Опыт 350 операций прямой реваскуляризации миокарда без использования искусственного кровообращения

Целью данного сообщения явилось обобщение двухлетнего опыта использования методик прямой реваскуляризации миокарда без ИК.

Материал и методы: С января 1998 года по июль 2000 года на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнено 350 операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК, из них 239 операций выполнено через срединную стернотомию (1 группа), в 111 случаях проведены малоинвазивные вмешательства с эндоскопической поддержкой (2 группа). Группу повышенного риска для операций с ИК составили 29.7% пациентов (N=104).

Результаты: Летальность в обеих группах при плановых вмешательствах составила 3.4% (N=12). Из них в первой группе летальность — 4.2% (от кардиальных причин погибло 10 больных), в группе малоинвазивных операций летальность составила 0.9% (N=1). Полная реваскуляризация миокарда выполнена в этой группе у 81,6% больных (N=195). Во второй группе полная реваскуляризация проведена во всех случаях. Частота развития послеоперационного инфаркта в первой и второй группах составила 5,5% (N=19). Ни в одном случае не зафиксировано появления в послеоперационном периоде общемозговых или очаговых неврологических расстройств, развития почечно-печеночной недостаточности; в одном случае (0.3%) наблюдали развитие гнойного медиастинита, 99,1% больных (N=347) зажили первичным натяжением; респираторный дистресс-синдром развился в 0.9% случаев (N=3). Шунтография выполнена в 10% случаев (N=35) от общего числа больных в сроки от 5 дней до 18 месяцев с момента выполнения операции. В 94% случаев (N=33) анастомозы были проходимы, шунты работали удовлетворительно.

Заключение: Операции прямой реваскуляризации на работающем сердце высокоэффективны и безопасны, показаны различным группам пациентов, в том числе и с высоким риском для операций с ИК как при одиночном, так и при при множественном поражении КА.

Современная коронарная хирургия отличается многообразием методик, применяемых для лечения ИБС, и многие кардиохирургические центры активно используют малоинвазивные технологии, а также методики реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения (ИК) [5, 23]. Интерес кардиохирургов к этим направлениям не случаен и, на наш взгляд, развитие такой хирургии было бы невозможным без целого ряда предпосылок.

Так, если раньше существовали только две альтернативы — терапевтическое или хирургическое лечение, то развитие интервенционной кардиологии, методик транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования коронарных артерий, в том числе и при случаях многососудистого поражения коронарного русла вызвало значительный отток пациентов от хирургии к хотя и менее эффективным, но все же значительно более безопасным процедурам [10]. Но, несмотря на меньшую эффективность вмешательства, а равно как и худшие отдаленные результаты, пациент отдавал предпочтение менее травматичным методам лечения — ангиопластике и стентированию коронарных артерий [13, 20]..

Кроме этого, к настоящему времени в коронарной хирургии накоплен значительный опыт в осознании негативных процессов и последствий операций, выполненных по традиционной методике в условиях ИК. Неврологические расстройства являются наиболее распространенным осложнением ИК [7, 8]. В то время как летальность от послеоперационных инсультов, по данным разных авторов, составляет от 0.5% до 6%, развитие неврологических осложнений, от нарушения тонких психических функций до отека головного мозга и необратимых повреждений, по данным разных авторов составляет от 25% до 75% [7, 14].

Также, стало ясно, что ишемическое повреждение миокарда всегда возникающее при пережатии аорты, зависит не только от типа вводимого кардиоплегического раствора и методики самой кардиоплегии: частота и степень развития послеоперационной сердечной недостаточности напрямую зависели от времени пережатия аорты и времени ИК [15, 17]. В группу повышенного риска для операций реваскуляризации миокарда с ИК были отнесены пациенты с неврологическими расстройствами, расстройствами системы гемостаза, нестабильной стенокардией, почечной и дыхательной недостаточностью, а также другой сопутствующей соматической патологией [3, 4, 8]. Кроме этого, растет количество пациентов с абсолютными или относительными противопоказаниями к выполнению операций в условиях ИК, тактика лечения становится более «активной» по отношению к пациентам с острым коронарным синдромом, стремительно растет число повторных операций [3].

Очевидные изменения тактики хирургического лечения больных ИБС, произошедшие на основе вышеизложенных исследований, привели к тому, что на сегодняшний день в целом ряде европейских кардиохирургических центров доля операций коронарного шунтирования без ИК составляет до 50% всех коронарных операций, а некоторые хирурги сообщают о возможности отказа от ИК почти в 100% случаев [2, 6, 9, 10].

