ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

03 декабря 2001 00:00 | Г.П. Власов, С.Г. Шаповальянц, Н.О. Травин, К.С. Дейнека, М.Б. Б НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (директор - член-корр. РАМН, профессор А.С. Ермолов), 15 ГКБ (Главный врач - О.М.Филатов), Москва

Случай сочетанной операции малоинвазивной повторной реваскуляризации миокарда с эндохирургической поддержкой и лапароскопической холецистэктомией

Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) прочно занимает свое место в арсенале хирургических методов лечения ИБС. В мировой практике при поражении одной коронарной артерии (КА) МИРМ становится операцией выбора (V.Subramanian и соавт., 1998г., A.Calafiore и соавт., 1998г.). Накопленный опыт подобных вмешательств показал их высокую эффективность. Значительную помощь при выполнении МИРМ может оказать эндохирургическая поддержка; при этом минимальный оперативный доступ может быть произведен прецизионно, именно для экспозиции коронарной артерии-мишени, поскольку мобилизация кондуита осуществляется эндоскопически (Г.П.Власов и соавт., 1998г.). Особенно эффективными операции МИРМ с эндохирургической поддержкой могут оказаться у повторных больных, у которых во время первой операции были использованы венозные шунты, поскольку в этих случаях нет необходимости в выполнении повторной стернотомии через старый рубец, не требуется полного кардиолиза, сохранена внутренняя грудная артерия (ВГА), а операции на работающем сердце протекают значительно более гладко (Г.П.Власов и соавт., 1998)

Благодаря малоинвазивным технологиям, стало возможным расширить показания и успешно оперировать пациентов с неврологическими расстройствами, дыхательной и почечной недостаточностью, тяжелым сахарным диабетом и другими сопутствующими заболеваниями (S.Voutilainen и соавт., 1998г.).

Данное клиническое наблюдение представляет собой оригинальный опыт сочетания операции МИРМ с эндохирургической поддержкой у повторного пациента и лапароскопической холецистэктомии.

Больной Ц., 49 лет, поступил в кардиохирургическое отделение ГКБ №15 09.03.99 года с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке и в покое. Подобные боли отмечал с 1985 года. В 1989 году выполнена операция АКШ (аутовенозное) ПМЖА, ПКА, ВТК. В течение семи лет после операции жалоб не предъявлял, однако впоследствии возникла постоянная форма мерцательной аритмии, на фоне которой появились приступы загрудинных болей. В 1998 году перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (ЛЖ), после которого продолжались приступы стенокардии до нескольких раз в сутки.

При обследовании: На ЭКГ — мерцательная аритмия, нормоформа, рубцовые изменения передней стенки ЛЖ, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

По данным ЭХО-КГ сократимость миокарда не снижена, общая фракция выброса ЛЖ — 60%, наблюдается зона гипокинезии в передних сегментах ЛЖ; стенка восходящей аорты уплотнена и утолщена.

УЗИ органов брюшной полости — желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит (множественные мелкие конкременты 2−5 мм), хронический панкреатит.

При коронарографии: правый тип коронарного кровоснабжения; шунты к ПКА и ВТК проходимы, без видимой патологии, шунт к ПМЖА стенозирован, ниже места анастомоза определяется субтотальный стеноз > 90%.

16.03.98 года выполнена операция (профессор Г.П. Власов) — малоинвазивное повторное коронарное шунтирование ПМЖВ с эндоскопической поддержкой. Эндохирургическая мобилизация скелетизированной левой ВГА диаметром 3 мм с клипированием боковых ветвей осуществлена на всем протяжении через три торакопорта диаметром 10 мм. Произведена левосторонняя передняя миниторакотомия 4 см в четвертом межреберье. Вскрыт перикард, произведен частичный кардиолиз с экспозицией ПМЖА в средней трети, диаметром 2 мм и дистального анастомоза. Шунт к ПМЖА лигирован. Дистальнее и проксимальнее места предполагаемого анастомоза наложены два шва-держалки с турникетами. После внутривенного введения 5 тыс. Ед гепарина левая ВГА отсечена в области ее деления на верхнюю надчревную и мышечно-диафрагмальную ветви.

После проведения пробы с пятиминутным пережатием ПМЖА, вскрыт ее просвет, наложен анастомоз по типу “конец в бок” между левой ВГА и ПМЖА, непосредственно за стенозом. Пущен кровоток по шунту. После контроля гемостаза рана послойно ушита с дренированием левой плевральной полости через нижний торакопорт.

Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей. Больной экстубирован через 1 час и переведен из отделения интенсивной терапии через 18 часов после операции. На ЭКГ острые ишемические изменения отсутствовали.

Через 30 часов после операции появились жалобы на интенсивные боли в правом подреберье. Было диагностировано обострение хронического калькулезного холецистита. Консервативная терапия в течение суток эффекта не имела. На УЗИ органов брюшной полости от 19.03.99 — признаки острого калькулезного холецистита.

19.03.99 выполнена операция (профессор С.Г.Шаповальянц) — лапароскопическая холецистэктомия, желчный пузырь флегмонозно изменен.

Пациент был экстубирован на операционном столе и переведен в отделение в тот же день. Раны зажили первичным натяжением. Выписан из стационара 26.03.99 в удовлетворительном состоянии с назначением антиагрегантной терапии.

РИСУНОК 1.

Таким образом, данное наблюдение наглядно демонстрирует возможности и преимущества малоинвазивных операций. Рутинной тактикой у пациентов с рецидивом стенокардии после операций АКШ является выполнение повторной операции из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегической остановки сердца (даже при изолированном поражении одной коронарной артерии или одном нефункционирующем шунте), что может приводить к целому ряду хорошо известных специфических и сопутствующих осложнений. Современная тактика использования эндоскопических технологий, сопровождаясь минимальной травмой для пациента, способствует быстрой реабилитации, сокращению времени нахождения в стационаре и затрат на лечение. К тому же, малоинвазивные операции обладают превосходным косметическим эффектом. Безусловно, с увеличением доли операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с сопутствующей патологией со стороны органов брюшной полости количество сочетанных торакоскопических и лапароскопических операций также будет возрастать.

Поделиться: