22 февраля 2002 00:00 |
СОВРЕМЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
СОВРЕМЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Основные принципы антибактериальной полихимиотерапии ИЭ
Антибактериальная полихимиотерапия (АБХ) — важнейшее направление консервативного лечения больных инфекционным эндокардитом. Современная АБХ больных инфекционным эндокардитом базируется на трех основных принципах:
1. Раннее начало лечения.
2. Полное уничтожение (эрадикация) находящихся в составе вегетаций микробов.
3. Контролируемость.
1. Раннее начало лечения.
2. Полное уничтожение (эрадикация) находящихся в составе вегетаций микробов.
3. Контролируемость.
Первый принцип обеспечивает реальную регрессию симптоматики и снижение риска осложнений заболевания. Выполнение второго принципа достигается массивностью и длительностью АБХ. Соблюдение третьего принципа современной АБХ ИЭ достигается мониторированием ее эффективности по совокупности клинико-бактериологических признаков.
Важнейший критерий эффективности АБХ — исчезновение лихорадки. У подавляющего большинства (75%) больных лихорадка исчезает спустя неделю от начала активной терапии и сопровождается исчезновением микробов из кровотока. У 90% пациентов нормализация температуры и ликвидация бактериемии наблюдается спустя 2 недели от начала лечения. Продолжающаяся на фоне интенсивной АБХ лихорадка обусловлена наличием интракардиальных гнойных осложнений и рассматривается в числе одного из ранних показаний к хирургическому лечению ИЭ.
Бактерицидный титр сыворотки крови (SBT) — максимальное разведение сыворотки, которое in vitro уничтожает 99,9% колоний выросших в культуре микробов.
В качестве дополнительных форм контроля эффективности АБХ предлагается изучение: динамики бактерицидного титра сыворотки крови (SBT) больного и концентрации в крови некоторых антибиотиков (ванкомицина, аминогликозидов). Эти показатели позволяют оценить:
— эффективность проводимой терапии (динамика SBT у некоторых больных не коррелирует с клиническими данными, среди причин этого феномена — резистентность к АБХ микробной флоры, находящейся в составе вегетаций);
— своевременно диагностировать и лечить ятрогенные осложнения АБХ (наблюдаются у 17−19% пациентов).
Длительность антибактериальной терапии сопряжена с определенным риском ятрогенных осложнений. К числу жизнеопасных — при лечении многими антибиотиками с нефротоксическим действием (ванкомицин, аминогликозиды) — относится острая почечная недостаточность. При длительном применении антибиотики, не обладающие прямой нефротоксичностью, могут быть причиной развития интерстициального нефрита, в патогенезе которого имеет значение повреждающее действие препаратсодержащих иммунных комплексов.
Длительная АБХ создает предпосылки развития дисбактериоза и изменений иммунологического статуса макроорганизма (иммунодепрессии). На фоне подобной терапии микроорганизмы, находящиеся в составе вегетаций, резко меняют свои биологические свойства и весьма часто утрачивают чувствительность к антибиотикам. Это приводит к неполному уничтожению микробов, которые и становятся причиной развития рецидивов ИЭ.
В связи с высоким рискам, АБХ бальным ИЭ должна осуществляться в условиях специализированных стационаров, потенциал которых достаточен для обеспечения медицинской помощи высокого качества.
Выбор антибиотика определяется его потенциальной эффективностью, безопасностью применения и стоимостью.
Эффективность антибиотика оценивается по значениям:
- минимальной ингибирующей концентрации (МIС) — содержание препарата в сыворотке крови больного, останавливающее рост микроба;
- минимальной бактерицидной концентрации (МВС) — обеспечивается уменьшение содержания циркулирующих в крови микроорганизмов в течение 24 часов на 99.9%.
- минимальной ингибирующей концентрации (МIС) — содержание препарата в сыворотке крови больного, останавливающее рост микроба;
- минимальной бактерицидной концентрации (МВС) — обеспечивается уменьшение содержания циркулирующих в крови микроорганизмов в течение 24 часов на 99.9%.
Высокие значения МIС свидетельствуют о резистентности к антибиотику. Последняя может быть обусловлена разнообразными механизмами, в том числе «экранированием» бактериальной клетки и активным выбросом из нее препарата.
При значениях МВС, превышающих МIС в 10 и более раз, говорят о толерантности к антибиотику. Наличие последней относится к числу показаний к переходу от монотeрапии к комбинированному лечению двумя или тремя препаратами, обеспечивающему синергичный бактерицидный эффект.
Антибактериальная терапия ИЭ нативного клапана
Грамположительные кокки относятся к числу самых распространенных возбудителей инфекционного эндокардита нативного клапана (ИЭНК).
Таблица 1. Лечение больных стрептококковым эндокардитом НК
(Здесь и далее информация, приводимая в таблицах, взята из работы Wilson W.R., Korchmer A.W., Dajani A.S. e.o. Antibiotic treatment of adults with infective endocorditis due to streptococci, enterococci, staphylococci and НАСЕК microorganisms JAMA, 1995, 274: 1706)
* — Цефтриаксон (роцефин) — цефалоспориновый антибиотик III поколения. Ингибирует синтез клеточных мембран грамположительных кокков. Альтернативный препарат монотерапин больных стрептококковым ИЭНК, с непереносимостью к пенициллину и/или высоким риском развития иммунодепресии при его длительном применении. Высокая вероятность угнетения естественных механизмов иммунологической защиты наблюдается у лиц, злоупотребляющих внутривенными инъекциями, и наркоманов.
(Здесь и далее информация, приводимая в таблицах, взята из работы Wilson W.R., Korchmer A.W., Dajani A.S. e.o. Antibiotic treatment of adults with infective endocorditis due to streptococci, enterococci, staphylococci and НАСЕК microorganisms JAMA, 1995, 274: 1706)
| Антибиотики | Режимы и дозы | Курс (недели) |
| Растворимый пенициллин G | 18 млн ед./сутки (по 3 млн ед. через 4 часа) | 4 |
| Цефтриаксон (роцефин)* | 2 г 1 раз в день в/в | 4 |
| Растворимый пенициллин G + Гентамицин** | 18 млн ед./сутки (по 3 млн ед. через 4 часа) 0.1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов | 4 2 |
| Ванкомицин*** | 30 мг/кг в течение 24 часов в/в в 2 приема, но не более 2 г в сутки | 4 |
** — Гентамицин — аминогликозид, блокирующий биосинтез т-РНК бактериальной клетки путем соединения с 30S субъединицей последней. Используется для достижения синергичного бактерицидного эффекта при относительной резистентности (0.1 mg/ml < МIС < 0.5 mg/ml) к пенициллину. Обладает высокой нефротоксичностью.
*** — Ванкомицин — продукт Amylocolatopsis orientalis. Блокирует синтез клеточной стенки грампопожительных кокков и палочек. Используется при резнстентности к препаратам пенициллинового ряда (МIС > 0.5 mg/ml). Обладает высокой нефро- и ототоксичностью. Препарат выбора при непереносимости пенициллинов и антибиотиков цефалоспоринового ряда.
Таблица 2. Лечение больных энтерококковым эндокардитом НК
* — Ампициллин — полусинтетический пенициллин. Эффективен против штаммов, продуцирующих бета-лактамазу.
| Антибиотики | Режимы и дозы | Курс (недели) |
| Растворимый пенициллин G + Гентамицин | 30 млн ед./сутки (по 7.5 млн через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов | 6 2 |
| Ампициллин* + Гентамицин | 12 г/сутки в/в (по 3.0 г через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов | 6 2 |
| Ванкомицин** + Гентамицин | 30 мг/кг в сутки в 2 приема, не превышая 2 г в сутки 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов | 4 2 |
** — Ванкомицин применяется при гиперчувствительности к пенициллинам и относительной (МIС > 500 mg/ml) резистентности к гентамицину. Комбинация с гентамицином нефротоксична. У лиц с высокой степенью вероятности повреждения почечных функций (иммунокомплексный нефрит) или при развитии абсолютной рефрактерности к аминогликозидам (МIС > 2000 mg/ml) целесообразно использование тиeнама. Тиенам — антибиотик с широким спектром действия, состоящий из двух компонентов: 1) имипенема — производного тиенамицина (группа бета-лактамазных антибиотиков), который ингибирует синтез клеточной стенки бактерий и оказывает бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, аэробных и анаэробных. 2) цилостатина натрия — специфического фермента, ингибирующего метаболизм имипенема в почках. Для лечения инфекционного эндокардита используется по 2 г в сутки (500 мг каждые 6 часов в/в).
Таблица 3. Лечение больных стафилококковым эндокардитом
* — Рифампицин — препарат с универсальной антистафилококковой активностью. Блокирует синтез белка в бактериальной клетке на уровне т-РНК. Для лечения ИЭ, вызванного метициллин-чувствительными штаммами стафилококка, используется при обнаружении резнстентности к гентамицину.
| Антибиотики | Режимы и дозы | Курс (недели) | |||||||||
| Оксациллин + Гентамицин | 2 г в/в каждые 4 часа 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов | 6 2 | |||||||||
| Рифампицин* | 300 мг per os 3 раза в день | | Метициллин-резистентные штаммы | Ванкомицин | + Гентамицин** 15 мг/кг каждые 12 часов | 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 6 | 2 Рифампицин | 300 мг per os 3 раза в день | 6 | | ||
** — Комбинация ванкомицина и гентамицина желательна у больных с высоким риском повреждения почечных функций.
Таблица 4. Лечение больных НАСЕК-эндокардитом
* — Роцефин может быть использован в качестве монотерапии НАСЕК-эндокардита.
| Антибиотики | Режимы и дозы | Курс (недели) |
| Цефтриаксон* (роцефин) | 2 г ежедневно в/м или в/в | 4 |
| Ампициллин** + Гентамицин | 3.0 г каждые 4 часа в/в 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов | 4 2 |
** — Попусинтетические пенициллины применяются при наличии штаммов, продуцирующих бета-лактамазу.
Терапия стрептококкового ИЭНК
Чаще всего для монотерапии стрептококкового ИЭНК используется пенициллин, так как штаммы Str. Viridans или Str. Bovis чувствительны к этому препарату — MIC < 0.1 mg/ml. В случаях относительной резистентности флоры, непереносимости препарата и/или высокого риска развития иммунодепресии при длительном его применении, используются другие антибиотики (табл. 1).
Рассматриваемые методы АБХ стрептококкового эндокардита, как правило, эффективны. Летальность больных, леченных консервативно, не превышает 10%. Тем не менее, описаны злокачественные формы заболевания с высоким (достигающем 50%) уровнем летальности. Причины низкой эффективности консервативной терапии больных стрептококковым эндокардитом подробно рассмотрены в предыдущей статье.
Терапия энтерококкового ИЭНК
Энтерококковый инфекционный эндокардит относится к числу злокачественных форм заболевания: на фоне адекватной антибактериальной полихимиотерапии умирает каждый пятый больной.
Стратегия лечения больных энтерококковым эндокардитом нативного клапана представлена в табл. 2.
При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с энтерококковым эндокардитом НК должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении.
Терапия стафилококкового ИЭНК
Летальность больных стафилококковым ИЭНК, которые лечатся консервативно, колеблется от 25 до 47%. Стратегия антибактериальной полихимиотерапии ИЭНК, вызванного стафиллококком, представлена в табл. 3. При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с стафиллококковым эндокардитом должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении.
Терапия больных НАСЕК-эндокардитом
Наиболее частой грамотрицательной флорой, вызывающей ИЭНК, являются кислотоустойчивые палочки: Наеmоphilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus octinimycetencomitans, Cordiobacterium hominis, Eikinella corrodens, Kingella Kingii (НАСЕК).
Эндокардиты, вызванные микроорганизмами группы НАСЕК, отличаются неблагоприятным клиническим течением: летальность на фоне АБХ достигает 50%. Стратегия антибактериальной полихимиотерапии эндокардита, спровоцированного указанной выше флорой, представлена в табл. 4.
Успех консервативной терапии больных ИЭ во многом зависит от своевременной идентификации возбудителя. У части (30%) больных она невозможна. Алгоритм консервативного лечения инфекционного эндокардита нативного клапана с неидентифицированным возбудителем изображен на схеме. Последовательное применение антибактериальной полихимиотерапии возможно только у больных, не имеющих высокой степени активности инфекционного эндокардита, прогрессирования сердечной недостаточности, высокого риска эмболий, обусловленных наличием больших вегетаций. Перечисленные факторы рассматриваются в числе показаний к хирургическому лечению ИЭ.
Схема. У больных с верифицированным ИЭНК (при неустановленном возбудителе)
 |
Смотри также
22 февраля 2002 | 00:02
Медикаментозная реабилитация больных, перенесших инсульт
Исходя из патогенетической важности нарушений обмена в мозговой ткани при инсультах, в последние годы целесообразным считается назначение больным, перенесшим нарушения мозгового кровообращения, не только препаратов, влияющих на гемодинамические показатели, но и средств, действующих преимущественно на мозговой метаболизм
22 февраля 2002 | 00:02
ПРИНЦИПЫ ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
ПРИНЦИПЫ ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
22 февраля 2002 | 00:02
Кардиохирургия тахиаритмий
Патологическая кардиальная тахиаритмия часто носит гетеротопный характер, то есть возникает вне синусового узла. Различают суправентрикулярную патологическую кардиальную тахиаритмию (предсердную и атриовентрикулярную) и желудочковую.
Ряд тахикардий относится к заболеваниям риска внезапной смерти.
22 февраля 2002 | 00:02
Практическая ангионеврология сегодня. Инсульт
Практическая ангионеврология сегодня. Инсульт
18 февраля 2002 | 00:02
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
