Пломбирование системы корневых каналов центрированной конденсацией. Концепции, инструменты и методики. Часть III.

 

Для техники постоянной волны (Continuous Wave -CW) выбирается электрически нагреваемый плаггер (Sybron Endo) такой же конусности, как и GT файл, использованный для придания формы каналу (рис.9) или такой же конусности, как у нестандартного гуттаперчевого штифта, припасованного в канал, для формирования которого не применялись GT файлы.

 

Рис. 1 Электрически нагреваемые плаггеры Continuous Wave , расположенные по размеру конусности 0.04, 0.06, 0.08. 0.10 и 0.12 (слева направо).

 

Конечное положение плаггера, который будет вводиться в канал, контролируется по фиксирующему стопперу (на предварительно подогнанном плаггере стоппер устанавливается соответственно отметке-зарубке на припасованном в данном канале, пломбирующем гуттаперчевом штифте), и по результатам сравнения кончика плаггера с кончиком штифта. Если плаггер слишком мал, тогда он будет конденсировать очень близко к верхушке пломбирующего штифта, вызывая ненужный выход за верхушку корня пломбирующего материала. Если плаггер слишком большой для отпрепарированного канала, то он не будет достаточно хорошо пригнанным в области верхушки канала, и это может ослабить пластическую деформацию пломбировочного материала в апикальной трети, возможно не будут запломбированы апикальные боковые канальцы.

Если плаггер припасовывают слишком близко к длине канала, то выбирают более крупный по размеру плаггер. Если плаггер размером ML-0.12 припасовывают слишком близко к длине канала, то просто ставят короче стоппер и заканчивают пломбирование апикальной части на 4 мм короче полной длины канала. Если первоначально выбранный плаггер припасовывается недостаточно плотно, то выбирают плаггер более меньшего размера, до тех пор, пока соответствующая длина не будет достигнута. Так как плаггеры имеют постоянные, последовательные конусности, а GT файлы препарируют форму корневого канала так, что ближе к коронке стенки канала параллельны, то в длинных зубах может быть необходимо уменьшать конусность плаггера на размер или даже на 2 размера.

После того, как припасовка плаггера завершена, корневой канал высушивается для цементировки штифта. Также как и во всех методиках пломбирования, подтверждение длины корневого канала бумажными штифтами дает еще один шанс для того, чтобы выверить длину перед пломбированием. Припасованный пломбирующий штифт смазывается силером (пастой), и штифт медленно вводится в корневой канал на полную длину, вводится и вынимается пару раз, и устанавливается на всю длину.

Включают прибор System-B/Elements и выбирают кнопку со значком downpack, которая будет автоматически устанавливать уровень мощности и температуру. На уровне устья штифт расплавляется и удаляется, и тупым кончиком ручного плаггера CW из нержавеющей стали конденсируют размягченную гуттаперчу в области устья. Если для придания формы каналу применял ись GT файлы серии 20, 30 или 40, то выбирается ручной плаггер CW №1; если использовался дополнительный GT файл 0.12, то применяется ручной плаггер CW №2 (рис. 2).

 

Рис. 2. Ручные плаггеры Continuous Wave №1 и №2. Обратите внимание, на тонкий, никельтитановый, гибкий кончик для апикальной части и более крупный, для устьевой части, кончик из нержавеющей стали.

 

Холодный CW плаггер (не ручной — прим. переводчика) размещается напротив гуттаперчи, и после придания апикального давления, выключатель нажимается, начиная вертикальную конденсацию. CW плаггер немедленно нагревается на кончике и начинает движение через канал. Когда плаггер подходит к ограничительной точке в корневом канале, выключатель освобождается, несмотря на то, что апикальное давление сохраняется. Плаггер замедляется до резкой остановки в ограничительной точке, где непрерывное конденсационное усилие удерживается в течение 5−10 секунд (рис. 3−5).

 

 

 

После того, как непрерывный конденсационный период завершается, применяется повторное полноценное нагревание ( это называется разделительный импульс), выдерживается другая 1 секундная пауза без нагревания, и CW плаггер удаляется с гуттаперчей, которая перемещалась вдоль его стенок (рис. 6).

 

Рис. 6. После того, как применяется 1 секундный разделительный импульс нагревания, плаггер Continuous Wave извлекается, оставляя апикальную массу гуттаперчи.

 

Отказ от нагревания разделительного импульса поощряет вытягивание пломбирующего штифта во время вынимания плаггера. Если это произойдет, то штифт, все еще прикрепленный к CW плаггеру, просто ставят на место в канал, выполняют 2−х секундное нагревание разделительного импульса и апикальный массив гуттаперчи должен остаться в корне.

Тонкий, гибкий, никель-титановый кончик ручного плаггера CW №1 применяется для конденсирования и укладки апикальной массы гуттаперчи (рис. 7).

 

Рис.7. Тонкий, никельтитановый кончик ручного плаггера Continuous Wave №1 применяется для конденсации апикальной массы гуттаперчи, пока она не остыла и не затвердела.

 

Нужно быть осторожным, чтобы не пройти насквозь апикальную гуттаперчу, создав цилиндрическую лунку, которая будет способствовать появлению пустоты при пломбировании оставшихся 2/3 корня.

В качестве альтернативы, в прямых каналах, электрически нагреваемый плаггер CW может быть удален апикальным толчком и вращением без нагревания разделительного импульса. Это позволит гуттаперче, сконденсированной сбоку от плаггера, остаться в канале, что будет способствовать пломбированию оставшейся части канала одним штифтом, наиболее легкому и быстрому способу пломбирования.

Пломбирование верхних 2/3 канала выполняется при помощи пистолета Obtura 2 (Spartan/Obtura) или новым, встроенным, машинным пресс-шприцем System-B/Elements от Sybron-Endo. Игла размером №23 «работает» наилучшим образом при таком пломбировании, пока она удерживается в течение 5 секунд в корневом канале перед введением пломбировочного материала. Э      то разогревает стенки корневого канала для того, чтобы выдавливание гуттаперчи из шприца произошло без немедленного отвердевания и создания пустот (рис. 8).

 

Рис. 8. Игла для пломбирования размером №23 размещается на уровне своей ограничительной точки и удерживается на месте в течение 5 секунд перед введением гуттаперчи. Такой нагрев стенок канала снижает шансы образования пустот при пломбировании верхних 2/3 канала.

 

 

Также важно для предупреждения образования пустот обеспечить, чтобы апикальное давление на иглу сохранялось во время пломбирования, создавая гидравлическое давление на выдавливаемый из шприца материал на всем протяжении корневой пломбы (рис. 9 и 10).

 

Рис. 9. После того, как выдавленная гуттаперча запломбирует пространство перед иглой, она будет подталкивать иглу назад. Удерживая легкое апикальное давление на иглу на всем протяжении пломбирования верхних 2/3, создают гид

Рис. 10. Завершенная обтурация.

равлическое усилие, необходимое для исключения пустот.

 

 

 

 

 

Иронично, я наблюдаю больше ошибок промывания с тех пор, как была введена машинная обработка для придания формы корневому каналу, чем когда применялись только ручные инструменты. Если Вы придаете форму системе корневого канала за 90 секунд, то необходимо еще от 30 до 60 минут промывания для того, чтобы удалить витальные воспаленные ткани из боковых разветвлений или, необходимо пломбировать гидроокисью кальция на 2 недели для того, чтобы убить ткани, оставшиеся в этих боковых пространствах. Любой из этих двух способов работает, но гидроксид кальция будет вызывать боль в течение 72 часов, т.к. он убивает оставшиеся ткани, затем он будет совершенно комфортен.

Этиология большинства неудач может быть диагностирована фармакологически — не достигается какое-либо улучшение за недельный курс Augmentin или Clindamycn, и пациент чувствует себя хорошо через 45 минут после приема NSAID (нестероидного противовоспалительного средства), такого как Naprosyn. Удаляют пломбу корневого канала, промокают канал, пломбируют его гидроокисью кальция на 2 недели и перепломбировывают. В большинстве таких случаев, я наблюдал запломбированный боковой каналец на повторном лечении. В большинстве подобных случаев, я наблюдал исчезновение всех симптомов.

Раньше было сложно запломбировать систему корневого канала в трехмерном измерении. Сейчас — это надежный метод. Однако Вы не можете пломбировать то, что Вы не очистили. Очищайте, и с сегодняшними концепциями, инструментами, методиками и материалами, объемная обтурация является простой, быстрой и предсказуемой (рис. 11). Очищайте и испытывайте волнение пломбирования!

 

Рис. 11. Моляр нижней челюсти, запломбированный GT обтуратором в дистальном канале, что позволило выполнить трехмерную обтурацию за препятствием, расположенным у апикального изгиба, и методом Continuous Wave в ровных, но сильно изогнутых медиальных каналах.

 

 

 

 

 

 

 

1. Buchanan LS. Cleaning and shaping root canal systems. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 5th ed. St Louis, Mo: Mosby Yearbook; 1991: chap 7.
2. Gluskin AH, Brown DC, Buchanan LS. A reconstructed computerized tomographic comparasion of Ni-Ti rotary GT files versus traditional instruments in canals shaped by novice operators. Int Endod J. 2001; 34: 476−484.
3. Sjogren U, Fiddor D, Persson S, et al. The influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis (published correction appears in Int Endod J. 1998; 31: 148). Int Endod J. 1997; 30: 297−306.
4. Seltzer S. Endodontology: Biologic Considerations in Endodontic Procedures. New York, NY: McGraw-Hill; 1971: 317.
5. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am. Nov 1967 : 723−744.
6. Perlot WJ, Camps J, Remusat M, et al. In vivo comparison of the biocompatibility of two root canal sealers implanted into the mandibular bone of rabbits. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992; 73: 613 — 620.
7. Weine FS. Endodontic Therapy. 5th ed. St Louis, Mo: Mosby; 1996: 425.
8. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, et al. Survival of Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling with different root canal sealers in vitro. Int Endod J. 2004; 37: 193−198.
9. Buchanan LS. The continuous wave of obturation technique: “centered” condensation of warm gutta percha in 12 seconds. Dent Today. Jan 1996; 15: 60−67.