Закономерным этапом развития методик прямой реваскуляризации миокарда без ИК стало появление в 1995 году нового направления -малоинвазивной коронарной хирургии. Методика возникла на стыке интервенционной кардиологии и традиционной хирургии, и вобрала в себя преимущества, как ТЛБАП, так и традиционной прямой реваскуляризации миокарда [5]. С одной стороны, это минимальная операционная травма, сравнимая с травмой при ТЛБАП, с другой стороны, что наиболее важно, — высокоэффективная прямая реваскуляризация миокарда с помощью артериального кондуита, без побочных эффектов срединной стернотомии, ИК и пережатия аорты [23]. “О такого рода технике можно было только мечтать еще какие-нибудь 5 лет назад, особенно у пациентов с поражением 1−2 сосудов и у наиболее тяжелого контингента больных” [16].

В России малоинвазивные и эндоскопические технологии в кардиохирургии начали развиваться с 1997 года, когда появились первые сообщения о их успешном клиническом применении [5]. Активная экспериментальная и клиническая работа по использованию малоинвазивных технологий с эндоскопической поддержкой ведется на базе НИИ СП им. Склифосовского также с 1997 года [1, 2].

Заканчивая краткий исторический экскурс, необходимо лишь отметить, что логическим завершением развития методик малоинвазивной реваскуляризации миокарда стало внедрение в клиническую практику полностью эндоскопической реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения и первым об успешном проведении 4 подобных вмешательств сообщил канадский хирург D.Boyd с соавторами в конце 1999 года. В России разработкой указанных технологий занимается лаборатория неотложной кардиохирургии НИИ СП им. Склифосовского с 1998 года [2].

Целью данного сообщения явилось обощение двухлетнего опыта использования методик прямой реваскуляризации миокарда без ИК.

С января 1998 года по июль 2000 года на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнено 350 операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК, что составило 98,5% от общего числа коронарных вмешательств, выполненных в институте за этот период (рис.1а).

Из них 239 операций выполнено через срединную стернотомию (1 группа), в 111 случаях проведены малоинвазивные вмешательства с эндоскопической поддержкой (2 группа) (рис.1б).

Основной контингент исследуемых групп составили мужчины (N=299), в нее вошли также женщины (N=51), средний возраст больных — 52+−6 лет (от 31 года до 75 лет). У большинства больных имелась стенокардия lll — lV ФК (NYHA) (N=290). Многие пациенты перенесли один или несколько инфарктов миокарда (N=304). Общая фракция выброса (ОФВ) левого желудочка (ЛЖ) была снижена и составляла в среднем 44% (от 20% до 70%). При коронарографическом исследовании выявлено однососудистое поражение коронарных артерий (КА) в 18% случаев (N=65), в остальных 285 случаях — множественное поражение, атеросклеротическое поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявлено в 5.4% случаев (N=19).

Группу повышенного риска для операций с ИК составили 29.7% пациентов (N=104). Из них, у 34 пациентов имелась нестабильная стенокардия: в эту группу вошли пациенты с впервые возникшей стенокардией (до 2 месяцев после начала заболевания) (N=8), а также пациенты, у которых после госпитализации на фоне медикаментозной терапии отмечались частые ангинозные приступы, сопровождавшиеся преходящими ишемическими изменениями на ЭКГ. У 8 пациентов диагностировали неврологические расстройства: из анамнеза известно, что трое из них перенесли 2 инсульта, трое — один инсульт, два пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Операбельные онкологические заболевания обнаружены у 4 больных, сопутствующая вазоренальная гипертензия имелась у 3 пациентов, хроническая почечная недостаточность с высокими цифрами креатинина — у 4, тяжелый инсулинзависимый сахарный диабет — у 4, хроническое неспецифическое заболевание легких — у 3, повторная операция выполнены 8 больным. Необходимо отметить, что в первую и во вторую операционные группы вошли также больные с ОИМ (N=26). Из них 4 пациента находились в кардиогенном шоке, у 4 пациентов диагностировали желудочковую экстрасистолию 3−5 градаций по Лауну, в одном случае имелось подозрение на разрыв задней стенки ЛЖ, в одном случае при поступлении в клинику отмечено развитие фибрилляции желудочков.

Всем пациентам (N=350) выполнена прямая реваскуляризация на работающем сердце без использования ИК (хирург — д.м.н. Г.П.Власов). В первой группе (N=239) при выполнении операции из срединной стернотомии после системной гепаринизации и наложения проксимальных анастомозов на аорте выполняли дистальные анастомозы без применения специальных стабилизаторов. Необходимо отметить, что во всех случаях коронарную артерию пережимали в два приема с интервалом в несколько минут (процедура тренировки миокарда); кровоток по шунтам пускали сразу, по мере наложения анастомозов. Среднее время наложения одного коронарного анастомоза составило 4 минуты. Для реваскуляризации задней поверхности сердца, а именной ветвей огибающей артерии (ОВ) использовали различные технические приемы и медикаментозную поддержку: для облегчения манипуляций поворачивали операционный стол на хирурга и в положение Тренделенбурга, ассистент фиксировал сердце рукой (рис.2).

В некоторых случаях при нестабильной гемодинамике процедура установки оптимальной экспозиции артерий задней поверхности сердца занимала до 15 минут, а время наложения анастомоза увеличивалось до 10−12 минут.

Во второй группе (N=111) при выполнении малоинвазивных вмешательств использовали разработанные нами различные схемы операций, подробно описанные в предыдущих публикациях.

Во всех случаях первым этапом выполняли эндоскопическую мобилизацию левой внутренней грудной артерии через три торакопорта диаметром 5 и 10 мм.

Далее для реваскуляризации ПМЖВ выполняли переднюю миниторакотомию 4−6 см. После проведения пробы с пережатием артерии накладывали маммаро-коронарный анастомоз. Для малоинвазивной реваскуляризации ПКА использовали эндоскопически мобилизованную правую желудочно-сальниковую артерию и доступ — нижнесрединную министернотомию 8 см.

В случаях двухсосудистой МИРМ (N=16) мы использовали несколько схем операции:

Несмотря на заведомо наиболее тяжелый контингент больных, общая летальность в обеих группах при плановых вмешательствах составила 3.4% (N=12). Из них в первой группе летальность — 4.2% (от кардиальных причин погибло 10 больных), в группе малоинвазивных операций летальность составила 0.9% (N=1). Необходимо отметить, что с накоплением опыта операций на работающем сердце, совершенствованием протоколов анестезии летальность прогрессивно снижается; за последний год при плановых коронарных операциях без ИК, в том числе и множественной МИРМ, летальных исходов не зафиксировано.

Среднее количество шунтов, наложенных в первой группе составило 2.6. Полная реваскуляризация миокарда выполнена в этой группе у 81,6% больных (N=195). При этом артерии задней поверхности сердца реваскуляризированы в 31,8% случаев (N=76) от общего числа вмешательств в этой группе. Во второй группе среднее количество шунтов — 1.2, при этом полная реваскуляризация миокарда проведена во всех случаях (N=111).

Благодаря отсутствию негативного влияния ИК, к минимуму сведены типичные для «традиционных» операций коронарного шунтирования осложнения. Так, ни в одном случае не зафиксировано появления в послеоперационном периоде общемозговых или очаговых неврологических расстройств, развития почечно-печеночной недостаточности. Риск развития гнойных осложнений также сведен к минимуму: в одном случае (0.3%) наблюдали развитие гнойного медиастинита, 99,1% больных (N=347) зажили первичным натяжением; респираторный дистресс синдром развился в 0.9% случаев (N=3), что потребовало продолженной искусственной вентиляции легких (до 4 суток).

По литературным данным частота развития периоперационного инфаркта миокарда при выполнении «традиционного» аорто-коронарного шунтирования составляет от 5 до 10% [5, 9]. Частота развития послеоперационного инфаркта в первой и второй группах составила 5,5% (N=19), в анализируемую группу не вошли пациенты с исходным ОИМ.

С большим удовлетворением хочется отметить, что при операциях коронарного шунтирования без ИК пациенты были экстубированы на операционном столе или в ближайшие 2−5 часов после вмешательства, находились в отделении реанимации в среднем 18 часов; среднее время пребывания в стационаре после операции составило 10 дней.

Одной из важнейших проблем современной коронарной хирургии с использованием ИК остается проблема использования донорской крови. Анализ наших данных показал, что интраоперационная кровопотеря в первой группе составила 290+−60 мл, во второй группе — 80+−20 мл. Эта минимальная кровопотеря позволила отказаться от переливания компонентов донорской крови в 97% случаев. Немаловажно и то, что мы не проводили нейтрализацию гепарина в конце операции, послеоперационное введение гепарина начинали через 1−4 часа.

Шунтография выполнена в 10% случаев (N=35) от общего числа больных в сроки от 5 дней до 18 месяцев с момента выполнения операции. В 94% случаев (N=33) анастомозы были проходимы, шунты работали удовлетворительно (рис.3). В двух случаях, в том числе у одного пациента после операции МИРМ, выявлен тромбоз шунта в ближайшем послеоперационном периоде.

У 15 больных (10- из первой группы, 5- из второй), которым была выполнена реваскуляризация миокарда 6−18 месяцев назад, проведен анализ первых отдаленных результатов. У 10 пациентов симптомы стенокардии отсутствовали, что подтвердила велоэргометрическая проба. В 4 случаях пациенты отмечают значительное облегчение состояния после операции, однако отмечено появление ишемических изменений на ЭКГ при выполнении субмаксимальных велоэргометрических нагрузок. В одном случае отмечено лишь кратковременное субъективное улучшение состояния, впоследствии приступы стенокардии возобновились при нагрузке и в покое. Анализ шунтографий, выполненных всем пациентам, показал, что все шунты проходимы, однако у пациента, у которого отсутствовал клинический эффект от операции, отмечено прогрессирование атеросклеротического поражения КА при работающих шунтах. Неполная реваскуляризация миокарда выполнена 4 пациентам (в двух случаях не шунтирована ВТК, в одном — ПМЖВ, в одном случае — ПКА), однако лишь в одном случае у пациента возник рецидив стенокардии (не шунтирована ВТК). В этом случае больному была выполнена ТЛБАП с хорошим результатом.

Обсуждение.

При выполнении операции на работающем сердце мы всегда придерживались определенной тактики. В первую очередь выполняли реваскуляризацию окклюзированной артерии или при наличии стенозирующего поражения — симптом-связанной артерии. Всегда перед наложением анастомоза проводили процедуру тренировки миокарда путем 2−5 минутного пережатия КА с помощью турникетов. При появлении ишемических изменений на ЭКГ процедуру повторяли, проводили медикаментозную защиту миокарда (В-блокаторы, Са-блокаторы, неотон). Как правило, при двух-, трехкратном пережатии ишемические изменения уходили или значительно уменьшались, однако в некоторых случаях (N=10) был использован внутренний шунт. Важно отметить, что наиболее чувствительной к пережатию оказалась ПКА, интересен также факт, что при окклюзирующем поражении также наблюдалось появление ишемии на ЭКГ в 3 случаях.

Очень важный и неоднозначный для клиницистов вопрос о возможности и необходимости выполнения полной реваскуляризации миокарда. Анализ наших данных показал, что в первой группе доля пациентов с неполной реваскуляризацией составила 18.4% (N=44). Из них, по техническим причинам (интрамиокардиальный ход артерии, дистальное поражение артерии) неполная реваскуляризация проведена в 50% случаев, вторую половину этой группы (N=22) составили пациенты, у которых были вынуждены отказаться от шунтирования какой-либо артерии на задней поверхности сердца (ВТК, ЗБВ ОВ) из-за нестабильной гемодинамики при вывихивании сердца. Результаты хирургического лечения именно этой группы показали, что лишь у 30% из них (N=7) сохранилась клиника стенокардии 3−4 ФК. Таким больным, которые в большинстве своем представляют группу повышенного риска или вообще имеют противопоказания для проведения операции в условиях ИК была предложена послеоперационная ангиопластика нереваскуляризированной КА. За последние 6 месяцев частота реваскуляризации ветвей огибающей артерии увеличилась в 2 раза, что мы связываем с накоплением определенного хирургического опыта и совершенствованием протоколов анестезии.

Как указывалось выше, частота развития послеоперацонного ИМ составила 5.5% (N=19). Анализ результатов хирургического лечения этой группы показал, что частота развития ИМ в бассейне ОВ (N=6) не отличалась от частоты развития ИМ в других сосудистых бассейнах (ПМЖВ и ПКА).

До сих пор нет однозначного мнения среди кардиохирургов по поводу качества наложнения коронарных анастомозов на работающем сердце. При этом хирурги, активно использующие эти методики, сообщают о хороших результатах, и наоборот, коллеги, имеющие минимальный опыт, говорят об обратном. Очевидно, что для формирования объективного мнения необходимо проведение углубленных исследований отдаленных результатов подобных вмешательств и сравнения их с «традиционными». Исходя из нашего опыта, следует отметить, что реваскуляризация ПМЖВ, ДВ, ПКА и ее ветвей не представляет никаких технических сложностей. Для фиксации операционного поля используются два турникета, при этом амплитуда колебаний участка КА где накладывается анастомоз не превышает, как правило, одного миллиметра. С точки зрения хирургической техники реваскуляризация ветвей огибающей артерии аналогична остальным КА и отличается только увеличением времени наложения коронарного анастомоза приблизительно в два раза (до 10−12 минут). Существенная разница заключается лишь в протоле анестезии, поскольку стабилизация гемодинамики становится трудной задачей в условиях снижения притока крови к левым отделам сердца из-за нарушения геометрии правого желудочка, наступающего при вывихивании сердца, особенно горизонтально расположенного.

Говоря о МИРМ, необходимо отметить, что первоначально показанием к проведению малоинвазивных вмешательств мы рассматривали лишь однососудистое поражение КА. Доля таких пациентов составляет около 5−15% от общего числа, поэтому нами были разработаны и внедрены в клиническую практику методики множественной малоинвазивной реваскуляризации. Это позволило выполнять шунтирование 2−3 КА из одного или нескольких минидоступов. Кроме этого, часть больных, оперированных с использованием малоинвазивных технологий, составили пациенты с ОИМ (N=10).

Использование эндоскопической поддержки при операциях МИРМ позволяет, во-первых, решить основную проблему малоинвазивной коронарной хирургии- проблему нехватки артериальных шунтов для использования в условиях минидоступа; во-вторых, дает возможность использования одного минидоступа 5−6 см для реваскуляризации нескольких коронарных артерий, а также позволяет минимизировать операционный доступ до 4−5 см и добиться хорошего косметического эффекта (рис.4).

Интереснейшую и перспективную группу составляют больные с ОИМ (N=26). Тщательный анализ опыта наших коллег, полная неудовлетворенность результатами терапевтического лечения (смертность в блоках интенсивной терапии от ОИМ составляет 20−40%, а от кардиогенного шока до 80−100%), а также собственный опыт более трехсот коронарных операций на работающем сердце побудили нас возобновить работу в направлении поиска эффективных хирургических методов лечения ОИМ [6]. Несмотря на крайне тяжелое состояние многих из них, летальность в этой группе составила 7.7% (N=2). По многим показателям послеоперационного лечения больные этой группы не отличаются от общей группы. Полученные первые результаты позволяют продолжить поиск наиболее эффективных тактических схем хирургического лечения больных ОИМ.

Операции прямой реваскуляризации на работающем сердце высокоэффективны и безопасны, показаны различным группам пациентов, в том числе и с высоким риском для операций с ИК как при одиночном, так и при при множественном поражении КА. Малоинвазивные коронарные операции с эндоскопической поддержкой высокоэффективны и малотравматичны, обеспечивают быструю послеоперационную реабилитацию больных и хороший косметический эффект.

Для проведения подобных вмешательств не требуется специальное дорогостоящее оборудование, экономические затраты на лечение сведены к минимуму и могут быть приравнены к затратам на несложную абдоминальную операцию. По-нашему мнению, после прохождения соответствующей подготовки хирурги имеют возможность проводить операции на базе как областных, так и районных больниц.

Безусловно, дальнейшее накопление опыта подобных вмешательств позволит более точно и объективно определить показания и противопоказания к выполнению малоинвазивной операции или операции через срединную стернотомию без использования ИК. Однако, очевидно то, что «второе рождение» коронарных операций на работающем сердце, а также разработка концепции малоинвазивных кардиохирургических вмешательств позволяют расширить показания для хирургического лечения ИБС, и что наиболее важно, улучшить его результаты.

Список иллюстраций:

2.РИС. 2 ФОТО реваскуляризация задне-боковой ветви огибающей артерии (стрелка). Стр. 6

3.РИС. 3 Шунтография малоинвазивной реваскуляризации ПМЖВ. Стр.8

4.РИС. 4 Фото больных со стернотомией и минидоступом. Стр.11

 

 

 

Биорастворимый коронарный стент - новая техника лечения стенокардии

Сердечно сосудистые заболевания. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний