РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИФИЛИСА

Хотим мы этого или нет, сифилис и бедность всегда будут существовать в обществе, по крайней мере в обозримом будущем. Сифилис и бедность расцветают при политической нестабильности и низком социально-экономическом уровне. В Западной Европе отмечается низкая заболеваемость сифилисом (например, в Великобритании в 1998 г. она составила 0,3 случая на 100 000 населения) [1] (список литературы имеется в редакции). Напротив, в России заболеваемость сифилисом очень высока (в 1996 г. среди лиц в возрасте 20−29 лет она составила 900 случаев на 100 000 населения) [2]. Недавняя вспышка сифилиса среди лиц с гетеросексуальной ориентацией на юго-западе Англии [3] и увеличение заболеваемости сифилисом среди гомосексуалистов в Манчестере [4] свидетельствуют о том, что даже благополучные по сифилису страны нуждаются в эффективном контроле этой инфекции. Значительная часть больных сифилисом в Манчестере были ВИЧ-инфицированными, поэтому быстрая и точная постановка диагноза сифилиса важна не только для контроля самого сифилиса: заболевания, передаваемые половым путем, сопровождающиеся изъязвлениями на половых органах способствуют передаче ВИЧ (повышается инфекционность вируса и чувствительность к нему) при половых контактах [5]. Важность серологической диагностики сифилиса нашла отражение в рекомендациях Лабораторий общественного здравоохранения Рабочей группы по серологической диагностике сифилиса [6]. Эти рекомендации, дополняя существующие национальные рекомендации по лечению сифилиса [7, 8], будут способствовать улучшению диагностики и лечения сифилиса в Великобритании и других странах.

Предыдущие рекомендации по серологической диагностике сифилиса устарели. Последние рекомендации были разработаны ВОЗ в 1982 г. [9]. В них качестве отборочных тестов на сифилис предлагалось использовать такие тесты с кардиолипиновым антигеном, как VDRL и RPR, и реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Современные рекомендации [6] расширяют рекомендации ВОЗ, предлагая в качестве альтернативы для скрининга сифилиса ИФА с применением трепонемных антигенов вместо комбинации VDRL/RPR и РПГА. Несколько лет назад было доказано, что достоверность ИФА соответствует достоверности комбинации VDRL/RPR и ТРНА [10]. ИФА в настоящее время используют многие лаборатории, особенно те, в которых проводится большое количество исследований. Результаты исследования, проведенного в Великобритании National External Quality Assessment Scheme (NEQAS) в апреле 2000 г. показали, что 56% (130/232) опрошенных лабораторий используют ИФА в качестве отборочного теста на сифилис. Преимущества ИФА включают автоматизацию (или полуавтоматизацию) процесса, объективную оценку результатов и возможность подключения к компьютерным системам лаборатории. Общая тенденция к автоматизации и компьютеризации лабораторных исследований, а также потребность в снижении стоимости исследований. Кроме того, наблюдается тенденция к перемещению серологических исследований на сифилис из бактериологических лабораторий в специализированные серологические лаборатории, которые традиционно занимались главным образом вирусными инфекциями. Эти изменения делают рекомендации по серологической диагностике сифилиса весьма актуальными, поскольку многие лаборатории только начинают проводить такие исследования. В настоящее время также наблюдается тенденция к уменьшению количества лабораторий, выполняющих подтверждающие реакции на сифилис. Большинство лабораторий предпочитают направлять материал в специализированные лаборатории.

Рекомендации содержат основные сведения о современных серологических реакциях на сифилис и подчеркивают различия в практике проведения скрининга на сифилис в Великобритании и США. Они содержат алгоритм “Отборочные и подтверждающие серологические тесты на сифилис”. В настоящее время существует множество коммерческих тестов с разными характеристиками. Решение лаборатории о выборе теста зависит от многих факторов: стоимости, простоты применения, возможности автоматизации, зависимости с другими, уже использующимися в данной лаборатории тестами, а также характеристик самого теста. К сожалению, характеристики теста играют все меньшую роль при выборе теста. Существует огромное количество реактивов, предлагаемых разными производителями. Например, в Великобритании существует 19 коммерческих тестов (VDRL/RPR, 13 — РПГА/ТРРА (Treponema pallidum particle agglutination, реакция агглютинации частиц), 9 – РИФ и 7 – РИФ-абс. Важно, чтобы лаборатории не меняли реактивы часто. Это даст возможность сотрудникам лабораторий и практическим врачам детально ознакомиться с характеристиками определенного теста. Для очень немногих коммерческих тестов (и их модификаций) разных производителей имеется опубликованная информация, основанная на оценке характеристик теста независимыми лабораториями. Например, очень мало информации о характеристиках 12 коммерческих тестов на основе РПГА. Мало информации и о характеристиках реакции ТРРА, в которой эритроциты заменены на желатиновые частицы. Многие лаборатории вместо РПГА используют ТРРА. В исследованиях, посвященных ТРРА, сообщалось о том, что этот метод превосходит РПГА [11]. Недавно Роре и соавт. [12] сообщили о том, что ТРРА может служить альтернативой РПГА. В другом исследовании показано, что по чувствительности ТРРА существенно превосходит РИФ-абс и несколько превосходит РПГА [13]. Это делает ТРРА хорошим подтверждающим серологическим тестом на сифилис.

Алгоритм начинается с интерпретации результатов отборочных тестов на сифилис (VDRL/RPR + РПГА или только ИФА). Использование для скрининга только нетрепонемных тестов не рекомендуется из-за риска ложноотрицательных результатов в результате феномена прозоны [14]. При отрицательном результате скрининга алгоритм рекомендует повторное исследование, если существует риск недавнего заражения. Важность повторного исследования не вызывает сомнений, поскольку у 15% больных первичным сифилисом в момент первого обследования серологические реакции на сифилис будут отрицательными [15]. При положительном результате отборочных тестов для подтверждения результата необходимо использовать другие трепонемные тесты (например, РПГА, если для скрининга использовался ИФА) и нетрепонемные тесты (VDRL/RPR) в количественном исполнении. При этом возможны разные варианты: (а) результаты подтверждающих и нетрепонемных тестов положительные; (б) результаты подтверждающих тестов положительные, результаты нетрепонемных тестов отрицательные; (в) результаты подтверждающих тестов отрицательные, результаты нетрепонемных тестов положительные или отрицательные. Группа (а) включает главным образом нелеченных больных сифилисом (или другими трепонематозами) на любой стадии. При этом в зависимости от титра нетрепонемного теста и клинической картины возможно использование EIA для выявления специфических IgM. Положительная реакция на IgM свидетельствует о недавно перенесенном или текущем сифилисе. Чувствительность Captia Syphilis-M ИФА при первичном сифилисе составляет 93%, при вторичном – 85%, при раннем скрытом – 64% [16]. Однако необходимо отметить, что при отсутствии данных о проведении адекватного лечения отрицательный результат ИФА на IgM не исключает необходимости лечения. Независимо от результатов определения IgM титры VDRL выше 16 редко обнаруживаются у адекватно пролеченных пациентов [17]. Группа (б) чаще всего включает лиц с сифилисом в анамнезе, получивших лечение, и больных поздним скрытым сифилисом, не получавших лечение. Иногда в эту группу попадают больные первичным сифилисом (недавно автор столкнулся с 2 случаями первичного сифилиса, когда результаты VDRL были отрицательными при том, что результаты ИФА в качестве отборочного теста – положительными). Хотя алгоритм не включает исследование на IgM в этой группе, оно показано при любом подозрении на первичный сифилис вне зависимости от результатов скрининга. Отрицательный результат VDRL и исследования на IgM у лиц, у которых отсутствуют данные о проведении адекватного лечения, не исключает необходимости лечения. В одном исследовании [16] у всех 33 больных поздним скрытым сифилисом, не получавших лечение, результат Captia Syphilis-M ИФА был отрицательным. Группа (в) – единственная группа, в которой показаны дополнительные подтверждающие тесты. При отрицательных результатах первого трепонемного подтверждающего теста, дополнительного трепонемного подтверждающего теста и VDRL результат отборочных тестов считают ложноположительным. Если результат хотя бы одного из подтверждающих тестов положительный, это означает низкий уровень противотрепонемных антител, что может быть обусловлено леченной или давно перенесенной инфекцией или ранним первичным сифилисом. Дифференцировать эти состояния поможет ИФА-IgM. При положительном результате только отборочных тестов VDRL/RPR в отсутствие подозрений на первичный сифилис отрицательный результат подтверждающих трепонемных тестов свидетельствует о биологических ложноположительных реакциях (при положительном результате VDRL/RPR (при отрицательном результате VDRL/RPR в количественном исполнении) и ложноположительном результате отборочных VDRL/RPR (при отрицательном результате VDRL/RPR в количественном исполнении). И вновь при подозрении на первичный сифилис показан ИФА на IgM.

Во всех случаях выявления сифилиса показаны повторные серологические исследования через 1 неделю после первоначальных исследований. Кроме того, рекомендуется направлять материал для исследования в одну из специализированных лабораторий.

В то время как большинство программ выявления сифилиса направлено на выявление раннего (заразного) сифилиса, большинство случаев впервые выявленного сифилиса в Великобритании приходится на поздний сифилис [1]. В настоящих рекомендациях этот факт учитывается, и предлагаемые тесты обладают высокой чувствительностью на всех стадиях сифилиса. Однако иногда не удается выявить первичный нелеченный сифилис или дано перенесенный леченный сифилис. Частота таких ошибок зависит от типа тестов и взаимодействия между практическими врачами и сотрудниками лаборатории. К моменту появления симптомов первичного сифилиса у большинства больных выявляют как IgG, так и IgM [8]. Однако до этого момента существует промежуток длительностью 2−4 недели, во время которого выявляют только IgM. Если специфичность ИФА для одновременного выявления IgM и IgG будет соответствовать специфичности ИФА на IgG и метод будет обладать высокой чувствительностью при позднем сифилисе, целесообразно будет использовать ИФА для одновременного выявления IgM и IgG в качестве отборочного теста. Специфичность отборочных тестов имеет большое значение, если учитывать стоимость и трудоемкость подтверждающих тестов. Например, снижение специфичности отборочных тестов на 0,5% в лаборатории, выполняющей 20 000 отборочных тестов в год, означает проведение 100 дополнительных подтверждающих тестов общей стоимостью 1500−3000 фунтов стерлингов.

В популяции с низкой распространенностью сифилиса даже при высокой специфичности отборочных тестов необходимо проведение подтверждающих тестов. Например, ИФА с применением трепонемных антигенов характеризуется специфичностью 99,5%. Однако в популяции с распространенностью сифилиса 0,5% диагностическая значимость ИФА в качестве отборочного теста составляет всего 50%. Использование подтверждающего теста с такой же специфичностью среди лиц с положительным результатом отборочного теста (распространенность сифилиса при этом составит 50%) характеризуется диагностической значимостью 99%. Рекомендации предлагают при положительном результате отборочного теста использовать подтверждающие трепонемные тесты с не меньшей чувствительностью и желательно с большей специфичностью. При этом РИФ-абс, которую раньше считали эталонным подтверждающим тестом, в настоящее время не рекомендуют в качестве первого подтверждающего теста. Специфичность РИФ-абс ниже, чем других трепонемных тестов [17, 19]. С другой стороны, новое поколение тест-систем МФА характеризуется более высокой чувствительностью по сравнению с РИФ-абс [13, 20]. Поэтому РИФ-абс в качестве подтверждающего теста не сможет подтвердить некоторую часть положительных результатов отборочного теста ИФА. Поэтому для подтверждения положительного результата отборочного теста ИФА применяют РПГА/ТРРА, и наоборот – для подтверждения положительного результата отборочных тестов ТРНА/ТРРА применяют ИФА в качестве подтверждающего теста. Хотя РИФ-абс обладает несколько большей чувствительностью при первичном сифилисе, эта реакция обладает низкой специфичностью. В одном исследовании более 90% случаев положительных результатов РИФ-абс не обусловлены сифилисом [21]. Отборочные тесты с одновременным выявлением IgM и IgG – более эффективный способ диагностики первичного сифилиса по сравнению с использованием РИФ-абс. Другим ограничением использования РИФ-абс в качестве первого подтверждающего теста является ассоциация между ложноположительными результатами этого теста и ложноположительными результатами ИФА [22], а также субъективной интерпретацией результатов РИФ-абс, что может приводить к ошибкам, если результаты другого теста известны [23].

Новые рекомендации будут полезны для лабораторий, выполняющих серологические реакции на сифилис. Кроме того, эти рекомендации возможно послужат стимулом для пересмотра всей системы серологических реакций на сифилис в Великобритании. Они могут помочь в повышении достоверности и снижении стоимости серологической диагностики сифилиса за счет стандартизации отборочных тестов и единой политики в отношении подтверждающих тестов. Они могут улучшить контроль раннего (заразного) сифилиса. Возможно, скоро появятся новые рекомендации по серологической диагностике врожденного сифилиса, нейросифилиса и сифилиса у ВИЧ-инфицированных [6]. Также существует потребность в рекомендациях по выявлению Treponema pallidum в язвах на половых органах.

Хламидиоз: найти и обезвредить

Герпес: диагностика и лечение

Как уберечься от вируса СПИДа?

Генитальный герпес

Заразный секс