Нарушения психики при острых психотических состояниях

  В данной статье речь пойдет о  психических нарушения при острых психотических состояниях вызванных действием экзогенных факторов (черепно-мозговые травмы, инфекции, отравления, различная соматическая патология). Хотя в настоящее время интоксикационные и травматические психозы принято рассматривать отдельно, как самостоятельные группы психических расстройств.

  Острые симптоматические психозы чаще протекают с транзиторным помрачением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, структуре и продолжительности. В основном встречаются следующие синдромы: оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид.

  Симптоматическому психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавленность), нарушениями сна, гиперестезией, т. е. признаками астенического синдрома. В некоторых случаях психические нарушения ограничиваются астеническими расстройствами, и психоз не развивается.

  Если возникают острые психотические расстройства, то они длятся от нескольких часов до 2−3 суток. Чаще всего это помрачение сознания с картиной делирия или эпилептиформного возбуждения.

  Многие авторы при острых симптоматических психозах отмечают частоту онирических состояний с преобладанием в клинической картине сновидных переживаний с обыденной или фантастической тематикой, когда больные становятся пассивными участниками событий. При этом больные ощущают себя зрителями или жертвами насилия, испытывая тревогу, страх или ужас. Возбуждение сопровождается растерянностью и суетливостью. В ряде случаев возможно развитие состояний, только внешне напоминающих онейроид, — онейроидоподобных состояний с непроизвольным фантазированием, заторможенностью и отрешенностью от окружающего. Больные при этом правильно ориентируются в месте, времени и собственной личности. Это состояние можно прервать внешним воздействием (оклик, прикосновение).

  Аментивный синдром в структуре симптоматических психозов возникает обычно тогда, когда острое соматическое заболевание или интоксикация развиваются на фоне предварительного ослабления организма (голодание, крайнее физическое и психическое истощение, предшествующее хроническое заболевание). В связи с этим некоторые авторы рассматривают аменцию как вариант делирия (делирий на «измененной почве»). В последнее время синдром аменции в его классическом виде практически не встречается. Чаще наблюдаются аментивноподобные состояния. Наиболее удачным представляется обозначение таких состояний как астенической спутанности. Их определяет сочетание растерянности с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления. Глубина помрачения сознания постоянно и быстро изменяется, становясь, то большей, то меньшей под влиянием утомления или отдыха соответственно, а иногда и спонтанно. Во время беседы обычно удается получить правильные ответы только на первые вопросы, затем ответы становятся сбивчивыми и путаными; после отдыха способность отвечать собеседнику на короткое время восстанавливается.

  При аментивноподобных состояниях ориентировка в окружающем неполная. Отмечаются отрывочные идеи отношения, преследования, ипохондрические высказывания, отдельные галлюцинации. Эмоции отличаются крайней лабильностью: аффект страха, тревоги, тоскливость, растерянность быстро сменяют друг друга. Для этих состояний наиболее характерны выраженная астения и истощаемость психических процессов при малейшем напряжении. Астеническая спутанность отличается от аменции не только меньшей глубиной помрачения сознания, но и крайней изменчивостью состояния — быстрыми колебаниями от глубокого помрачения сознания до почти полного его прояснения.

  Многие авторы отмечают, что синдромы экзогенного типа реакций, описанные K. Bonhoeffer, сейчас в «чистом» виде почти не встречаются и преобладают переходы от одного синдрома к другому. Довольно часто, особенно у больных пожилого возраста, бывают состояния спутанности с симптомами, свойственными экзогенным типам реакций.

  Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения сознания, в виде острого вербального галлюциноза. Такой психоз развивается внезапно, с появления вербальных галлюцинаций комментирующего характера (обычно в виде диалога), сопровождающихся растерянностью, тревогой и страхом. В дальнейшем галлюцинации могут приобрести императивное содержание. В таком состоянии больные под влиянием галлюцинаторных переживаний совершают опасные действия в отношении окружающих и себя самих. Вербальный галлюциноз усиливается ночью. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций может привести к развитию так называемой галлюцинаторной спутанности.

