Введение
К настоящему времени насчитывается более 20 инфекционных агентов, передаваемых половым путем, что нашло отражение в таблице возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), разработанной Институтом Альфреда Фурнье (Франция) (табл. 1). В то же время в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), введенной в России в 1999 г., к числу инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, отнесены лишь 9 заболеваний: сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема (болезнь Дюрана–Никола–Фавре), урогенитальный хламидиоз, шанкроид, паховая гранулема (донованоз), урогенитальный трихомониаз, аногенитальная герпетическая вирусная инфекция, аногенитальные (венерические) бородавки. Перечисленные инфекции подлежат обязательной статистической регистрации, что предусматривает проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий для прерывания их распространения. К числу наиболее распространенных ИППП, имеющих не только медицинское, но и важное социальное значение, относятся гонорейная и хламидийная инфекции.

 

Возбудитель	Наименование заболевания
Бактерии
Treponema pallidum	Сифилис
Neisseria gonorrhoeae	Гонорея
Haemophilus ducreyi	Шанкроид (мягкий шанкр)
Chlamydia trachomatis	Хламидийная лимфогранулема Урогенитальный хламидиоз
Calymmatobacterium granulomatis	Донованоз (гранулема паховая)
Mycoplasma hominis	Микоплазменные инфекции
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma ureatyticum
Gardnerella vaginalis,	Бактериальный вагиноз
Bacteroides, Prevotella,
Porphyromonas
Peptostreptococcus
Mobiluncus
Mycoplasma hominis
Shigella species	Урогенитальный шигеллез
Staphilococcus aureus	Инфекции, обусловленные гноеродными бактериями
Streptococcus agalactiae (гр.В)
Streptococcus pyogenus (гр.А)
E.coli, Proteus, Klebsiella,
Haemophilus influensae,
Peptococcus,
Peptostreptococcus
Вирусы
Herpes simplex virus	Генитальный герпес
Cytomegalovirus hominis	Цитомегаловирусная инфекция
Hepatitis A, B virus	Вирусные гепатиты А, В
Papillomavirus hominis	Папилломавирусные инфекции
Pox virus (Molluscovirus hominis)	Контагиозный моллюск
Retro-virus	ВИЧ-инфекция/СПИД
VIH 1
VIH 2
Простейшие
Trichomonas vaginalis	Мочеполовой трихомониаз
Entamoeba histolytica	Амебиаз
Lamblia (Giardia) intestinalis	Лямблиоз
Грибы
Candida	Урогенитальный кандидоз
Эктопаразиты
Phthirus pubis	Лобковый педикулез
Sarcoptes scabiei	Чесотка

 

Гонорейная инфекция
В России наиболее высокой отметки уровень заболеваемости гонореей достиг в 1993 г. (230,9 на 100 000 населения), после чего стал постепенно снижаться. Совершенно очевидно, что данное снижение не является истинным, на что, в частности, указывает имеющееся соотношение больных гонореей и сифилисом – 1:2,4 (вместо обычного 6:1 – 8:1). Среди взрослого населения мужчин, больных гонореей, регистрируется почти в 2,2 раза больше, чем женщин, так как инфицирование мужчин N.gonorrhoeae чаще приводит к появлению субъективных симптомов, вынуждающих их обращаться за медицинской помощью. У женщин гонококковая инфекция часто протекает мало- или бессимптомно и выявляется при различных профилактических обследованиях, в том числе в качестве половых партнеров, и при развитии осложнений. По-видимому, данным обстоятельством можно объяснить меньшую самостоятельную обращаемость за медицинской помощью женщин.
В передаче инфекции мужчины играют более важную эпидемиологическую роль. Оценка риска передачи гонореи в зависимости от типа сексуального контакта (на 1 контакт) составляет: из уретры в шейку матки, прямую кишку – 70%; из шейки матки в уретру – 20%; из прямой кишки в уретру – 20%; из уретры в глотку – 20–30%; из глотки в уретру – менее 3%; из шейки матки в глотку – менее 2%; из глотки в глотку – редко [1–3].
В настоящее время наряду с генитальной локализацией гонококковая инфекция часто выявляется в экстрагенитальных органах: прямой кишке, глотке, конъюнктиве глаза, печени [4, 5].
Аноректальная гонорея встречается у 5% женщин, болеющих гонореей, у мужчин встречается исключительно у гомосексуалистов [4].
При гетеросексуальных орогенитальных контактах у 10–20% женщин с урогенитальной гонореей N.gonorrhoeae обнаруживаются также и в глотке, а изолированное поражение глотки N.gonorrhoeae встречается у менее 5% женщин, больных гонореей. Феллацио считается высоким фактором риска для заражения фарингеальной гонореей [5].

Таблица 2. Классификация гонореи (МКБ-10)

А54.0 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез
А54.1 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез
А54.2 – Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов
А54.3 – Гонококковая инфекция глаз
А54.4 – Гонококковая инфекция костно-мышечной системы
А54.5 – Гонококковый фарингит
А54.6 – Гонококковая инфекция аноректальной области
А54.8 – Другие гонококковые инфекции
А54.9 – Гонококковая инфекция неуточненная

 

В последние годы появление урогенитальных инфекций «второго» поколения (хламидийной, микоплазменной, вирусных) как бы отодвинуло гонорею на задний план. Однако клинические данные свидетельствуют о преждевременности подобного отношения к данному заболеванию. Косвенным показателем истинного положения дел с заболеваемостью гонореей является увеличение числа женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).
ВЗОМТ – распространение инфекционно-воспалительного процесса выше цервикального канала с поражением эндометрия, фаллопиевых труб и других смежных органов малого таза. По данным разных авторов, оно встречается при гонорее от 30 до 80% случаев [6, 7].
Осложнением ВЗОМТ является перигепатит (синдром Фитц-Хью–Кертиса), при котором образуются многочисленные спайки, соединяющие печеночную капсулу с париетальной брюшиной и петлями кишечника. Несмотря на то что ведущую роль в этиологии этого синдрома играют C.trachomatis и другие патогенные микроорганизмы, гонококки выделяются у таких больных до 10% наблюдений.
Пристальное внимание клиницистов к проблеме ВЗОМТ обусловлено тяжелыми последствиями заболевания для репродуктивного здоровья женщин: бесплодие развивается у 13, 36 и 75% пациенток, перенесших 1, 2, 3 и более эпизодов ВЗОМТ соответственно.
В настоящее время в соответствии с МКБ-10 различают следующие формы гонорейной инфекции (табл. 2).

 

А56.0 – Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовой системы
А56.1 – Хламидийная инфекция органов малого таза и других мочеполовых органов
А56.3 – Хламидийная инфекция аноректальной области
А56.4 – Хламидийный фарингит
А56.8 – Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

 

Клиническое течение большинства заболеваний со временем претерпевает значительные изменения, что можно обозначить термином «патоморфоз» (от греческого pathos – страдание, болезнь и morphe – вид, форма). Понятие патоморфоз подразумевает изменение клинических и морфологических проявлений заболевания под воздействием различных экзогенных факторов и/или в связи с изменением свойств микроорганизма. В полной мере термин «патоморфоз» применим в отношении гонорейной инфекции, что, в частности, связано с началом эры антибактериальной терапии: удлинился инкубационный период гонореи, уменьшилось число больных с острым течением заболевания, увеличилось количество субъективно асимптомных форм гонорейной инфекции, отмечается более высокая заболеваемость среди лиц старше 50 лет и др. [8].
В связи с изменением клинического течения гонореи важное значение приобретает лабораторная диагностика заболевания. С этой целью используются бактериоскопический и культуральный методы, регламентированные соответствующими нормативными документами. Большинство исследователей считают, что бактериологический метод в 2–3 раза повышает выявляемость гонококка [9].
До открытия антибиотиков и сульфаниламидных препаратов лечение гонореи с помощью местного применения антисептических препаратов было затяжным, малоуспешным и нередко приводило к развитию осложнений, в том числе стриктурам уретры, которые встречались у 3–4% больных [10].
С началом применения антибиотиков произошли качественные изменения в сроках и исходе терапии гонореи. В то же время широкое и не всегда обоснованное применение антимикробных препаратов привело к возникновению и росту устойчивых штаммов микроорганизмов, в том числе N.gonorrhoeae. В настоящее время во всем мире наблюдается значительное повышение устойчивости N.gonorrhoeae к пенициллину, вызванное образованием у возбудителей как хромосомной, так и обусловленной плазмидными b-лактамазами [11, 12].
Интересно проанализировать временную динамику увеличения дозы пенициллина при лечении гонореи. Если в первые годы его применения курсовые дозы составляли 150–200 тыс. ЕД, то в последующем эти дозы увеличились в 10–15 раз при неосложненной гонорее, а при осложненной – в 20–30 раз [13].
В России до последнего времени не проводилось целенаправленного мониторинга чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам, что, в частности, связано со сложностью и высокой стоимостью методик определения чувствительности. В 1999 г. Л.С.Страчунским опубликованы результаты исследований, установивших общий уровень резистентности к пенициллину штаммов N.gonorrhoeae, выделенных от больных гонореей на территории Смоленской области, – 78%, что значительно превышает таковой показатель в США (15,6%) и сопоставим с развивающимися странами Юго-Восточной Азии: в Малайзии – 74%, во Вьетнаме – 98% (ВОЗ, 1997). Наименее активными из исследованных авторами препаратов в отношении N.gonorrhoeae оказались тетрациклины: устойчивыми к ним были 96% исследованных клинических штаммов возбудителя, что сравнимо с Южной Кореей, где уровень резистентности составляет 100% [14]. В связи с изложенным важным представляется выбор антибактериальных препаратов при гонококковой инфекции на основе современных данных о чувствительности N.gonorrhoeae.
Учитывая полученные результаты, не следует использовать для лечения инфекции, вызванной N.gonorrhoeae, пенициллин, так как резистентность к нему многократно превышает предельно допустимый 3% уровень, а также ампициллин, амоксициллин, ампиокс, бициллин в связи с перекрестной устойчивостью к ним гонококков, устойчивых к пенициллину. Также не могут быть рекомендованы тетрациклин и доксициклин в связи с наличием высокого уровня резистентности N.gonorrhoeae к тетрациклину (96%). По данным ВОЗ, препаратами выбора при терапии гонорейной инфекции являются всего 4 антибиотика: цефтриаксон, ципрофлоксацин, офлоксацин и спектиномицин.
Ципрофлоксацин и офлоксацин относятся к фторхинолонам, которые обоснованно рассматриваются как важнейшая самостоятельная группа высокоэффективных препаратов – ингибиторов ДНК-гиразы. Фармакокинетика фторхинолонов (независимо от формы и методов введения) позволяет применять их при любой локализации инфекционного процесса. Они отличаются хорошим проникновением в различные органы и ткани, низким свертыванием белками плазмы, медленным выведением из организма при отсутствии кумуляционного эффекта [15, 16].
Офлоксацин, начиная с 1985 г., успешно применяется в мировой клинической практике для лечения различных заболеваний бактериальной этиологии и некоторых других инфекций. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности в отношении практически всех аэробных грамотрицательных бактерий. Около 40 различных микроорганизмов характеризуются высокой чувствительностью к офлоксацину [17]. Важным достоинством офлоксацина в отличие от ципрофлоксацина является высокая активность препарата в отношении возбудителя урогенитального хламидиоза – C.trachomatis, что позволяет назначать его при ассоциированной гонорейно-хламидийной инфекции.
При лечении острого сальпингита, вызванного N.gonorrhoeae и C.trachomatis, офлоксацином (внутрь по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней) клиническое излечение достигается у 94,6%, этиологическое – у 100% женщин [18].
Лечение больных хламидийным уретритом офлоксацином (300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) и доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) приводит к бактериологическому излечению 100 и 88% больных соответственно [19].
Применение офлоксацина (внутривенно по 400 мг 2 раза в день не менее 3 дней, а затем внутрь в той же дозе в течение 10–14 дней) у женщин с лапароскопическим подтверждением ВЗОМТ (в 69% выделяли N.gonorrhoeae, в 17% – C.trachomatis) привело к выздоровлению пациенток: элиминация гонококков констатирована у всех пациенток, только у 1 больной персистировали C.trachomatis.
ВОЗ рекомендует назначать офлоксацин при неосложненной гонорее нижних отделов мочеполовой системы (уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит) и аноректальной гонорее в однократной пероральной дозе 400 мг. Сочетание офлоксацина (400 мг внутрь) и азитромицина (1 г внутрь) однократно является одной из наиболее эффективных методик при гонорейном поражении гортани. Лечение осложненной и диссеминированной гонореи (ВЗОМТ, эпидидимит, орхит, простатит, поражения костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной систем и др.) целесообразно проводить в условиях стационара. На 1−м этапе назначают парентеральные формы антимикробных препаратов, активных в отношении N.gonorrhoeae; терапия продолжается не менее 24–48 ч после разрешения клинической симптоматики. На 2−м этапе в течение 7 дней применяют пероральные формы, в частности, офлоксацин – по 400 мг каждые 12 ч, ципрофлоксацин – по 500 мг каждые 12 ч. Беременным, кормящим и детям фторхинолоны не назначаются.

 

Урогенитальный хламидиоз
Возбудителем заболевания является C.trachomatis (серовары D, E, F, G, H, J, K).
Инфицирование урогенитальным хламидиозом происходит при сексуальных контактах (как генитальных, так и экстрагенитальных). Возможно антенатальное инфицирование плода при прохождении новорожденного через родовые пути женщины, больной хламидиозом. Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе составляет от 10 до 30 дней (у большинства – 10–20 дней).
Чаще хламидиоз протекает субъективно асимптомно, и больные, не знающие о своем заболевании, продолжают вести обычный образ жизни и являться источником распространения инфекции. Инфекция шейки матки, обусловленная C.trachomatis, может оставаться нераспознанной в течение ряда лет [20].
Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов. Первоначальным очагом инфекции наиболее часто является слизистая оболочка уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин [21].
При дальнейшем развитии хламидийной инфекции в патологический процесс могут быть вовлечены различные органы мочеполовой, желудочно-кишечной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, что следует расценивать как осложнения хламидиоза, наиболее серьезным из которых является развитие воспалительных процессов органов малого таза, приводящее к нарушению репродуктивной функции. У больных могут наблюдаться бартолинит, вульвовагинит, пельвиоперитонит, аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит, везикулит, эпидидимит, простатит, конъюнктивит. Имеются сообщения о проктитах, вызванных C.trachomatis, протекающих атипично и ассоциированных с рубцовыми изменениями и стенозами анальной области [22].
Инфицирование хламидиозом при генитально-оральном сексуальном контакте может привести к развитию хламидийного фарингита, иногда – к поражению слизистой оболочки полости рта.
Клиника последствий урогенитального хламидиоза включает в себя также хронические артриты, болезнь Рейтера и другие проявления, способные приводить к длительному нарушению трудоспособности и инвалидности. Болезнь Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром), описанная в 1916 г. H.Reiter (Германия) и N.Fissinger и E.Leroy (Франция), встречается у 2–4% больных с урогенитальным хламидиозом. Наличие связи заболевания с генотипом HLA – В27 установлено у 85–95% больных болезнью Рейтера, в развитии которой различают 2 стадии: первая – инфекционная, характеризующаяся наличием инфекционного агента в мочеполовых органах, вторая – иммунопатологическая (поражение синовиальной оболочки суставов и слизистой оболочки конъюнктивы [23].
Традиционным методом диагностики хламидиоза, обладающим наивысшей специфичностью, является выделение возбудителя заболевания в культуре клеток. К сожалению, его использование в практическом здравоохранении ограничено высокой стоимостью и трудоемкостью.
В последние годы для идентификации C.trachomatis используют молекулярно-биологические методы, в частности полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Несмотря на высокую чувствительность данного теста, существует опасность гипердиагностики хламидиоза при внедрении ПЦР в практику здравоохранения. Возможности применения ПЦР в качестве рутинной диагностики хламидийной инфекции нуждаются в дальнейшем изучении.
В настоящее время во всем мире основным методом выделения C.trachomatis является прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) с использованием моноклональных антител к основному белку наружной мембраны (МОМР) возбудителя. С помощью ПИФ выявляется наличие антигена хламидий в клиническом образце.
Выбор антимикробного препарата для лечения хламидийной инфекции обусловлен клинической формой заболевания. В соответствии с МКБ-10 различают следующие формы (табл. 3).
Препаратами выбора для лечения урогенитального хламидиоза являются тетрациклины (доксициклин), макролиды (азитромицин) и единственный препарат из класса фторхинолонов – офлоксацин. Последний назначают при неосложненном хламидиозе по 300 мг 2 раза в день в течение 7 сут (при осложненном – 14 дней).
Повторное обследование для установления излеченности хламидийной инфекции проводят через 3–4 нед (при гонорее – через 7–10 дней) после завершения терапии. Обнаружение в указанные сроки возбудителей ИППП требует назначения повторного курса антибактериальными препаратами других групп.

 

Бактериальный вагиноз
На фоне высокого уровня заболеваемости ИППП широкое распространение получил бактериальный вагиноз (БВ), частота регистрации которого, в зависимости от контингента обследованных женщин, колеблется от 12 до 80% [24]. История БВ начинается с 1955 г., когда H.Gardner и C.Dukes описали новый микроорганизм, который, по их мнению, являлся причиной неспецифического вагинита.
Современное название синдрома БВ принято в 1984 г. на 1−й Международной конференции по вагинитам в Швеции.
По современным представлениям, БВ – невоспалительный синдром полимикробной этиологии, характеризующийся резким увеличением в вагинальном биотопе облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и снижением или исчезновением лактобактерий, особенно Н₂О₂−продуцирующих [25].
В настоящее время вопрос о передаче БВ половым путем остается дискутабельным. Ряд авторов на основании определенных фактов (одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин с БВ и их сексуальных партнеров; случаи развития БВ у здоровых женщин после полового контакта с мужчинами, у которых обнаружены G.vaginalis) пришли к заключению о половом пути передачи БВ; другие исследователи не выявили статистической достоверности половой передачи БВ [26].
Клинически БВ проявляется длительными обильными вагинальными выделениями, 25–30% пациенток предъявляют жалобы на жжение, зуд в области наружных половых органов, дизурию. Более чем у половины всех пациенток с БВ субъективные признаки вообще отсутствуют.
Сам по себе БВ не представляет угрозы жизни, однако длительные и обильные вагинальные выделения сопровождаются значительным снижением качества жизни женщины (нарушается половая функция, снижается работоспособность и т.п.).
В то же время наличие БВ у женщин является фактором риска в развитии осложнений беременности ВЗОМТ. По данным ряда авторов, риск возникновения преждевременных родов при БВ увеличивается в 2,3 раза [27].
Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей. Комплекс диагностических критериев, предложенный R.Amsel и соавт. [27], является «золотым диагностическим стандартом»:
— патологический характер вагинальных выделений;
— рН вагинального отделяемого более 4,5;
— положительный аминотест (с 10% КОН);
— выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании.
Терапия БВ представляет сложную задачу: во-первых, необходимо добиться эрадикации БВ-ассоциированных микроорганизмов; во-вторых, предотвратить суперинфекцию (рост других условно-патогенных микроорганизмов, грибов).
С момента появления антибиотиков их стали широко применять у пациенток с БВ. Дальнейшие исследования показали, что эффективность тетрациклина, ампициллина, эритромицина при лечении БВ не превышает 43–54%.
В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин. Учитывая развитие нежелательных побочных реакций при использовании препаратов общего действия, следует отдавать предпочтение интравагинальному пути их введения в виде 2% клиндамицин-фосфата и 0,75% метронидазол-геля, что позволяет избежать системного воздействия на организм. Клиническая эффективность местно применяемых клиндамицина и метронидазола достигает 85–99% [28].
Особую проблему представляет терапия БВ у пациенток с ИППП, в том числе гонорейной и хламидийной, для лечения которых требуется назначение антибактериальных препаратов, способных усугубить дисбиотические процессы вагинального биотопа, в связи с чем использование коротких (однократных) методов терапии ИППП (при неосложненных формах) имеет важное значение.
В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава РФ № 347 от 22.12.98 группа экспертов разрабатывает федеральные отраслевые стандарты «Протокол ведения больных ИППП» с использованием подходов медицины, основанной на доказательствах и результатах фармакоэкономических исследований, а также на международном и отечественном опыте. Целью внедрения стандартов в работу практического здравоохранения является улучшение качества лечебно-диагностических мероприятий и повышение экономической эффективности при ведении больных урогенитальными инфекциями.

 

Метки: Мочеполовые инфекции

Барьерные методы контрацепции как профилактика развития инфекций, передающихся половым путем, и патологии шейки матки

Терапевтическое действие вобэнзима при комплексном лечении урогенитальных хламидиозов и микоплазмозов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ

Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции урогенитального тракта

Принципы диагностики и лечения генитального герпеса