Актуальные вопросы лечения мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия (МА) одна из самых частых сердечных аритмий у людей. Она встречается в 0.4−0.5% от общей популяции. Так же, как распространённость велико и прогностическое значение МА. Известно, что её наличие почти в 2 раза увеличивает общую смертность больных по сравнению с теми, кто имеет синусовый ритм.(7−а)

Группа больных МА гетерогенна. Так, преобладающее большинство больных постоянной формой МА — люди пожилого возраста, когда она встречается в 9−12% случаев. В то время как пароксизмальная МА чаще диагносцирутся у лиц молодого и зрелого возрастов.

В подавляющем большинстве случаев (85−90%) МА возникает на фоне какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы. Так 50−60% больных аритмией страдают какой-либо формой ИБС, а 40−50% — ГБ. В 5% случаев ей предшествует операция АКШ или острый инфаркт миокарда. Доля больных, имеющих МА на фоне тиреотоксикоза или пороков сердца, сравнительно невелика — по 2−3% для каждой нозологии, однако она развивается приблизительно у каждого четвёртого больного данными заболеваниями, но лишь у 1% больных ИБС. Часты случаи развития мерцательной аритмии у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Так, она встречается у 40% больных алкогольной кардиомиопатией.(11) Иногда дебюту МА предшествует инфекция, электролитные нарушения или расширение левого предсердия(ЛП). Недавние исследования показали повышенный риск развития мерцательной аритмии у спортсменов-профессионалов(7−з). Около 10−15% больных имеют идиопатическую МА.

Говоря об опасности, которую несёт для больных МА, прежде всего имеется ввиду высокий риск тромбоэмболических осложнений, а также негативное влияние аритмии на сердечную гемодинамику (развитие т.н.”тахикардиомиопатии”).

По данным Фраммингемского исследования у 5% больных как постоянной, так и пароксизмальной формами МА рано или поздно разовьётся тромбоэмболический инсульт либо преходящее нарушение мозгового кровообращения (НМК), что случается приблизительно в 5−7 раз чаще чем в популяции. Если же МА развилась на фоне клапанного порока сердца, то риск инсульта возрастает в 17 раз. Катастрофически увеличивается количество инсультов с возрастом. Так, около 40% больных МА старше 80 лет перенесли данное осложнение. Однако особенно велик риск повторных тромбоэмболий (ТЭ) в течении последующего после НМК года — приблизительно 65% ре-инсультов. Каждый пятый больной, перенесший инсульт, имеет в анамнезе МА, которая в свою очередь является причиной более половины всех сердечных ТЭ. (11)

Механизм повышенного тромбообразования при МА — замедление и турбулентность кровотока в практически несокращающихся предсердиях. Излюбленное место локализации тромбов — ушко левого предсердия (ЛП).

Нет сомнения, что в каждом случае МА необходимо решать вопрос о немедленном профилактическом назначении непрямых антикоагулянтов (варфарина, фенилина или др.) или аспирина.

С целью оценки эффективности и безопасности терапии варфарином и аспирином, как средствами 1−ой или 2−ой профилактики ТЭ инсультов, в последнее время было проведено 7 крупных плацебо-контролируемых исследований, включавших более 3000 больных:

SPAF-I & SPAF-II (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (AF) Study),

CAFA (Canadian AF Anticoagulation trial),

SPINAF (Stroke Prevention in Non-rheumatic AF trial),

AFASAK (The Copenhagen AF, Aspirin, Anticoagulation),

BAATAF (The Boston Area Anticoagulation Trial for AF),

EAFT (Europeen AF Trial).

Главным итогом мета-анализа исследований можно считать данные, что постоянный приём варфарина снижает риск инсультов в среднем на 68% (с 4.5% до 1.4% в год), а приём аспирина — лишь на 36%. Другим важным выводом явилось определение терапевтической дозы аспирина в 325 мг/сутки (доза 70мг/сутки не давала никаких преимуществ по сравнению с плацебо). И, наконец, третьим важным заключением исследований можно считать характеристику и частоту встречаемости геморрагических осложнений при терапии каждым лекарством в различных возрастных группах. Так, у больных старше 75 лет на фоне приёма варфарина значительно возрастало количество геморрагий (с 1.6% в контроле до 4.2% в год на препарате), в том числе внутримозговых (с 0.5% до 1.8% соответственно). Это позволило авторам заключить, что у данной категории больных варфарин не лучше аспирина. Что же касается больных в возрасте до 75 лет, то, не смотря на более высокий риск кровотечений, общая выгода от приёма варфарина не вызывала сомнений. Таким образом область применения аспирина сузилась до трёх групп больных.

Во всех же остальных случаях, то есть у большинства пациентов прогностически оправдано постоянное применение непрямых антикоагулянтов, в частности варфарина. American Colleage of Chest Physicians Conferens (1992) рекомендует считать в обычном случае достаточным уровень насыщения варфарином при МНО коагулограммы = 2.0 — 3.0, в то время как при МА на фоне ревматического порока сердца необходим более жёсткий режим антикоагуляции (МНО = 3.0 — 4.0), что поддержано UK Guidelines. Необходимо отметить, что профилактический приём препаратов необходимо продолжать и после восстановления синусового ритма (спонтанном или после кардиоверсии) в течении 1−2 месяцев (12), так как восстановление сократительной функции ЛП как правило затягивается на этот срок.

В настоящее время продолжается исследование SPAF-III, в котором тестируется возможность комбинированной терапии больных МА аспирином и варфарином в меньших дозах, что позволит достичь максимального эффекта при минимальных геморрагических осложнениях.(11)

Вторым, хотя и не столь грозным, но нежелательным осложнением МА является развитие нарушений сердечной гемодинамики. Известно, что при МА практически отсутствует предсердная систола, высока частота сокращений желудочков (ЧСЖ), в среднем равняющаяся 120 — 160 ударов в минуту (7−е), а диастолические интервалы не отличаются регулярностью. В нормально функционирующем сердце данные изменения как правило полностью компенсируются. Однако при наличии какого-либо из клапанных пороков, (особенно — митрального стеноза), нарушениях диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), например вследствии его гипертрофии, а особенно — систолической дисфункции ЛЖ, компенсаторные механизмы рано или поздно не выдерживают и у больных МА постепенно развивается т.н. “тахикардиомиопатия” с типичной для неё клиникой недостаточности кровообращения (НК). (12) 

Развитие дисфункции ЛЖ или НК не столь редкое явление у больных МА. Так, по данным Reykjavik Study за время длительного наблюдения (12 лет) сердечная недостаточность развилась у 36% больных МА по сравнению с 2.1% пациентов с синусовым ритмом.

Ещё одним из механизмов развития НК у больных МА является постепенное истощение предсердного натрийуретического фактора, что не нашло отражения на схеме.(12)

Однако точных данных о том, что именно предрасполагает тех или иных больных МА к развитию НК пока нет. Так, по данным исследования Academic Hospital Maastricht больные МА, у которых развивалась сердечная недостаточность не отличались от контрольной группы ни по полу и возрасту, ни по клиническим проявлениям и ЧСС аритмии в покое. Относительное значение имели длительность аритмии (в среднем около 15 лет) и высокая ЧСЖ при нагрузочном тесте (с проведением по АВ узлу 1:1). Так же известно, что большинство пациентов с тахикардиомиопатией на фоне МА имело пароксизмальную, а не постоянную её форму, что с объясняется более сложным лекарственным контролем за ЧСЖ аритмии в этом случае.

В связи с вышеизложенным больным МА необходим постоянный Эхо-КГ контроль, а в случае обнаружения дисфункции ЛЖ — коррекции терапии в максимально ранние сроки.(7−е) Однако кардиоверсию у данной категории больных необходимо проводить лишь после эффективного лечения основного заболевания (диуретиками и ингибиторами АПФ). Препаратом же выбора для профилактики рецидивов МА или пароксизмов МА является кордарон, чья эффективность составляет по разным данным от 87 до 95% в год.(12; 13) Другие же антиаритмические препараты (ААП), как было показано в исследовании SPAF, Flaker et al. (IA, IC классов), не смотря на эффект в отношении МА, увеличивают риск смерти у данной категории больных в 2.5−3.0 раза и поэтому противопоказаны им.(13)

Всем больным МА необходимо прежде всего решить вопрос о профилактике тромбоэмболических и гемодинамических осложнений, что было изложено выше.

Вопросы же стратегии в отношении конкретного больного, стоящие перед врачом были и остаются прежними:

Каждый из данных подходов имеет как свои преимущества, так и недостатки. Так, в первом случае, с одной стороны улучшается гемодинамика и снижается риск ТЭ. Однако, с другой стороны выраженное побочное, в том числе проаритмическое действие ААП и высокая вероятность рецидивов МА, при которых ухудшается гемодинамика и вновь возрастает риск ТЭ могут полностью нивелировать достигнутые ранее преимущества. Что же касается контроля за ЧСЖ МА, то, не смотря на отсутствие проаритмического эффекта ААП у больных остаётся повышенный риск ТЭ, гемодинамических и геморрагических осложнений.(12)

Без сомнения — синусовый ритм лучше, чем МА. Вопрос заключается лишь в том, какова “цена” за его восстановление. Устранить аритмию можно как медикаментозно, так и с помощью электро-импульсной терапии (ЭИТ). Впервые метод ЭИТ был введён в клиническую практику а СССР А.А. Вишневским в 50−х годах.(1) В настоящее время наиболее приемлемый режим ЭИТ, когда напряжение (мощность) первого разряда дефибриллятора берётся “с запасом” (5.0−5.5 кВ или, соответственно, 280−300 Дж). Считается, что это меньше повреждает миокард, чем последовательное нанесение серии разрядов начиная с 4.0−4.5 кВ с повышением каждого последующего на 0.5 кВ, как это делалось ранее.(4) Однако, ряд американских учёных (8−е) в своих исследованиях показали, что ЭИТ энергией <200Дж также эффективна, как и ЭИТ с энергией 360 Дж (72 и 73% соответственно).

Из всех имеющихся ААП традиционно наиболее предпочтительным для лекарственной кардиоверсии (КВ) считался хинидин (200мг х 4−6 раз в сутки). Однако преимущества ЭИТ очевидны:

Так, после ЭИТ могут возникать “постконверсионные” аритмии, наиболее серьёзная из которых — фибрилляция желудочков случается в <1% случаев и легко купируется повторной кардиоверсией. Осложнения наркоза маловероятны. Острый отёк лёгких может возникнуть после ЭИТ только у больных с кардиомегалией или некоррегированным митральным стенозом, когда КВ не показана. При хинидиновой же КВ реально кардиотоксическое действие (снижение сократимости миокарда, аритмогенный эффект и появление внутрисердечных блокад), а так же известное побочное действие на ЖКТ, тромбоцитопения, аллергия и др. (у 27−30% больных). При хинидиновой КВ синусовый ритм восстанавливается как правило лишь на 2−3 сутки, что требует длительного и тщательного наблюдения за больными, в то время, как на проведение ЭИТ уходит до 30 минут. Также при проведении хинидиновой КВ часты случаи смены МА трепетанием предсердий 1:1, что сопровождается гемодинамическими нарушениями.(4)

Не смотря на это, в последние годы вновь возобновился интерес к медикаментозной КВ. Так, сообщается о просто впечатляющих результатах использования препаратов IC класса (14): ритмонорма (600−900мг внутрь или 2 мг/кг внутривенно(в/в), флекаинида 2 мг/кг в/в, а также эсмолола и кордарона в/в. Их эффективность в различных исследованиях равнялась 70−75%, при этом побочные эффекты встречались лишь в 7−10% (7−в). Соталол, как показали исследователи, менее эффективен для КВ, а дигоксин, в-блокаторы и финоптин — вообще не эффективны.(12) Следует, однако, отметить, что исследователи предпочитали использовать медикаментозную кардиоверсию в ранние сроки от начала МА (до 1 недели), когда она проводилась даже в 1.5−2 раза чаще, чем ЭИТ. (8−г; 8−д)

Данные многочисленных исследований показали, что одним из главных параметров, определяющих эффективность КВ является длительность МА. Объяснением этого явления может служить как прогрессирование фонового заболевания (ИБС, ГБ, порока сердца и др.), так и то, что сама по себе МА со временем вызывает электрофизиологические (укорочение и дисперсия рефрактерностей) и/или структурные изменения в миокарде предсердий. По данным исследования в 71 клинике Германии (8−а) при длительности МА менее 2 дней — успех КВ равнялся 82.1%, при КВ в сроки от 3 дней до 2 недель — 87%, а при КВ, сделанной >2 недель эффективность снижалась до 71.7%. Теми же авторами был выделен второй прогностический признак — размер ЛП. Так, при его размере <4.0см- эффективность КВ составляла 85.2%, при ЛП = 4.0−4.9см — 77.7%, а при ЛП >5.0 см — 65.8%. Было отмечено, что у 5.4% больных при восстановлении синусового ритма отмечались те или иные осложнения (ТЭ инсульты, брадикардия, ЖКТ кровотечения, АВ-блокады или желудочковая тахикардия). Эти данные позволили авторам придти к выводу о потенциальной опасности процедуры и рекомендациям взвешивать показания и противопоказания к ней. По данным греческих исследователей (8−в) помочь в прогнозировании эффективности предстоящей КВ может и нагрузочный тест: у больных с хорошими результатами КВ ЧСЖ при нагрузке было значительно ниже, а систолическое АД несколько выше тех, у кого КВ оказалась безуспешной (145 и 172 ударов в минуту и 192 и 176 мм рт.ст. соответственно). По данным отечественных авторов(2; 3; 4) кроме вышеназванных, другими признаками, сопутствующими низкой эффективности КВ являются: женский пол, возраст>60 лет, метеолабильность, наличие стенокардии, НК>IIA, ГБ, сахарного диабета, ЧСЖ аритмии >100 в минуту а также, если это первый приступ МА.

Показанием к КВ для больных МА является высокий риск тромбоэмболических, гемодинамических или геморрагических осложнений. Основываясь на многолетнем опыте ряд авторов (2; 4) считают нецелесообразным применение КВ при следующих состояниях:

Причём ни одно из данных противопоказаний не является абсолютным. Так, если отечественные авторы считают относительным противопоказанием для КВ у больных МА на фоне ИБС возраст > 75 лет, а на фоне порока сердца — >65 лет (2; 3), то западные исследователи на основании своего опыта (7−д) утверждают, что восстановление (и поддержание) синусового ритма одинаково успешно как у пожилых, так и у молодых больных МА.

Для поддержания синусового ритма после КВ практически во всех случаях необходимо назначение ААП, хотя их эффективность на сегодняшний день оставляет желать лучшего. (7−в) Как правило их приём необходимо начинать за 2 — 7 суток до КВ, чтобы достичь к моменту предполагаемого восстановления ритма терапевтической концентрации препарата в крови. В случае, если аритмия возникла недавно (<72 часов), а так же, если прежде уже была устранена причина её развития (тиреотоксикоз и др.), то ряд авторов (12) рекомендуют проведение КВ без предварительного (и последующего) назначения медикаментов.

Использование хинидина (IА класс) для поддержания синусового ритма после КВ стало впервые системно исследоваться в 1940−х годах. А в 1960−е — 80−е годы использование хинидина и препарата того же класса — новокаинамида стало “краеугольным камнем” терапии МА. Тогда несколько контролируемых исследований показали эффективность и безопасность данных препаратов. Однако, мета-анализ 6 рандомизированных исследований, проведённый в 1990 году выявил повышение риска сердечной и общей смертности у больных, получавших хинидин, которая составила 2.9% в год по сравнению с 0.8% у больных, получавших плацебо. Другое исследование — SPAF подтвердило данные мета-анализа.(12) При анализе причин смерти больных выяснилось, что в большинстве случаев она была либо внезапной, либо вследствии желудочковой тахикардии, в том числе torsades de pointes. Другим результатом исследований стало определение эффективности поддержания синусового ритма (СР) хинидином после КВ. Так, в течении 1 года лишь 50% больных, получавших препарат, сохраняло СР, в то время, как его имело 25% больных в группе плацебо. Срывы ритма были наиболее часты в первые 3 месяца после КВ. В аналогичных исследованиях было показано, что другие препараты IA класса новокаинамид и дизопирамид имели приблизительно такие же профилактическую эффективность и повышенние общей смертности. (9; 12) Полученные данные подтолкнули к поиску других препаратов, обладающих аналогичной эффективностью, но большей безопасностью. При исследовании препаратов IC класса пропафенона, флекаинида, этацизина и аллапинина, а также III класса соталола и кордарона выяснилось, что все эти средства отвечают требованиям эффективности и безопасности. Однако после получения данных CAST-I, CAST-II, SWORD и SPAF исследований, в применении вышеуказанных препаратов (кроме кордарона) также возникли опасения. Хотя при исследованиях с препаратами IC группы и соталолом при наджелудочковых аритмиях увеличения смертности выявлено не было, рекомендуется соблюдать осторожность при их применении у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих желудочковую эктопическую активность или недостаточность кровообращения. Единственным из перечисленных препаратов, который всегда положительно влияет на прогноз больных с НРС, в частности МА, является кордарон. При сравнении соталола и кордарона многие исследователи показали, что у последнего значительно меньший проаритмический потенциал. Однако, при применении обычных поддерживающих доз препарата 200−400 мг/сутки велика вероятность развития внесердечных побочных эффектов. В связи с этим ряд авторов рекомендует использовать меньшую дозу кордарона 100 мг/сутки, на фоне которой при прежней эффективности риск побочных эффектов значительно ниже. (7−в; 7−г; 12) По статистическим данным в настоящее время в 7 скандинавских центрах для профилактического приёма после КВ чаще всего используются пропафенон и соталол. (10) Причём часто применяется ступенчатый выбор терапии: I — препарат IС класса, (как правило пропафенон или флекаинид), II — соталол и III — кордарон. (6; 7−в)

В настоящее время нет данных, почему у одних больных эффективен тот или иной препарат, а у других не эффективен ни один ААП. Возможно, у разных пациентов в основе МА лежат разные аритмогенные механизмы. (7−в) Известно, что восприимчивость к кордарону выше у больных МА на фоне ГБ, НК или идиопатической МА, у которых профилактическая эффективность препарата около 93%.

Однако, не смотря на отдельные успехи в контроле синусового ритма ААП, у подавляющего большинства больных возникают рецидивы МА в течении первых 3 лет после КВ. Так, по данным голландских учёных (8−б), проанализировавших 342 больных после КВ в течении 3 — 5 лет, находившихся на терапии препаратами IC класса, соталолом или кордароном лишь 9% пациентов в течении периода наблюдения сохраняли СР после 1−ой КВ и 32% — после 2−х КВ.

Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что в настоящее время КВ используется слишком широко, в то время, как она оправдана только для молодых больных МА (<56 лет) и в раннем периоде МА (<3 месяцев). Во всех остальных случаях устойчивость СР крайне низкая, в связи с чем больным предпочтительнее контролировать ЧСЖ МА. Другие специалисты (7−г; 9) увеличивают продолжительность МА, при которой ещё высока эффективность КВ до 1 года.

В случае неудачи КВ или при наличии противопоказаний к ней больным МА необходим постоянный контроль за ЧСЖ. Рекомендуется ориентироваться на оптимальную для большинства больных ЧСЖ<80−90 в минуту в покое и <120 в минуту при незначительной физической нагрузке. Наибольшее распространение получило назначение для этих целей в-блокаторов, дигоксина, верапамила или комбинации данных лекарств. Не смотря на то, что дигоксин уже более 200 лет используется для лечения МА, ряд авторов считают именно его препаратом выбора для контроля ЧСЖ МА.(12) В то время, как другие исследователи (7−в; 6) показали на основании результатов ХМ-ЭКГ, что монотерапия дигоксином, как правило, недостаточна для контроля частоты ритма МА, вследствие отсутствия их влияния на ЧСЖ во время физических или эмоциональных нагрузок.При этом добавление к терапии в-блокаторов или антагонистов Са++ повышает эффективность терапии дигоксином. При наличии дисфункции ЛЖ или НК препаратом выбора является дигоксин. Так же у пожилых больных, ведущих как правило малоподвижный образ жизни дигоксин остаётся отличным лекарством. В то время, как у пациентов молодого и зрелого возрастов лучше начинать с назначения в-блокаторов или финоптина отдельно или в сочетании с дигоксином.(6)

При неэффективности лекарственной терапии, противопоказаниях к ней или в случае выраженных побочных эффектов ААП методами выбора являются катетерная аблация АВ узла или его хирургическая модификация с последующей имплантацией электрокардиостимулятора. В ряде случаев показана операция “лабиринт”.(12)

В заключении хотелось бы сказать, что сегодня большие надежды возлагаются на результаты начавшегося в США в конце 1996 года исследования AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up and Antyarrhythmic Management). Оно проводит анализ смертности среди 5300 пациентов с МА в зависимости от выбранного метода лечения: КВ + ААП или контроль СР + антикоагулянты. Возможно, полученные данные станут решающими в выборе будущей стратегии и тактики лечения различных групп больных МА.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Для здоровья сердца нужен смех

Проблемы бегунов на длинные дистанции. Часть 2

Аритмия, которая ведет к инсульту

Сердцу поможет ПЛАВИКС