Кардиохирургия тахиаритмий

Патологическая кардиальная тахиаритмия часто носит гетеротопный характер, то есть возникает вне синусового узла. Различают суправентрикулярную патологическую кардиальную тахиаритмию (предсердную и атриовентрикулярную) и желудочковую.
Ряд тахикардий относится к заболеваниям риска внезапной смерти.

Известны успехи нашего города в лечении брадиаритмий. Хирургическую помощь при этой группе заболеваний оказывают Покровская больница (Антиаритмический центр), Городская больница N26, Клинический центр передовых медицинских технологий (КЦ ПМТ), Городская многопрофильная больница N2, кафедра и клиника факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб МАПО, клиника сердечно-сосудистой хирургии ВМедА. Дальнейшее совершенствование помощи больным с брадиаритмиями связано с приобретением большего количества электрокардиостимуляторов (ЭКС), в том числе и физиологических ЭКС, электродов и т.д.

Вопросы помощи больным с тахиаритмией далеки от подобного уровня решений.

В Антиаритмическом центре наблюдаются больные с самыми разнообразными нарушениями ритма, в том числе и с тахиаритмиями. Если больные с брадикардиями в основном пожилые люди — средний возраст 60−70 лет, то больные с тахиаритмиями — преимущественно люди молодого возраста — средний возраст 30−40 лет, из них 20% — лица моложе 30 лет. Перед этими больными встает вопрос «что делать?»: многие годы с недостаточной эффективностью принимать лекарственые препараты, с тем чтобы урежать приступы тахикардии, снижать их опасность, или с помощью современной катеторной операции в достаточно большом проценте случаев избавиться от заболевания (в медицине это бывает крайне редко) и вернуться к нормальной полноценной жизни.

Приведем несколько примеров. 3% больных с мерцательной аритмией имеют тяжелое течение заболевания: на фоне приступа у них снижается давление, развивается инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, и в ряде случаев кардиологи-терапевты не в силах справиться с угрозой для жизни, с ухудшением качества жизни таких больных. Пациенты, несмотря на постоянную коррекцию состояния лекарственными препаратами, часто госпитализируются в экстренном порядке. Подобная картина характерна также для параксизмальной и постоянной форм трепетания предсердий. Таким больным показана и должна оказываться кардиохирургическая помощь. Для лечения мерцательной аритмии давно и успешно применяются искусственно вызванная блокада сердца — пересечение предсердно-желудочкового узла. После операции аритмия, которая зарождается в предсердиях, не влияет на частоту работы сердца. Этот метод избавляет человека от аритмии. После подобной операции больным имплантируются ЭКС, поддерживающие нормальный ритм работы сердца. В последнее время таких операций делается меньше.

В настоящее время хирургическая аритмология в большой степени ушла от так называемых открытых операций на сердце и сосредоточилась на щадящих малоинвазивных сосудистых методиках, когда восстанавливается собственный естестненный ритм сердца без кардиостимуляции. Так, например, при трепетании предсердий возможно радикальное лечение без имплантации ЭКС, разрабатываются новые виды хирургического лечения мерцательной аритмии.

Многие виды тахикардий обусловлены аномалиями развития проводящей системы сердца (например, тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром), узловая наджелудочковая тахикардия). При этих видах тахикардии эффективность малоинвазивных катетерных вмешательств составляет 94−98%.

Эти технологии внедряются сейчас в практику, в частности в нашем Центре.

Смысл операции

Катетерным способом через сосуды в сердце вводятся ряд специальных электродов (2 и более): в правые камеры сердца — через бедренную или подключичную вены, в левые — через артериальное русло (бедренную артерию, аорту или методом пункции межпредсердной перегородки).

Все это происходит под контролем рентгентелевидения. Параллельно идет регистрация показателей с контактов, расположенных на электродах. Многократными перестановками электродов, путем многочасовых процедур, анализируется и находится цель — зона расположения аномальных путей проведения импульса или очага тахикардии. Все манипуляции проходят без общего обезболивания под контролем специального электрофизиологического оборудования (компьютерного анализа ЭКГ-кривых).

Далее следует этап непосредственной (радикальной) помощи больным — электродом для абляции специальными высокочастотными электрическими токами разрушаются патологические очаги тахикардии, аномальные проводящие пути сердца. После этого осуществляется контроль эффективности воздействия (стимуляционные диагностические процедуры).

Вся операция длится от 1.5 до 6 часов, в зависимости от сложности аритмии.

Наблюдения отдаленных результатов показывают, что после выполнения соответствующего вмешательства у больных не возникает аритмий. Таким образом, при большом количестве различных видов тахиаритмий реальна ситуация полного излечения больных. Это подразумевает, что им не нужно принимать лекарства, даже в целях профилактики приступов.

Вопрос спасения жизни

Целый ряд тахиаритмий подразумевает немедленное обращение к кардиохирургу, так как их терапевтическое лечение бесперспективно и даже опасно. Любой житель нашего города может обратиться к кардиологу по месту жительства для направления на обследование в Антиаритмический центр. Существует консультативный прием пациентов, направленных врачами из других стационаров. Во время консультаций решается вопрос о тактике диагностики и лечения, в том числе о возможности хирургического вмешательстна. Обследование и лечение жителей Санкт-Петербурга оплачивается городским бюджетом и через систему ОМС.

Реорганизация Антиаритмического центра в 1997 году позволила соединить усилия сотрудников Покровской больницы, СПб МАПО, НИИ кардиологии. Такая кооперация позволяет более рационально использовать так называемый коечный фонд, cущественно увеличить количество операций (за 1998 г. в Покровской больнице выполнено более 300 операций больным с аритмиями) и изменить их спектр с акцентом в сторону лечения тахикардии (около 100 операций). Общими усилиями достигается соответствующая эффективность работы и наблюдения за больными в послеоперационном периоде, создается общегородская база данных о пациентах, страдающих нарушениями ритма (только больных с ЭКС в Санкт-Петербурге более 10000).

На сегодняшний день для Санкт-Петербурга потребность в хирургическом лечении тахиаритмий составляет 500 операций в год (100 операций на 1 млн жителей в год). Широкому внедрению оперативного лечения тахиаритмий в настоящее время препятствуют несколько моментов, которые можно условно разделить на технические и организационные.

Во-первых, для расширения спектра операций при тахиаритмиях для ориентировки диагностических «лечебных» электродов, изучения характера распространения импульса, места возникновения аритмий необходимо использовать электрофизиологическую установку, которая обрабатывает сигналы с внутриссрдечных электродов, выводит их на монитор и на бумажные носители. Существующие установки отечественного производства требуют определенной доработки, а импортные — стоят достаточно дорого.

Во-вторых, наличие в Центре одной рентгеновской операционной препятствует необходимому сочетанию экстренной и плановой помощи больным с аритмиями, ограничивает количество оперативных вмешательств.

Вопрос о приобретении дополнительной рентгеновской установки стоит очень остро. Он решается совместно с органами управления городским здравоохранением — необходимо целевое финансирование.

В-третьих, в настоящее время в России нет производства специальных управляемых диагностических и «лечебных» электродов для выполнения операции при тахиаритмиях, более того — у отечественных производителей нет планов и разработок по их выпуску. Стоимость электродов не оплачивается бюджетом. Эта проблема частично решается через систему международного сотрудничества (например, в этом вопросе СПб НИИ кардиологии помогает департамент кардиологии Лундского университета (руководитель — проф. Ольсен) Швеции), в ряде случаев больные вынуждены самостоятельно приобретать электроды в российских представительствах зарубежных фирм. Учитывая, что стоимость их высока (до 1000 долларов США), понятно, что далеко не все наши пациенты могут пойти по этому пути. Это тоже болезненный вопрос, который мы пытаемся решать с нашими органами здравоохранения.

В-четвертых, оперативное лечение тахиаритмий сопровождается воздействием рентгеновского излучения на больного и медицинский nepcoнал. Сейчас нами проводится совместное исследование с кафедрой радиационной гигиены СПб МАПО по оценке доз облучения персонала во время операции и средств защиты пациента и персонала от рентгеновского воздействия. К сожалению, до сих пор нет никаких приказов, которые бы учитывали рентгеновское облучение хирургов-аритмологов.

Сегодня, когда здравоохранению выделяется крайне мало средств, тем более важно их эффективно использовать. Кардиохирургия тахиаритмий — это область медицины, которая может дать максимальную отдачу от вложений — снимается острейшая проблема госпитализации, экстренной помощи подобным больным.

Поделиться: