ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

03 декабря 2001 00:00 | Г.П.Власов, К.С.Дейнека, Н.О.Травин, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Двухлетний опыт операций коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения

Последние пять лет коронарной хирургии отмечены бурным развитием методик малоинвазивной реваскуляризации миокарда, а также коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения (ИК) [1, 2]. Такой интерес кардиохирургов к этим направлениям не случаен и, на наш взгляд, развитие такой хирургии было бы невозможным без целого ряда предпосылок.

Так, если раньше существовали только две альтернативы — терапевтическое или хирургическое лечение, то развитие интервенционной кардиологии, методик транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования коронарных артерий, в том числе и при случаях многососудистого поражения коронарного русла вызвало значительный отток пациентов от хирургии к хотя и менее эффективным, но все же значительно более безопасным процедурам [3]. По данным разных авторов у 10−40% пациентов, которым была выполнена процедура ТЛБАП наблюдался феномен рестенозирования уже через 3 месяца после проведения манипуляции, а к году до 100% пациентов возвращаются для проведения повторных процедур [4, 5]. Но, несмотря на меньшую эффективность вмешательства, а равно как и худшие отдаленные результаты, пациент отдавал предпочтение менее травматичным методам лечения — ангиопластике и стентированию коронарных артерий.

Кроме этого, к настоящему времени в современной коронарной хирургии накоплен значительный опыт в осознании негативных процессов и последствий операций, выполненных по традиционной методике в условиях ИК. Неврологические расстройства являются наиболее распространенным осложнением ИК [6, 7]. В то время как летальность от послеоперационных инсультов, по данным разных авторов, составляет от 0.5% до 6%, развитие неврологических осложнений, от нарушения тонких психических функций до отека головного мозга и необратимых повреждений, по данным разных авторов составляет от 25% до 75% [6, 8]. Также, стало ясно, что ишемическое повреждение миокарда всегда возникающее при пережатии аорты, практически не зависело от типа вводимого кардиоплегического раствора и методики самой кардиоплегии, более того, частота и степень развития послеоперационной сердечной недостаточности напрямую зависели от времени пережатия аорты и времени ИК [9, 10]. В группу повышенного риска для операций реваскуляризации миокарда с ИК были отнесены пациенты с неврологическими расстройствами, расстройствами системы гемостаза, нестабильной стенокардией, сопутствующей соматической патологией, повторно оперированные больные [7, 11, 12]. Кроме этого, растет количество пациентов с абсолютными или относительными противопоказаниями к выполнению операций в условиях ИК, тактика лечения становится все более «агрессивной» по отношению к пациентам с острым коронарным синдромом, стремительно растет число повторных операций[11].

Очевидные изменения тактики хирургического лечения больных ИБС, произошедшие на основе вышеизложенных исследований, привели к тому, что на сегодняшний день в целом ряде европейских кардиохирургических центров доля операций коронарного шунтирования без ИК составляет до 50% всех коронарных операций, а некоторые хирурги сообщают о возможности отказа от ИК почти в 100% случаев [13, 14, 15, 16].

Закономерным этапом развития методик прямой реваскуляризации миокарда без ИК стало появление в 1995 году нового направления -малоинвазивной коронарной хирургии. Наиболее емкое определение термину малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) дал A.Calafiore (1996): МИРМ — реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см, без ИК, с использованием только артериальных кондуитов `in situ` [16]. Методика возникла на стыке интервенционной кардиологии и традиционной хирургии, и вобрала в себя преимущества, как ТЛБАП, так и традиционной прямой реваскуляризации миокарда [1]. С одной стороны, это минимальная операционная травма, сравнимая с травмой при ТЛБАП, с другой стороны, что наиболее важно, — высокоэффективная прямая реваскуляризация миокарда с помощью артериального кондуита, без побочных эффектов срединной стернотомии, ИК и пережатия аорты [2]. “О такого рода технике можно было только мечтать еще какие-нибудь 5 лет назад, особенно у пациентов с поражением 1−2 сосудов и у наиболее тяжелого контингента больных” [17].

В России малоинвазивные эндоскопические технологии в кардиохирургии начали развиваться с 1997 года, когда появились первые сообщения об экспериментальных разработках и уже в конце 1997 года (акад. РАМН Г.М. Соловьев) и начале 1998 года (д.м.н. Г.П. Власов) были выполнены первые малоинвазивные коронарные операции с эндохирургической поддержкой [18, 19].

Заканчивая краткий исторический экскурс, необходимо лишь отметить, что логическим завершением развития методик малоинвазивной реваскуляризации миокарда стало внедрение в клиническую практику полностью эндоскопической реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения и впервые об успешном проведении 4 подобных вмешательств сообщил канадский хирург D.Boyd с соавторами в конце 1999 года. В России разработкой указанных технологий занимается лаборатория неотложной кардиохирургии НИИ СП им. Склифосовского с 1998 года [18].

Целью данного сообщения явилось обобщение двухлетнего опыта использования методик операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК.

Материалы и методы.

С января 1998 года по июнь 2000 года на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, городской клинической больнице №15, областной клинической больнице г.Калининграда, кардиологическом центре г.Саратова, кардиологическом центре г.Волгограда выполнено 348 операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК (д.м.н. Г.П.Власов), что составило 98,5% от общего числа коронарных вмешательств, выполненных в институте (рис.1).

РИС. 1 Пирог выполненных вмешательств

Из них 237 операций выполнено через срединную стернотомию (1 группа), в 111 случаях проведены малоинвазивные вмешательства с эндоскопической поддержкой (2 группа) (рис.1).

Основной контингент исследуемых групп составили мужчины (N=298), в нее вошли также женщины (N=50), средний возраст больных — 52+−6 лет (от 31 года до 75 лет). У большинства больных имелась стенокардия lll — lV ФК (NYHA) (N=288). Многие пациенты перенесли один или несколько инфарктов миокарда (N=304). Общая фракция выброса (ОФВ) левого желудочка (ЛЖ) была снижена и составляла в среднем 44% (от 20% до 70%). При коронарографическом исследовании выявлено однососудистое поражение коронарных артерий (КА) в 18% случаев (N=65), в остальных 283 случаях — множественное поражение, атеросклеротическое поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявлено в 5.4% случаев (N=19).

Группу повышенного риска для операций с ИК составили 29.7% пациентов (N=104). Из них, у 34 пациентов имелась нестабильная стенокардия: в эту группу вошли пациенты с впервые возникшей стенокардией (до 2 месяцев от начала заболевания, N=8), пациенты, у которых на фоне медикаментозной терапии в стационаре наблюдались частые ангинозные приступы, сопровождающиеся преходящими ишемическими изменениями на ЭКГ (N=26). Прооперировано 8 пациентов с неврологическими расстройствами: из них в 3 случаях- два инсульта в анамнезе, у 3 — один перенесенный инсульт, в двух случаях — острое нарушение мозгового кровообращения; при плановом обследовании у 8 больных выявлены стенозы внутренних сонных артерий более 50%, при отсутствии клинических симптомов. Операбельные онкологические заболевания обнаружены у 4 пациентов, сопутствующая вазоренальная гипертензия имелась у 5 пациентов, хроническая почечная недостаточность с высокими цифрами креатинина — у 4, тяжелый инсулинзависимый сахарный диабет — у 4, хроническое неспецифическое заболевание легких — у 3, оперированы повторно 8 больных. Необходимо отметить, что в первую и во вторую операционные группы вошли также больные с ОИМ (N=26). Из них 4 пациента находились в кардиогенном шоке, у 4 пациентов диагностировали желудочковую экстрасистолию 3−5 градаций по Лауну, в одном случае имелось подозрение на разрыв задней стенки ЛЖ, в одном случае при поступлении в клинику отмечено развитие фибрилляции желудочков.

Хирургическая техника.

Всем пациентам (N=348) выполнена прямая реваскуляризация на работающем сердце без использования ИК (хирург — д.м.н. Г.П.Власов). В первой группе (N=237) при выполнении операции из срединной стернотомии после системной гепаринизации и наложения проксимальных анастомозов на аорте выполняли дистальные анастомозы без применения специальных стабилизаторов. Необходимо отметить, что во всех случаях коронарную артерию пережимали в два приема с интервалом в несколько минут (процедура тренировки миокарда); кровоток по шунтам пускали сразу, по мере наложения анастомозов. Среднее время наложения одного коронарного анастомоза составило 4 минуты. Для реваскуляризации задней поверхности сердца использовали различные технические приемы и медикаментозную поддержку. В некоторых случаях при нестабильной гемодинамике процедура установки оптимальной экспозиции артерий задней поверхности сердца занимала несколько десятков минут.

Во второй группе (N=111) при выполнении малоинвазивных вмешательств использовали разработанные нами различные схемы операций.

Рис. 2 Эндоскопическая мобилизация ВГА

Во всех случаях первым этапом выполняли эндоскопическую мобилизацию внутренней грудной артерии через три торакопорта диаметром 5 и 10 мм.

Далее для реваскуляризации ПМЖВ выполняли переднюю миниторакотомию 4−6 см. После проведения пробы с пережатием артерии накладывали маммаро-коронарный анастомоз. Для малоинвазивной реваскуляризации ПКА использовали эндоскопически мобилизованную правую желудочно-сальниковую артерию и доступ — нижнесрединную министернотомию 8 см.

В случаях двухсосудистой МИРМ (N=15) мы использовали несколько схем операции:

Рис. 3 “Г”-образная министернотомия.

В большинстве случаев (N=9) выполнили «Г»-образную нижнесрединную министернотомию для шунтирования композитным кондуитом (левая ВГА + лучевая артерия) ПМЖВ и ПКА. Этот доступ при нормальном или вертикальном положении сердца позволяет создать поочередно удовлетворительную экспозицию ПМЖВ и ПКА (рис. 2).

в трех случаях наложены секвенциальные анастомозы с диагональной ветвью (ДВ) и ПМЖВ из передней левосторонней миниторакотомии.

Рис. 4 Боковая миниторакотомия для экспозиции ПМЖВ и ВТК.

в трех случаях композитный шунт (левая ВГА + лучевая артерия) анастомозирован с ПМЖВ и ветвью тупого края (ВТК) через передне-боковую левостороннюю миниторакотомию.

Результаты и их обсуждение.

Несмотря на заведомо наиболее тяжелый контингент больных, общая летальность в обеих группах составила 3.4% (N=12). Из них в первой группе летальность — 4.2% (от кардиальных причин погибло 10 больных), в группе малоинвазивных операций летальность составила 0.9% (N=1).

Необходимо отметить, что с накоплением опыта операций на работающем сердце, совершенствованием протоколов анестезии летальность прогрессивно снижается; за последний год при операциях МИРМ, в том числе и множественной МИРМ, летальных исходов не зафиксировано.

Благодаря отсутствию негативного влияния ИК, к минимуму сведены типичные для «традиционных» операций коронарного шунтирования осложнения. Так, ни в одном случае не зафиксировано появления в послеоперационном периоде неврологических расстройств, развития почечно-печеночной недостаточности. Риск развития гнойных осложнений также сведен к минимуму: в одном случае (0.3%) наблюдали развитие гнойного медиастинита, 99,1% больных (N=345) зажили первичным натяжением; респираторный дистресс синдром развился в 0.9% случаев (N=3), что потребовало во всех случаях продолженной искусственной вентиляции легких (до 4 суток).

По литературным данным частота развития периоперационного инфаркта миокарда при выполнении «традиционного» аорто-коронарного шунтирования составляет от 5 до 10% [1, 15]. Частота развития послеоперационного инфаркта в первой и второй группах составила 5,5% (N=19), в анализируемую группу не вошли пациенты с исходным ОИМ.

С большим удовлетворением хочется отметить, что при операциях коронарного шунтирования без ИК пациенты были экстубированы на операционном столе или в ближайшие 2−5 часов после вмешательства, находились в отделении реанимации в среднем 18 часов; среднее время пребывания в стационаре после операции составило 10 дней.

Одной из важнейших проблем современной коронарной хирургии с использованием ИК остается проблема использования донорской крови. Анализ наших данных показал, что интраоперационная кровопотеря в первой группе составила 290+−60 мл, во второй группе — 80+−20 мл. Эта минимальная кровопотеря позволила отказаться от переливания компонентов донорской крови в 97% случаев. Немаловажно и то, что мы не проводили нейтрализацию гепарина в конце операции, послеоперационное введение гепарина начинали через 2−4 часа.

Рис. 5 Шунтография после малоинвазивной реваскуляризации ПМЖВ..

Шунтография выполнена в 10% случаев (N=35) от общего числа больных в сроки от 5 дней до 6 месяцев с момента выполнения операции. В 94% случаев (N=33) анастомозы были проходимы, шунты работали удовлетворительно. В двух случаях, в том числе у одного пациента после операции МИРМ, выявлен тромбоз шунта.

Первоначально показанием к проведению малоинвазивных вмешательств мы рассматривали лишь однососудистое поражение КА. Доля таких пациентов составляет около 5−15% от общего числа, поэтому нами были разработаны и внедрены в клиническую практику методики множественной малоинвазивной реваскуляризации. Это позволило выполнять шунтирование 2−3 КА из одного или нескольких минидоступов. Кроме этого, часть больных, оперированных с использованием малоинвазивных технологий, составили пациенты с ОИМ (N=10).

РИС. 6 Фото больных со стернотомией и минидоступом.

Использование эндоскопической поддержки при операциях МИРМ позволяет, во-первых, решить основную проблему малоинвазивной коронарной хирургии- проблему нехватки артериальных шунтов для использования в условиях минидоступа; во-вторых, дает возможность использования одного минидоступа 5−6 см для реваскуляризации нескольких коронарных артерий, а также позволяет минимизировать операционный доступ до 4−5 см и добиться хорошего косметического эффекта (рис.6).

Очень важный и неоднозначный для клиницистов вопрос о возможности и необходимости выполнения полной реваскуляризации миокарда. Анализ наших данных показал, что в первой группе доля пациентов с неполной реваскуляризацией составила 18.4% (N=44). Из них, по техническим причинам (интрамиокардиальный ход артерии, дистальное поражение артерии) неполная реваскуляризация проведена в 50% случаев, вторую половину этой группы (N=22) составили пациенты, у которых были вынуждены отказаться от шунтирования какой-либо артерии на задней поверхности сердца (ВТК, ЗБВ ОВ) из-за нестабильной гемодинамики при вывихивании сердца. Результаты хирургического лечения именно этой группы показали, что лишь у 30% из них (N=7) сохранилась клиника стенокардии 3−4 ФК. Таким больным, которые в большинстве своем представляют группу повышенного риска или вообще имеют противопоказания для проведения операции в условиях ИК была предложена послеоперационная ангиопластика нереваскуляризированной КА.

Хотелось бы также отметить, что с накоплением опыта, совершенствованием методик анестезиологического пособия в течение последних 6 месяцев частота реваскуляризации ветвей огибающей артерии увеличилась вдвое, таким образом, на сегодняшний день подавляющему большинству пациентов при сохраненном дистальном русле выполняется полная реваскуляризация миокарда.

Интереснейшую и перспективную группу составляют больные с ОИМ (N=26). Тщательный анализ опыта наших коллег, полная неудовлетворенность результатами терапевтического лечения (смертность в блоках интенсивной терапии от ОИМ составляет 20−40%, а от кардиогенного шока до 80−100%), а также собственный опыт более трехсот коронарных операций на работающем сердце побудили нас возобновить работу в направлении поиска эффективных хирургических методов лечения ОИМ [14]. Несмотря на крайне тяжелое состояние многих из них, летальность в этой группе составила 7.7% (N=2). По многим показателям послеоперационного лечения больные этой группы не отличаются от общей группы. Полученные первые результаты позволяют продолжить поиск наиболее эффективных тактических схем хирургического лечения больных ОИМ

Заключение.

Операции прямой реваскуляризации на работающем сердце высокоэффективны и безопасны, показаны различным группам пациентов, в том числе и с высоким риском для операций с ИК как при однососудистом, так и при при многососудистом поражении КА. Малоинвазивные коронарные операции с эндоскопической поддержкой высокоэффективны и малотравматичны, обеспечивают быструю послеоперационную реабилитацию больных и хороший косметический эффект.

Для проведения подобных вмешательств не требуется специальное дорогостоящее оборудование, экономические затраты на лечение сведены к минимуму и могут быть приравнены к затратам на несложную абдоминальную операцию. По-нашему мнению, после прохождения соответствующей подготовки хирурги имеют возможность проводить операции на базе как областных, так и районных больниц.

Безусловно, дальнейшее накопление опыта подобных вмешательств позволит более точно и объективно определить показания и противопоказания к выполнению малоинвазивной операции или операции через срединную стернотомию без использования ИК. Однако, очевидно то, что «второе рождение» коронарных операций на работающем сердце, а также разработка концепции малоинвазивных кардиохирургических вмешательств позволяют расширить показания для хирургического лечения ИБС, и что наиболее важно, улучшить его результаты.

Список литературы:

Benetti FJ, Ballester C. // J Cardiovasc Surg — 1995. — Vol.36. — P.159−61.

Watanabe G., Misaki T., Kotoh K., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg — 1997. — Vol.113. — P.949−51.

Calafiore AM, Di Giammarco G, Teodori G et al. // Ann Thorac Surg — 1996. -Vol.61. — P.1659−65.

Golding LA, Loop FD, Hollman JL, et al. // Circulation — 1986. — Vol.74. — P.26 -9.

Parsonnet V, Fisch D, Gielchinsky I, et al. // J Thorac Cardiovasc Surg — 1988. — Vol.96. — P.198 -203.

Blauth CL, Arnold JV, Schulenberg WE, et al. // . J Thorac Cardiovasc Surg — 1988. — Vol.95. — P.668−76.

Butler J., Rocker G., Westaby S. // Ann Thorac Surg — 1993. — Vol.55. — P.552−9.

Hammeke T.A., Hastings J.E. // J.Thorac Cardiovasc Surg — 1988. — Vol. 96. — P.326−31.

Hochberg MS, Parsonnet V, Gielchinsky I, et al. // J Thorac Cardiovasc Surg — 1984. — Vol.88. — P.914−21.

Lichtenstein SV, Abel JG, Salerno TA. // Ann Thorac Surg — 1991. — Vol.52. — P.455−60.

Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., Исаева М.Ф. // Груд. и сердечно-сосудистая хир. — 1991. — №11. — С.16−18.

Михеев А.А., Майоров И.М., Абрамов А.Н. // Груд. и сердечно-сосудист. хир. — 1995. — №1. — С.69−70.

Власов Г.П., Ермолов А.С., Дейнека К.С., Травин Н.О. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1998 — №3 — С.4−7.

Benetti FJ Ballester C, Sani G, et al. // J Cardiac Surg — 1995. — Vol.10. — P.620−5.

Buffolo E, Andrade JCS, Branco JNR, et al. // Ann Thorac Surg — 1996. — Vol.61. — P.63−6.

Calafiore A. M., Angelini G.D., Bergsland J. et al. // Ann Thorac Surg — 1996. — Vol.62. — P.1545−8.

Laborde F., T. Folliguet , A. Batisse et al. // J Thorac Cardiovasc Surg — 1995. — Vol.110. — P.1681−5.

Соловьев Г.М. // Кардиология. — 1998. — №8. — С.4−6.

Власов Г.П., Ермолов А.С., Дейнека К.С. и соавт. // Груд. и сердечно-сосудистая хир. — 1999. — №1. — С.3−8.

Резюме к статье: Г.П.Власов, К.С.Дейнека, Н.О.Травин, С.Д.Климовский, А.П.Голиков, А.С.Ермолов. Двухлетний опыт операций коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения.

Целью данного сообщения явилось обощение двухлетнего опыта использования методик операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК.

Материалы и методы: С января 1998 года по июнь 2000 года на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнено 348 операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК, из них 237 операций выполнено через срединную стернотомию (1 группа), в 111 случаях проведены малоинвазивные вмешательства с эндоскопической поддержкой (2 группа). Группу повышенного риска для операций с ИК составили 29.7% пациентов (N=104). Результаты: Летальность составила 3.4% (N=12). Частота развития послеоперационного инфаркта в первой и второй группах составила 5,5% (N=19), в одном случае (0.3%) наблюдали развитие гнойного медиастинита, 99,1% больных (N=345) зажили первичным натяжением; респираторный дистресс синдром развился в 0.9% случаев (N=3). Ни в одном случае не зафиксировано появления в послеоперационном периоде неврологических расстройств, развития почечно-печеночной недостаточности. Шунтография выполнена в 10% случаев (N=35) от общего числа больных в сроки от 5 дней до 6 месяцев с момента выполнения операции. В 94% случаев (N=33) анастомозы были проходимы, шунты работали удовлетворительно. Заключение: Операции прямой реваскуляризации на работающем сердце высокоэффективны и безопасны, показаны различным группам пациентов, в том числе и с высоким риском для операций с ИК как при однососудистом, так и при при многососудистом поражении КА.

Ключевые слова: прямая реваскуляризация миокарда, эндоскопическая поддержка, минидоступы

Поделиться: