08 декабря 2005 11:13 |
Пломбирование системы корневых каналов центрированной конденсацией. Концепции, инструменты и методики. Часть I.
 |
Пломбирование корневых каналов, по-видимому, является основной идеей стоматологов, занимающихся эндодонтическим лечением. Происходит это из-за того, что нас как клиницистов (особенно эндодонтистов) оценивают потому, насколько идеально выглядит пломбировка после завершения лечения.
Но более фундаментальной причиной такого пристального внимания является банальное разочарование в собственном стоматологическом мастерстве во время выполнения процедуры обтурации.
Иронично, проблемы, неожиданно возникающие во время пломбирования, чаще всего не относятся к обтурации, а связаны с ошибками во время первичного прохождения и создания конусной формы канала. Если Вы не достигли окончания корневого канала во время фазы первичного прохождения, то после Вы никогда не сформируете и не запломбируете эту точку. Когда изогнутые каналы засорены, в них сделаны уступы, или они прежде были обтурированы обломками инструментов, невозможно получить удовлетворение от пломбирования, за исключением, если Вы не осознаете того, что это означает — что Вам нравится пломбирование короче верхушки корня.
К счастью, наши концепции, инструменты и методики по препарированию «первичных» каналов до обтурации доступны, как никогда, стоматологам, обладающим опытом и разносторонним талантом. При использовании раскрывающего очищения и смазывающих веществ во время фазы первичного прохождения каналов, апекс-локаторов для определения длины, и никель-титановых файлов разной конусности для создания конусной формы каналов, идеальное препарирование корневых каналов может быть выполнено новичком-стоматологом почти в каждом случае. Посредством этого ликвидируется большинство неудач, присущих обтурации первичных каналов до какой-либо желаемой конечной точки.
Апикальная протяженность пломбирования
Сейчас, когда препарирование корневого канала является в большей степени наукой, чем искусством, как мы решим — где находится идеальная конечная точка для пломбирования? Наилучшее научное исследование, которое я изучил в поисках ответа на этот вопрос, было выполнено Sjogren, et al, они исследовали корневые каналы, запломбированные короче и длиннее с положительными и отрицательными результатами содержания культур микроорганизмов в каждой группе. Они доказали, что высокая степень успеха достигается независимо от более длинного или короткого пломбирования, когда возвращение культур микроорганизмов отрицательно; но, когда возврат культуры микробов положителен, только клинические случаи с полной пломбировкой вели себя предсказуемо. Авторы сделали теоретический вывод, что успех достигался из-за того, что оставшиеся бактерии были погребены в канале. Инфицированные или нет, все клинические случаи функционировали, когда каналы были запломбированы до или за верхушку!
Для меня, это исследование доказывает две вещи: во-первых, старое изречение, что фактически мы не обязаны пломбировать каналы у зубов, если мы сможем просто создать стерильность внутри системы корневых каналов, и поставить идеальную пломбу над ними. Во-вторых, из-за того, что никто не сможет обеспечить стерильность в каком-либо данном участке корневого канала, наиболее верный шанс клинического успеха достигается тогда, когда система корневых каналов полностью, со всей своей сложностью, будет запломбирована на своем полном апикальном и латеральном протяжении, даже если это будет означать, что излишек пломбировочного материала может оказаться за границами пространства корневого канала.
Излишек пломбировочного материала
А как же все те научные исследования, сообщившие в литературе, что доказали взаимосвязь перепломбировок с высокой степенью неудач? Как мы согласуем эти данные с результатами Sjogren и его соратников? Это по-настоящему честное, но в основном непризнанное различие между большинством исследований, выполненных в 1960−х, 70−х и 80−х, в сравнении с исследованиями, сделанными за последние 14 лет. Фактически, если присмотреться к корневым пломбам, то во всех этих более ранних исследованиях препарирование корневого канала выполнено методом апикального стопора (уступа).
По определению, при препарировании апикального стопора не может быть перепломбировки (стопор — это умышленный уступ, созданный немного не доходя до окончания канала), за исключением, если была сделана ошибка при определении длины и стопора не существует. Sjogren, et al высказали в своем обсуждении, что в их случаях перепломбировки успех был, вероятно, из-за того, что специалисты практические врачи выполнили идеальное препарирование, которое обеспечило достаточную герметизацию.
Schilder описывал такие результаты как сверхпротяженные, но не недопломбированные.
Хорошо, это звучит логично, но как быть с излишком силера? Почему врачи, которые применяют латеральную конденсацию боятся следов выхода силера, в то время как врачи, использующие методики горячей гуттаперчи, не только не чувствуют подобное, они ничего не боятся, а на самом деле радуются, видя эти следы на поверхности корня на рентгеновских снимках после лечения?
Такая огромная разница во мнении также базируется на большом клиническом опыте. АН 26 и силеры Grossman (ZnOE силеры — прим. переводчика) (в течение десятилетий это наиболее широко применяемые силеры врачами, использующими холодную латеральную конденсацию) не только чрезвычайно раздражающие, но они твердеют несколько дней, в течение этого времени их токсические эффекты чувствительны, когда они проталкиваются в околокорневые ткани во время обтурации. Ни для кого не является сюрпризом, что врачи начинают пугаться выходов излишков силера, когда их пациенты так часто жалуются на боль при данных обстоятельствах.
Большинство пломбировок горячей гуттаперчей выполняется с Sybron/Kerr Pulp Canal Sealer — быстротвердеющим, хорошо толерантным силером (6). Вот почему, врачи, применяющие методики, при которых стандартно пломбируются латеральные канальцы, редко слышат от пациентов жалобу о значительных болевых эпизодах после лечения, поэтому они удивляются, что все вокруг беспокоятся о таких пустяках как излишек силера.
Латеральное распространение пломбирования
Ну а как с латеральным распространением наших пломб? Для меня поразительно, что важность пломбирования боковых и дополнительных канальцев все еще остается предметом спора, несмотря на 35 лет обсуждения среди специалистов. Те, кто применяют методики 3−D (трехмерной) обтурации имеют исторически подтвержденное техническое и даже моральное превосходство над теми, кто использует методики, которые пломбируют только основные каналы. Те, кто использует технику обтурации, которая менее эффективна в пломбировании разветвлений корневого канала, утверждают, что не существует заслуживающего доверия научного исследования, доказывающего, что пломбирование латеральных канальцев создает разницу в клиническом исходе.
В действительности, если пломбирование латеральных канальцев так важно, что тогда со всеми теми миллионами эндодонтических случаев, запломбированных одиночным штифтом или методиками латеральной конденсации? От 30 до 50% таких каналов имели латеральные или дополнительные ответвления, и как минимум 70% из них функционируют, несмотря на то, что запломбирован только основной канал. Как мы можем объяснить это?
Эта тайна имеет даже более очевидный ответ, чем недавно предложенный Haapasalos. То, что Haapasalos обнаружил, было значительное ингибирование бактериального роста в культуре, расположенной вокруг силеров АН 26 и Grossman. Когда устанавливаются пломбы из одиночного конусного штифта или холодной латеральной конденсации с этими силерами, они размещаются в пространстве основного канала, примыкающем к незапломбированным боковым и дополнительным канальцам, где токсические эффекты этих силеров могут убить бактерии, оставляя их в этих боковых тоннелях. Вам нет необходимости пломбировать латеральные канальцы так же на всю длину, т.к. все бактерии в них погибли.
К несчастью, многие боковые канальцы имеют длину 6−7 мм (рис.1), что делает маловероятным то, что бактерии можно убить подобным образом. Следовательно, я выбираю пломбирование всех разветвлений канала настолько полно, насколько я смогу, так, чтобы прокатить шарик пломбировочного материала мимо любых бактерий, неумышленно оставляя их в боковых канальцах, для того, чтобы похоронить. Это приведет к такому же исходу, как если бы я убил все живое в этом пространстве.
 |
Рис. 1. Моляр верхней челюсти с отделением MB2 канала (медиально-щечный канал) от MB1 канала, распространением канала на 7 мм после бифуркации и расположением на поверхности корня. Этот боковой канал был недоступен и, следовательно, скорее всего не стерилен перед обтурацией. К счастью, комок силера и горячей гуттаперчи прокатился через него на полную длину, уничтожив все оставшиеся бактерии и делая возможным успешный исход, несмотря на серьезные анатомические сложности.
Сегодня, с методикой центрированной конденсации, меньше времени занимает обучение и меньше времени требуется в стоматологическом кресле для того, чтобы запломбировать боковые канальцы, чем необходимо для того, чтобы сделать хорошую работу латеральной конденсацией (9). Так что для меня вопрос: «пломбировать или нет боковые канальцы?» — кажется глупым. С использованием методики центрированной конденсации я могу полностью запломбировать систему корневого канала с 10 дополнительными канальцами менее чем за 6 секунд (рис.2). Зачем мне работать сложнее, избегая волнения при пломбировании?
 |
Рис. 2. Боковой резец верхней челюсти со сложной анатомией корневого канала, канал полностью запломбирован методом вертикальной конденсации Continuous Wave — одним движением (2,5 секунды).
Опубликовано в журнале Dentistry Today
Vol. 23, #11, November 2004, p. 102−111
**Перевод: Селягина А.С., Уханов М.М.
**Перевод и публикация с личного разрешения L. Stephen Buchanan
Смотри также
13 декабря 2005 | 16:12
Пломбирование системы корневых каналов центрированной конденсацией. Концепции, инструменты и методики. Часть II.
Техника обтурации центрированной конденсацией действенно и эффективно продвигает пломбирующие материалы через систему корневого канала движением конденсирующего устройства (это может быть электрически нагреваемый штопфер или предварительно нагретый носитель) через центр термопластического материала, такого как гуттаперча.
24 ноября 2005 | 14:11
Итоги международной выставки «ДЕНТАЛ-ЭКСПО 2005». Холдинг компаний «Юнидент»
Интервью с президентом холдинга компаний «Юнидент» Манашеровым Т.О.
23 ноября 2005 | 16:11
Препарирование глубоких кариозных полостей. Грани разумного.
Поскольку при препарировании глубоких кариозных полостей любой локализации риск вскрытия пульпы наиболее высок, к выбору режущего инструмента необходимо подойти внимательно и критично. При работе бором следует проявлять особую осторожность. Точный выбор бора для данной категории полостей – главное условие профилактики любых осложнений.
22 ноября 2005 | 11:11
Реформы в стоматологии: количество или качество?
Жизнь коротка. Есть ли смысл учиться на собственных ошибках? Зачем выдумывать собственные методики, технологии, пути развития и философии? Существуют объективные глобальные экономические законы, доказанные исторически и практически. Их отрицание в прошлом привело к распаду СССР, отрицание в настоящем - тормозит развитие экономики России, в том числе стоматологического рынка.
21 ноября 2005 | 11:11
Перспективы использования остоиндуцирующих материалов для возмещения дефектов костей в медицинской практике
Возмещение дефектов костной ткани посредством имплантации в полость кисты, остеомиелитического секвестра, посттравматический или пострезекционный диафизарный дефект и т.д. материала, возбуждающего остеогенез, находит все более широкое распространения в медицинской практике[1].
