07 апреля 2002 00:00
Ревматизм
Ревматизм — общевоспалительный процесс с вовлечением соединительной ткани, обусловлнный бета-гемолитическим стрептококком группы А
Острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе. развивающееся у предрасположенных лиц в связи с инфекцией, обусловленной бета-гемолитическим стрептококком группы А.
КЛАССИФИКАЦИИ
1.Классификация А.И.Нестерова (1964)
| Фаза болезни | Поражение сердца | Поражение других органов | Характер течения | ХНК |
| Активная: 1ст. (минимальные изменения лаборат.показателей) Пст. (СОЭ 20−40 мм/час) Ш стю ( СОЭ более 40 мм/час) Неактивная | Первичный ревмокардит без порока Ревмокардит возвратный с пороком Ревматизм без поражения сердца Порок сердца | Полиартрит, полисерозит, хорея. энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, Васкулиты. нефрит, тиреоидит, ирит, Последствия и остаточные явления | острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное | 0 ст, 1 ст., ПАст., ПВст., Ш ст. |
2.Съезд ревматологов СССР,1985 год.
А. Активный ревматизм (ревматизм в активной фазе)
без вовлечения сердца (ревматический артрит, полиартрит, хорея)
с вовлечением сердца (первичный ревмокардит, возвратный ревмокардит без порока или с пороком)
2. Международная статистическая классификация Х пересмотра
Острая ревматическая лихорадка:
без поражения сердца
с поражением сердца
хорея
Хронические ревматические заболевания
ПАТОГЕНЕЗ ИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1 этап: образование иммунного комплекса, активация комплемента
П этап: миграция макрофагов и тучных клеток, процессы альтерации и нарушения микроциркуляции
Ш этап: нарушения процессов свертывания крови с развитием микротромбозов и микронекрозов
СТАДИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
1. Альтеративно-экссудативная (3−4 недели)
2. Пролиферативная (1−5 месяцев)
3. Развитие ревматического склероза (5−6 месяцев)
«На весь ревматический процесс уходит около 6 месяцев « (В.Т.Талалаев)
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ СТРЕПТОКОККА
1. М-протеин — обладает антигенными свойствами, снижает активность АТФ-азы лейкоцитов, способствует устойчивости к фагоцитозу.
2. Стрептолизин — S — оказывает прямое токсическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки миокарда и почек путем повышения проницаемости их клеточных и лизосомальных мембран.
3. Стрептолизин О — индуцирует выработку цитотоксических антител,
4. Стрептогиалуронидаза — повышает проницаемость тканей для токсинов
5.Стрептопротеиназа — вызывает деструкцию белко-мукополисахаридного комплекса — основного вещества соединительной ткани.
6. Гиалуроновая кислота — компонент капсулы, обладающей гидрофильными свойствами, препятствует фагоцитозу.
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА
Большие: кардит, полиартрит, хорея. колцевидная эритема и подкожные узелки
Малые: лихорадка. артралгии. наличие порока или ревматической лихорадки в намнезе, изменения ЭКГ
Диагноз достоверен при наличии 2 больших и 1 или 2 малых признаков и вероятен при наличии одного большого и 2 малых.
Оговорка ВОЗ: обязательна связь со стрептококковой инфекцией в сроки, характерные для развития иммунного заболевани (10−14 дней).
Формулировка диагноза:
Ревматизм. а/ф, 1 ст. активности. Рецидивирующий эндомиокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХНК ПА ст.
Ревматизм, н/ф. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. ХНК ПА ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Анализ крови общий
2. 2−хчасовая термометрия
3. Белковые фракции
4. С-претеин
5. Титры антистрептолизина-о.антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы
6. ЭКГ
7. ФКГ, ЭХОКГ, допплерЭХОКГ.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим палатный (или постельный)
2. Пенициллин 150000ед. через 3 часа на протяжении 7−10 дней. (затем бициллин-3 1500000ед 1 раз в неделю, затем бициллин — 5 1500000ед 1 раз в 3 недели)
3. Вольтарен (диклофенак-натрий) по 50 мг 3 раза в день
КОМБИНИРОВАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК
Классификации:
1. А.С.Сметнев и В.Г.Кукес (1981)
с преобладанием недостаточности
с преобладанием стеноза
без явного преобладания
2. Б.В.Петровский (1958)
чистый митральный стеноз
выраженный митральный стеноз с небольшой недостаточностью митрального клапана
умеренный митральный стеноз со значительной митральной недостаточностью
резко преобладающая или чистая недостаточность митрального клапана
выраженный митральный стеноз в сочетании с грубыми поражениями других клапанов.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА И
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
| Клинические признаки | Митральный стеноз | Недостаточность митрального клапана |
| Одышка | выражена с начала заболевания | появляется в поздних стадиях |
| Кровохарканье | часто в ранних стадиях | редко. только в поздних стадиях |
| Отек легких | часто в ранних стадиях | редко. только в поздних стадиях |
| Недостаточность кровообращения | появляется рано | появляется поздно |
| Пульсация грудной аорты | не выражена | резко выражена |
| Артериальное давление | склонность к гипотензии | норма |
| ФКГ и аускультация | | |
| 1 тон | усилен. хлопающий | ослаблен |
| П тон на легочной артерией | резко акцентуирован | умеренно акцентуирован |
| Интервал | более 0,07 | менее 0,07 |
| Щелчок открытия МК | выражен | не выражен |
| Характер шума на верхушке | диастолический с пресистолическим усилением | систолический распространяющийся в подмышечную область |
| ЭКГ | | |
| Отклонение эл.оси | вправо | влево |
| зубец Р | P-mitrale | не изменен |
| Гипертрофия желудочков | правого | левого |
| Рентгенологическое исследование | | |
| Застойные явления в легких | резко выражены | умеренные |
| Дуга легочной артерии | резко выступает | не выступает |
| Левое предсердие | умеренно увеличено | значительно увеличено. пульсирует |
| Левый желудочек | не увеличен | значительно увеличен |
| Симптом коромысла | отсутствует | положительный |
| Пункция левого предсердия и желудочка | | |
| Среднее давление в левом предсердии | значительно увеличено | умеренно увеличено |
| градиент диастолического давления между предсердием и желудочком | есть | нет |
Классификация митрального стеноза по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамиру
1 стадия — полной компенсации — площадь более 2,5 см. перепад давления вдвое обеспечивает достаточное прохождение крови даже при значит. физ нагр.
П стадия — легочного застоя — (1,5−2 см). повышается давление в легочных капиллярах. возможен отек легких
Ш стадия — правожелудочковая недостаточность
1У стадия — дистрофическая , резкого поражения миокарда. появляется мерцательная аритмия. возможен перевод пациента в Ш стадию
У стадия — терминальная — необратимые изменения.
Смотри также
07 апреля 2002 | 00:04
Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика
Лечение Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) - ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного
07 апреля 2002 | 00:04
Инфекционный эндокардит: этиология, диагностика, антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспаление эндокарда микробной этиологии, сопровождающееся длительной бактериемией, подъемом температуры, шумами сердца, эмболиями и вегетациями (разрастания эндокарда),
04 апреля 2002 | 00:04
Терапия острого инфаркта миокарда, ведение на догоспитальном и госпитальном этапах.
ПРЕДИСЛОВИЕ К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ
Омертвление
