Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности

В последние годы существенно изменились наши представления о патогенетических механизмах хронической сердечной недостаточности (ХСН), разрабатываются новые подходы к ее терапии. Как же мы должны лечить больных с ХСН?
   Несомненно, что первоочередной задачей является правильная диагностика хронической сердечной недостаточности. Врач прежде всего должен установить, действительно ли у больного имеется сердечная недостаточность. Обусловлена ли одышка декомпенсацией или связана с легочной патологией, а отеки не развились на фоне патологии щитовидной железы и т.д. Крайне важно установить этиологию ХСН, идентифицировать сопутствующие заболевания, определить методы их лечения. 

 С чего следует начинать?

Важным компонентом программы лечения больного с ХСН является самоконтроль: мониторинг массы тела и основных симптомов заболевания. Важны диетические рекомендации, профилактика воспалительных заболеваний как одной из причин срыва компенсации. К сожалению, растет число молодых женщин, страдающих кардиомиопатиями и сердечной недостаточностью, поэтому все более актуальным становится вопрос эффективной контрацепции.
   Краеугольными камнями, на которые должен опираться врач при лечении ХСН, являются профилактика заболеваний сердца, предупреждение и профилактика прогрессирования декомпенсации, поддержание и улучшение качества жизни.    

    

 Чего мы можем добиться применяя те или иные методы терапии хронической сердечной недостаточности?

Прежде всего мы улучшаем прогноз. Необходимо отметить, что одним из основных принципов терапии ХСН является регулярность. Сравнение двух групп больных с низкой фракцией выброса (ФВ), одни из которых регулярно принимали препараты, а другие лечились нерегулярно, показало лучшую выживаемость пациентов в группе регулярной терапии. Частота побочных эффектов при нерегулярном лечении оказалась существенно большей, чем при регулярном.
    При лечении больных с хронической сердечной недостаточностью необходимо учитывать все плюсы и минусы применяемой дополнительной терапии. Так, при ишемической болезни сердца (ИБС) многим больным назначают аспирин, но надо помнить, что он снижает эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). При наличии тромбов в левом желудочке назначают антикоагулянты, что снижает частоту тромбоэмболий и инсультов, но может привести к кровотечениям. Нитраты, с одной стороны, улучшают клиническое течение ИБС, с другой – могут привести к гипотонии и оказать негативное влияние на прогноз (особенно у больных с тяжелой ХСН). Назначение стероидов при гипотонии улучшает состояние больного, но опасно развитием кровотечений из желудочно-кишечного тракта. При сопутствующей артериальной гипертензии применяют антагонисты кальция, что снижает постнагрузку, но может привести к появлению отеков. Назначение инотропной стимуляция при хроническом лечении существенно ухудшает прогноз.
   Включение в программу лечения физической реабилитации улучшает качество жизни пациентов с ХСН. Еще в 1975 г. В.А.Крол показал хорошую эффективность госпитального этапа физической реабилитации в 48–49%, удовлетворительную в 33% и неудовлетворительную только в 18% случаев. 
   

 Что является противопоказанием для физической реабилитации?

Это активный миокардит (перикардит), стенозы клапанных отверстий, врожденные пороки, нарушения ритма сердца высоких градаций, приступы стенокардии при низкой ФВ. Таким пациентам показаны либо хирургическая коррекция порока, либо пересадка сердца или симптоматическое аортокоронарное шунтирование, которое, к сожалению, улучшает клинику, не улучшая прогноз. 
   

 Что еще можно посоветовать больному с хронической сердечной недостаточностью?

Прежде всего обратить внимание на свою массу тела. Повышение ее на 2 кг и более в течение 1–3 дней свидетельствует о начале декомпенсации. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью не показаны длительные и частые перелеты из-за риска развития застоя и тромбоза.
   А так же, пациенты должны проходить не только физическую, но и психологическую социальную реабилитацию, что во многом зависит от контакта врача с пациентом и его родственниками.
   

 

 

                                        По материалам журнала «Сердечная недостаточность» Том 2/N  1/2001