. Результаты клинического наблюдения коррелируют с более быстрой нормализацией сократительных свойств миокарда, меньшей частотой аритмий. Сокращение частоты постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, как и снижение степени смещания сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ, косвенно указывает на предотвращение эпизодов коронарной недостаточности, основанных на спазме артерий.

С каждым годом среди больных ИМ неуклонно возрастает число пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, и решение проблемы снижения летальности от ИМ невозможно без разработки методов лечения этой категории больных. Наши исследования показали перспективность применения синтетического фосфокреатина (неотон) при осложненном ИМ. Положительный эффект неотона у больных пожилого возраста с осложненным ИМ выразился в уменьшении частоты осложнений — достоверно снижалась частота разрывов сердца; отмечено и достоверное снижение летальности на 29%. Среди механизмов положительного влияния неотона на течение и исход ИМ следует отметить два: кардиопротективный и дезагрегионный. В условиях ишемии неотон способствует сохранению клеточного пула АТФ, предотвращает повреждение клеточных мембран и сохраняет сократительную способность кардиомиоцитов. Обнаружено свойство неотона снижать агрегацию тромбоцитов и улучшать микроциркуляцию в периинфарктной зоне миокарда. Особенностью проведенных исследований стало применение относительно высоких доз препарата — до 72 г в сутки.

Дополнительное применение антиоксидантов повышает эффективность лечения ИМ у пожилых людей.

За последние 6 лет благодаря интенсивному внедрению разработанных организационных и лечебных мер летальность при ИМ в отделении неотложной кардиологии снизилась на 55%. При этом состав больных по тяжести за эти годы не изменился.

Максимально полное использование организационных и медикаментозных резервов снижения летальности при ИМ во многом ограничивается факторами, сложными для коррекции. К ним относятся дальнейшее сокращение времени начала лечения, сопутствующая патология, ограниченные возможности фармакотерапии.

В отличие от общепринятой методики аорто-коронарного шунтирования с искусственным кровообращением в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского профессором, Г.П. Власовым аорто-коронарное шунтирование проводится на работающем сердце с использованием в качестве трансплантата грудной артерии. При этом производится минимальный разрез без повреждения грудины, получивший в медицинской литературе название «миниинвазивный доступ», с выходом прямо на сердце. Операция проводится в щадящем режиме. Реабилитационный период для больного, перенесшего щадящую операцию на сердце, продолжается несколько дней. Больной может быть выписан из клиники через 3−5 дней и приступить к работе.

Профессором Г.П. Власовым успешно выполнено несколько десятков таких операций. И тем не менее более перспективным направлением в неотложной кардиологии является профилактика инфаркта миокарда.

Использование современных методов лечения нестабильной стенокардии с ранней госпитализацией больных во многом упреждает возможность развития инфаркта миокарда.

№4, 1998

Поделиться: