ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)
31 октября 2002 01:45 | М. А. Карпенко, Р. М. Линчак
Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии.
Лечение артериальной гипертензии.
В феврале 1999 г. были опубликованы рекомендации экспертов ВОЗ и междуна-родного общества гипертонии (ВОЗ-МОАГ) по лечению артериальной гипертензии (АГ). Летом 2000 г. в нашей стране состоялся первый Доклад экспертов научного общества по изучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного со-ветапо сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-1). Существенное внимание в этих до-кументах уделено современной стратегии лечения АГ, которое неразрывно связано с та-кими понятиями, как стратификация риска и прогноз, а также уровнем АД. В связи с этим нам представляется целесообразным коротко остановиться на основных положениях ре-комендацийВОЗ-МОАГи ДАГ-1. Диагностика. Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливается, если по-вышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст. регистрируется по крайней мере при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования. АД следует измерять трижды с интервалом в 3−5 мин. в положении пациента сидя, причем за уровень давления принимают среднее значение. Классификация артериальной гипертензии. В таблице 1 приведена классификация уровня АД, принятая ВОЗ-МОАГ (1999). Таблица 1. Классификация по уровню артериального давления. Категория АД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Оптимальное < 120 < 80
Нормальное < 130 < 85
Высоко нормальное 130-139 85-89
Гипертензия
1 степень 140-159 90-99
2 степень 160-179 100-109
3 степень > 180 > 110 Изолированная систолическая > 140 < 90
Прогноз и стратификация риска.
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня артериального давления, но и от наличия структурных изменений со стороны органов-мишеней, других факторов риска, а также сопутствующей патологии. Факторы, которые влияют на прогноз заболевания, приведены в таблице 2.
Факторы риска Поражение органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния
* мужчины > 55 лет* женщины > 65 лет* курение* общий холестерин > 6,5 ммоль/л* семейный анамнез ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии (у женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет) * гипертрофия левого желудочка* протеинурия и/или повышение уровня креатинина 1,2-2,0 мг/дл* ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)* генерализованое или общее сужение артерий сетчатки Головной мозг* ишемический инсульт* геморрагический инсульт* транзиторная ишемическая атакаСердце* инфаркт миокарда* стенокардия* реваскуляризация коронарных сосудов* застойная сердечная недостаточностьПочки* диабетическая нефропатия* почечная недостаточность (креатинин > 2,0 мг/дл)Сосуды* расслаивающая аневризма аорты* поражение периферических артерий, сопровождающееся симптомамиГипертоническая ретинопатия* геморрагии или экссудаты* отек соска зрительного нерваСахарный диабет В соответствии с вышеперечисленными факторами и уровнем артериального давления выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта (табл.3). В соответствии с вышеперечисленными факторами и уровнем артериального давления выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта (табл.3). Таблица 3. Стратификация уровней риска для количественной оценки прогноза. Факторы, влияющие на прогноз Артериальная гипертензия 1 степень 2 степень 3 степень * Без других факторов низкий средний высокий * 1−2 фактора средний средний очень высокий * 3 и более фактора или ПОМ1 высокий высокий очень высокий * СКП2 очень высокий очень высокий очень высокий 1 ПОМ — поражение органов-мишеней 2 СКП — сопутствующая клиническая патология С целью объективного прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ применяют методики расчета риска ИБС в течение 10 ближайших лет, предложенные Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии. Так, в группе лиц низкого риска последний составляет менее 15 %, среди больных со средней степенью — 15 — 20 %. Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет соответствует 20 — 30 %, а очень высокий риск — более 30 %. Цель лечения. Максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, что предполагает не только коррекцию уровня артериального давления, но устранение обратимых факторов риска, а также уменьшение степени поражения органов-мишеней. Целевой уровень АД. Следует стремиться к стабилизации АД в диапазоне оптимальных или нормальных показателей (< 140/90 мм рт. ст.). У пациентов молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом уровень АД не должен превышать 130/85 мм рт. ст. Тактика ведения больных АГ. Лечение артериальной гипертензии. Принципы немедикаментозной терапии. Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. Прекращение курения. Один из наиболее важных изменений образа жизни с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС. Снижение избыточной массы тела. Уменьшение массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда). Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты контролируемых исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей. Уменьшение потребления алкоголя. Рекомендованная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет 20-30 г для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин. Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров. Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД. Принципы медикаментозной терапии. · начало лечение с минимальных доз одного препарата; · переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4 недель, если только не требуется более быстрое снижение АД; · использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме; · использование оптимальных сочетаний препаратов (диуретик + бета-блокатор, диуретик + ингибитор АПФ, антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-блокатор, антагонист кальция + ингибитор АПФ, альфа-блокатор + бета-блокатор); · лечение должно быть постоянным. Курсовой прием препаратов недопустим; · при эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно уменьшить дозы и количество препаратов. Выбор медикаментозного препарата для начальной терапии АГ должен носить индивидуальный характер с учетом наличия других факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний (табл. 4). Таблица 4. Рекомендации по выбору гипотензивных препаратов Группа препаратов Обязательные показания Возможные показания Обязательные противо-показания Возможные противо-показания Диуретики Сердечная недостаточностьПожилые людиСистолическая гипертония Диабет Подагра ДислипидемияМужчины, ведущие половую жизнь Бета-блокаторы СтенокардияОстрый инфаркт миокардаТахиаритмии Сердечная недостаточностьБеременностьДиабет Астма и ХОЗЛА/В-блокада II-III степени ДислипидемияСпортсмены и физически активные людиПоражение периферических сосудов Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточностьДиастолическая дисфункция левого желудочкаОстрый инфаркт миокардаДиабетическая нефропатия - БеременностьГиперкалиемияДвусторонний стеноз почечных артерий - Антагонисты кальция СтенокардияПожилые людиСистолическая гипертония Поражение периферических сосудов А/В-блокада II-III степени* Застойная сердечная недостаточность* Антагонисты ангиотензина-II Кашель при лечении ингибиторами АПФ Сердечная недостаточность БеременностьГиперкалиемияДвусторонний стеноз почечных артерий - Альфа-блокаторы Гипертрофия простаты Нарушение толерантности к глюкозеДислипидемия - Ортостатическая гипотония Основные группы гипотензивных препаратов. Диуретики (гипотиазид, индапамид, индапамид-ретард, ксипамид, триамтерен). Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Побочные эффекты: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция. Однако эти нежелательные явления описаны при применении высоких доз диуретиков. Индапамид-ретард в суточной дозе 1,5 мг обладает высокой эффективностью и метаболической нейтральностью. Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенцируется действие других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения). Бета-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, надолол). Преимущества: высокая эффективность, безопасность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект, ухудшение АВ-проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровообращения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия. Рекомендуется назначение длительно действующие препараты с доказанным минимальным воздействием на метаболический статус - бетаксолол в дозе 5-20 мг/сут, бисопролол 5-20 мг/сут, атенолол 25-100 мг/сут. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл). Преимущества: хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфо-функциональных изменений, положительное влияние на смертность больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии. Побочные эффекты: сухой кашель, гиперкалиемия. Практически все препараты назначаются 1 раз в сутки (кроме каптоприла) и обладают сопоставимой гипотензивной эффективностью. Особого внимания заслуживает фозиноприл, у которого в отличие от всех остальных средств имеются два пути элиминации - печеночный и почечный. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, плендил, норваск) Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость (кроме дигидропиридинов III поколения), предупреждение развития инсульта у пожилых больных с изолированной АГ (для дигидропиридинов III поколения). Побочные эффекты: ухудшение АВ-проводимости (для верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для коринфара). Для лечения АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам (норваск 2,5−10 мг/сут, плендил 2,5−20 мг/сут, коринфар-ретард 30−120 мг/сут, кардил-ретард 120−240 мг/сут). Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин) Преимущества: хорошая эффективность, хорошая переносимость, безопасность, уменьшение степени гипертрофии предстательной железы. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, высокая стоимость. Являются препаратами выбора при сопутствующей гипертрофии предстательной железы (доксазозин 1−16мг/сут). Антагонисты ангиотензина-II (лозартан, вальзартан, ирбесартан, кандесартан). По основным фармакологическим характеристикам эти препараты сходны с ингибиторами АПФ. Их влияние на летальность и продолжительность жизни активно изучается в многочисленных исследованиях, результаты которых будут опубликованы через 4−6 лет. Основным показанием для назначения является непереносимость ингибиторов АПФ. Однако их применение в настоящее время ограничено вследствие относительной дороговизны. Другие группы препаратов. В нашей стране из других гипотензивных препаратов наиболее часто применяются средства с центральным механизмом действия (резерпин, метилдопа, клонидин). В связи с отсутствием доказательств влияния на прогноз, наличием целого ряда побочных эффектов эти пепараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для лечения АГ.
У 20 больных с нарушениями сердечного ритма различной этиологии (ишемическая болезнь сердца, пролапс митрального клапана,идиопатическая аритмия, синдром слабости синусового узла) по данным лейкограммы крови изучены показатели неспецифической резистентности организма (типы адаптационных реакций, величины интегральных лейкоцитарных индексов) и характеристики иммунного статуса (Т-, В-система, фагоцитоз).
Анализ структуры общей смертности населения России в 1998 г. показал, что первое место в ней занимала смертность от ишемической болезни сердца, второе - от цереброваскулярных заболеваний, значительно опережая в этом отношении онкологичеcкую патологию. Артериальная гипертония является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и одновременно важнейшей причиной мозгового инсульта и хронической цереброваскулярной недостаточности. В этой связи Научным обществом по изучению артериальной гипертонии была иницированна программа оценки практической достижимости целевых уровней АД в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ (1999 г.). Целью программы было исследование возможности контроля АД у большой группы больных АГ 1 и 2 степени повышения АД (мягкая и умеренная формы АГ) в амбулаторных условиях с помощью фозиноприла - современного антигипертензивного препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Основные положения клинической лекции построены на основании "Рекомендаций по ра-циональному лечению больных с сердечной недостаточностью" под редакцией профессора В. Ю. Мареева, НИИ кардиологии РКПНК МЗ РФ.
Препараты, ингибирующие активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), являются базовым классом для лечения артериальной гипертонии (АГ). Они также хорошо зарекомендовали себя в лечении
Холтеровское мониторирование (ХМ) уже более 40 лет активно используется в клинической медицине и за это время стало неотъемлемой частью обследования кардиологических больных /1,2/. За последние