 

 

1***

 

  ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

 

  Черепно-мозговая травма — сборное понятие, охватывающее разнообразные

виды и степени механического повреждения мозга и костей черепа.

  Вместе с тем травматическим поражениям мозга свойственны и общие закономерности проявлений и течения. Они всегда развиваются остро, последующее течение (если нет осложнений) обычно регредиентное, в результате чего наступает выздоровление либо остаются те или иные стойкие остаточные симптомы.

  Черепно-мозговые травмы разделяются на закрытые и открытые.

  В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют четыре

основных этапа:

  1) начальный (острейший);

  2) острый (вторичный);

  3) поздний (реконвалесценции);

  4) этап отдаленных последствий (резидуальный).

 

  Психические нарушения начального периода характеризуются главным

образом состояниями выключения сознания. Интенсивность расстройства может колебаться от глубокой комы до самой легкой и непродолжительной обнубиляции.

Нарушения психотического плана проявляются в остром периоде черепно-мозговой травмы. Патогенез расстройств, возникающих в начальном и остром периодах черепно-мозговой травмы, связан, в первую очередь, с невоспалительным диффузным или локальным отеком мозга и вследствие этого с явлениями мозговой

гипоксии в первые дни после травмы. Нередко возникающие острые травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции по К. Бонгефферу. Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным

состоянием и полным его восстановлением.

 

  При классификации закрытых травм черепа выделяют коммоции (сотрясения мозга), контузии (ушибы мозга), компрессии (сдавления) и травмы взрывной волной.

  Коммоция (сотрясение) — диффузное поражение головного мозга.

  Контузия (ушиб) — местное травматическое повреждение вещества мозга и мозговых оболочек.

  Начальный период при коммоциях и контузиях почти всегда сопровождается помрачением сознания различной глубины и продолжительности. В наиболее легких случаях происходит мгновенное отключение сознания с последующей непродолжительной обнубиляцией, в наиболее тяжелых — развивается кома. Полная потеря сознания, затянутый переход к ясному сознанию со сменами различных степеней оглушения и продолжительным существованием легких его форм, а также появление на этом фоне периодического возбуждения обычно свидетельствуют о тяжелой травме.

  По восстановлении сознания и исчезновении других общемозговых симптомов на первый план выступают психические и неврологические нарушения. Особенно часты амнезии, в первую очередь ретроградная, в зависимости от тяжести травмы захватывающая либо только ее момент, либо отрезки времени до травмы, исчисляемые часами, днями, неделями, месяцами или даже годами. Ретроградная амнезия может быть полной или частичной. Реже встречается антероградная амнезия, всегда указывающая на тяжелую травму. Она распространяется на события, непосредственно следующие за окончанием бессознательного состояния. Эта амнезия касается коротких отрезков времени и в отличие от ретроградной амнезии мало редуцируется.

  Описаны случаи антероретроградной (сочетанной) и ретардированной (отсроченной, запаздывающей) амнезии, когда запамятование психических расстройств и всего периода, к ним относящегося, наступает не сразу после исчезновения упомянутого болезненного состояния, а спустя некоторое время. Кроме того, отмечаются различные степени фиксационной амнезии (трудности запоминания текущих событий).

  Постоянный симптом острого периода — астения с отчетливым, а в тяжелых случаях с выраженным адинамическим компонентом. В более легких случаях астения сопровождается пониженно-раздраженным настроением с обидчивостью, капризностью, слабодушием и обилием соматических жалоб. Чем тяжелее астеническое состояние, тем меньше жалоб. Характерна гиперестезия, сопровождаемая в ряде случаев гиперпатией.

  Засыпание затруднено, может сопровождаться наплывами образных воспоминаний. Сон поверхностный, нередко с кошмарными сновидениями.

  При коммоциях мозга постоянны вестибулярные расстройства, особенно спонтанные, резко усиливающиеся с переменой положения тела головокружение. Оно может сопровождаться тошнотой и рвотой. Головокружения появляются также при чтении, просмотре кинофильмов, езде на транспорте.

  Столь же постоянны и вазомоторно-вегетативные расстройства: лабильность пульса, колебания артериального давления, потливость и акроцианоз, расстройства терморегуляции, дермографизм,

  При контузиях мозга после исчезновения признаков нарушенного сознания и общемозговых симптомов, помимо астенических расстройств, возможны локальные неврологические симптомы. Корковые очаговые расстройства проявляются моторной и семантической афазией, апраксией, алексией, аграфией, акалькулией, явлениями амнестической афазии различной степени выраженности.

 

   Компрессия мозга — последствие кровоизлияний или травматической деформации черепа, проявляющееся общемозговыми и локальными симптомами. Через несколько часов или дней после ушиба, после того как совсем исчезли либо уменьшились симптомы начального периода (после так называемого светлого промежутка), снова возникает ухудшение. Начальный симптом — головная боль, интенсивность которой резко нарастает. Нередко наблюдается рвота. Часто возникает гиперемия лица, в ряде случаев «гусиная кожа». Больные начинают зевать, жалуются на познабливание. Одновременно появляется общая заторможенность, и развиваются симптомы оглушения. Нередко возникают припадки джексоновского типа, ограничивающиеся иногда судорогами в мышцах лица. Возникают различные по локализации и распространенности неврологические расстройства. Дальнейшее нарастание компрессии приводит к коме.

 

  Проникающие ранения, особенно с повреждениями вещества мозга, сопровождаются глубоким помрачением сознания, чаще сопором или комой. Смерть наступает в ближайшие часы или 1 — 2 дня, особенно при поражении мозгового ствола. Если больной выжил, то в дальнейшем сознание постепенно проясняется, характерны смены глубоких состояний оглушения более легкими, периодически возникает хаотическое некоординированное возбуждение.

 К завершению начального периода очаговые неврологические симптомы (паралич, парезы, афазии, апраксии), а в случаях кровоизлияний или при соединения инфекции менингеальные расстройства преобладают над психическими.

  Наступает резкая астения. Несмотря на тяжесть состояния, спонтанные жалобы могут быть немногочисленными.

  Психозы острого периода чаще проявляются сумеречными помрачениями сознания, корсаковским синдромом, эйфорией. Из пароксизмов наиболее часты судорожные эпилептиформные припадки.

  Во многих случаях последствия черепно-мозговых травм, даже тяжелые, в дальнейшем сглаживаются и могут не оставить после себя каких-либо заметных психических расстройств, т. е. наступает достаточно полное выздоровление. Однако на отдаленном этапе, в том числе и после легких черепно-мозговых травм, иногда возникают разнообразные психические расстройства, преходящие или стойкие, с регредиентным или, реже, прогредиентным течением.

 

  Травма взрывной волной — закрытое диффузное поражение мозга. В симптоматике острого периода наблюдаются явления, присущие и коммоциям, и контузиям мозга. Для травмы взрывной волной особенно характерны глухонемота (сурдомутизм), мнестические и астенические нарушения. Психозы наблюдаются реже.

  Утрата сознания наступает, как правило, внезапно, вслед за травмой, характерна амнезия, локальные неврологические симптомы. Кровотечения из носа, горла, ушей бывают всегда. Потеря сознания чаще кратковременная — от нескольких минут до 5 — 6 ч. После прояснения сознания при тяжелой и легкой травме взрывной волной пораженные выглядят вялыми, безучастными, малоподвижны. Особенно это заметно у больных с выраженным сурдомутизмом. Психические расстройства после легкой травмы взрывной волной ограничиваются неглубокой астенией, в ряде случаев с нерезко выраженными вегетативно-вестибулярными компонентами.

  Сурдомутизм проявляется лишь затруднением в произнесении слов. Через 1 — 3 недели болезненные расстройства сглаживаются. В тяжелых случаях постоянна выраженная адинамическая астения, сопровождаемая ощущением бессилия с тягостным физическим и психическим дискомфортом. Постоянны вазовегетативные и вестибулярные расстройства, головные боли, тяжесть, шум и звон в голове. Часты жалобы на ощущение стеснения и боли при дыхании, метеоризм, учащенное мочеиспускание.

  Необычно резко выражена гиперестезия. Засыпают такие больные с трудом. Содержание ярких, прерываемых частыми пробуждениями снов, — устрашающие сцены военных действий, в том числе и пережитые.

  Подавленность сочетается с тревогой, нередко и со страхом. Из других расстройств наиболее част сурдомутизм. Слух восстанавливается постепенно, если не было повреждения органа слуха, то раньше речи. Речь восстанавливается обычно внезапно, нередко при пробуждении от кошмарного сна, при радостном событии, в состоянии опьянения и т. д. Нередко мутизм сменяется заиканием или афонией. Из неврологических расстройств, в остром периоде могут встречаться легкая анизокория, реже глазодвигательные расстройства, девиация языка, нередко анестезия отдельных частей тела. Продолжительность острого периода около 4 — 6 недель. Астения исчезает в последнюю очередь.

  В период редукции симптомов острого периода возникают разнообразные психические нарушения: сочетание вегетативных, вестибулярных, психомоторных и аффективных расстройств, относительно редко реакции экзогенного типа без очагово-конвекситальных симптомов. Чаще встречается измененное настроение, его картина во многом определяется возрастом. У молодых людей остро развивается повышенное настроение с беспечностью, отсутствием сознания болезни, расторможением влечений и импульсивными поступками. Внешне больные похожи на опьяневших. Легко возникают вспышки раздражения, и даже ярости. У лиц зрелого возраста обычно возникают состояния подавленности, сопровождаемые напряженностью, озлобленностью, обидчивостью, недовольством и раздражением, внезапно сменяющимися вспышками гнева. Всегда отмечаются резкая гиперестезия и массивные вазовегетативные расстройства. Реже подавленное настроение сопровождается апатией. Перечисленные аффективные расстройства продолжаются несколько недель и сменяются астенией.

  Припадки возникают на фоне вспышки раздражения, дисфории, индуцировано (провоцируются при виде припадка у другого больного) в ряде случаев они бывают и во время сна. Как правило, это двигательные припадки, но без судорожного компонента. Вначале на мгновение все тело вытягивается, а затем появляются быстрые, ритмичные и размашистые движения рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным приподниманием и опусканием тела. Глазные яблоки часто закатываются. После припадка наступает астения. Оглушения или последующего сна не бывает. Прикусы языка, непроизвольное мочеиспускание, ушибы и повреждения отсутствуют. Чаще всего встречаются различные формы сумеречного помрачения сознания. Преобладают состояния, сопровождаемые резким двигательным возбуждением, яростью и брутальными поступками, что связано с содержанием измененного сознания — преимущественно картинами боя. Резко выражены вазовегетативные расстройства.

 

***

 

  Продолжительность острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от 2 — 3 недель до многих месяцев и во многом зависит от тяжести поражения.

  При легкой черепно-мозговой травме первоначальное отключение сознания длится секунды или минуты, а последующее оглушение достигает лишь обнубиляции и занимает часы, самое большее сутки. Ретроградная амнезия распространяется на момент травмы, или на ближайшие к ней часы. Расстройства отдаленного периода отсутствуют или обусловливают отдельные церебрально-органические жалобы, чаще всего головные боли.

  Черепно-мозговые травмы средней тяжести сопровождаются первоначальным отключением сознания, а последующее оглушение определяется выраженной сомнолентностью, продолжающейся до нескольких дней. Ретроградная амнезия распространяется не только на период травмы, но частично и на события предшествующих дней или недель. Возможна легкая фиксационная амнезия. В отдаленном периоде обычны разнообразные церебрально-органические жалобы, астения.

  При тяжелых черепно-мозговых травмах возникает сопор или кома. Переход к ясному сознанию замедлен, может прерываться периодами двигательного возбуждения. Постоянны выраженные мнестические расстройства в форме ретроградной, антероградной и фиксационной амнезии. Нередко обнаруживаются переломы костей черепа и внутричерепные кровоизлияния. Среди расстройств отдаленного периода постоянны явления психоорганического синдрома.

 

2***

 

  ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

 

  Большая часть психозов развивается в первые дни острого периода закрытой черепно-мозговой травмы, реже спустя месяц и более после исчезновения первоначального помрачения сознания Общая особенность травматических

психозов острого периода — полиморфизм симптомов, зависящий от последовательной смены одних расстройств другими или их сосуществования; характерна так же тесная связь психических нарушений с состояниями измененного сознания, расстройствами сна.

  Клинически острые травматические психозы могут проявляться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептиформным возбуждением, сумеречным помрачением сознания.

  Сумеречные состояния занимают по частоте первое место среди видов помрачения сознания. Возникают после дополнительных вредностей, не редко в вечерние часы, и проявляются амбулаторными автоматизмами, разнообразными картинами возбуждения или наоборот сонливостью с обездвиженностью, близкой к ступору. Сонливость можно нарушить, растормошив больного, но она возникает вновь, если его оставляют в покое. Сумеречное помрачение сознания может рецидивировать как в начале, так и на более отдаленном этапе острого периода.

  Делирий — вторая по частоте форма помрачения сознания. В одних случаях он развивается вслед за исчезновением симптомов оглушения, в других ему предшествуют явления конфабуляторной спутанности. Делирий может возникать остро

спустя недели после восстановления сознания на фоне астении при наличии дополнительной вредности. В клинической картине травматического делирия характерно наличие вестибулярных расстройств, нарушения сознания и зрительные галлюцинации. Преобладающий аффект — резкая тревога или страх. Характерны люцидные (светлые) промежутки; иногда они настолько продолжительны (дни), что у врача создается представление об окончании психоза, но затем возникают повторные обострения общей продолжительностью около 1 — 2 недель. Воспоминания больного фрагментарны об имевшихся расстройствах.

  Онейроид — сравнительно редкая форма помрачения сознания в остром периоде. Возникает обычно в первые дни острого периода, на фоне легкой сонливости и обездвиженности, прерываемой иногда периодами продолжительного и хаотичного возбуждения. О содержании своих переживаний больные сообщают по миновании психоза. Обычно это пластичные, последовательно сменяющие друг друга картины, в которых фантастика перемежается с обыденностью. Преобладает экстатический аффект. Больные ощущают резкое замедление или, наоборот, резкое ускорение времени, быстрые перемещения в пространстве. Часты метаморфопсии и расстройства схемы тела. Последние нередко остаются надолго после прояснения сознания. Продолжительность онейроида — от одного до нескольких дней.

  Корсаковский синдром возникает либо сразу, либо спустя несколько дней после исчезновения симптомов оглушения. Во втором случае синдрому предшествует делириозное или сумеречное помрачение сознания. Амнезия (фиксационная, ретроградная и в меньшей степени антероградная) сочетается с конфабуляциями и измененным аффектом. Интенсивность конфабуляций может быть самой различной, а их содержание во многом зависит от преобладающего аффекта — оно экспансивное при повышенном, ипохондрическое при пониженном. Содержание конфабуляций постоянно связано с происшествием, повлекшим за собой госпитализацию, и причинами пребывания в больнице. Выраженная ретроградная амнезия всегда указывает на стойкость последующих расстройств. Первое время корсаковский синдром может усложняться и даже сопровождаться по ночам состояниями делириозной спутанности с обилием красочных, сценоподобных снов, а в дневное время — симптомами обнубиляции. Корсаковский синдром — самая продолжительная форма острого травматического психоза, он длится не менее 2 — 3 месяцев. Возникает чаще после ушибов мозга, сопровождаемых переломами костей черепа и внутричерепными кровоизлияниями. В ряде случаев обильные конфабуляций появляются без заметных расстройств памяти, что позволяет говорить о развитии конфабулеза.

  Аффективные психозы проявляются биполярными картинами. Пониженное настроение чаще носит дисфорический оттенок. Внезапность их развития, сочетание с агрессией, побегом, отказом от лечебных процедур обычно свидетельствует об измененном сознании, обычно сумеречном. Возникают ипохондрически окрашенные тревожные депрессии или депрессии со страхом. Значительно чаще депрессивных встречаются гипоманиакальные состояния и маниакальные психозы. Они могут сочетаться с непродуктивным двигательным возбуждением. У других больных, наоборот, повышенное настроение сопровождается вялостью и отсутствием побуждений. Больные всем довольны, но малообщительны. Нередко при расспросе можно выявить конфабуляции. Возможны маниакальные состояния различной продолжительности с речевым и двигательным возбуждением, спутанным сознанием, отрывочным бредом и нестойкими галлюцинациями.

  Пароксизмальные расстройства различны по продолжительности (секунды, минуты) и симптоматике. Нередки парциальные и абортивные эпилептиформные припадки. Помимо клонических и тонических судорог, двигательный компонент может проявляться различными хореиформными, атетоидными, торсионными гиперкинезами и состояниями преходящей обездвиженности. Припадки бывают единичными, и множественными, нередко возникают сериями вплоть до эпилептического статуса. Пароксизмы разнообразных психосенсорных расстройств (метаморфопсии и расстройства схемы тела), а также феномены, близкие к «дежавю», сочетаются с подавленно-тревожным аффектом. Могут наблюдаться состояния, напоминающие пролонгированные абсансы, — полное выключение сознания на 1 — 2 минуты с обездвиженностью и амнезией. Кратковременные, длящиеся секунду или минуты, состояния экстаза с ощущением полета, быстрого перемещения и отрешенностью от окружающего можно отнести к ауре сознания либо к особым состояниям.

  Бредовые транзиторные психозы проявляются чувственным бредом, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, отдельными психическими автоматизмами (открытость, ощущение физического воздействия), сопровождаются тревогой, страхом и импульсивными, часто агрессивными, поступками. Несмотря на сохранность ориентировки и отсутствие по следующей амнезии, психозы тесно связаны с измененным сознанием. Наряду с бредом наблюдаются конфабуляторные расстройства. Как и все остальные психотические состояния, эти психозы сменяются астенией.

 

2***

 

  ПЕРИОД ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

  Отдаленные последствия длятся многие месяцы и годы, они проявляются различными формами астении, психопатоподобными изменениями личности, пароксизмальными расстройствами, в том числе и различными видами измененного сознания, эндоформными (аффективными, бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми) психозами и слабоумием.

  Первостепенное значение в патогенезе расстройств имеют ликвородинамические нарушения, возникающие чаще при добавочных соматических вредностях, астенизации, психогениях. При эндоформных психозах приобретают значение пол (паранойяльные и галлюцинаторно-бредовые психозы возникают чаще у мужчин, аффективные — у женщин), особенности течения травматической болезни, предшествующие психозу изменения личности, возраст, алкоголизация.

  Неврологические расстройства во многих случаях минимальны — незначительное оживление или повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, пошатывание в позе Ромберга, дермографизм. В ряде случаев бывает остаточная очаговая неврологическая симптоматика.

  Травматическая астения (травматическая энцефалопатия с астеническими расстройствами) — самое частое психическое расстройство как острого, так и отдаленного периода черепно-мозговых травм. Раздражительность и истощаемость сочетания в различных соотношениях. Вспышки раздражения непродолжительны и кончаются раскаянием. Помимо повышенной физической и психической утомляемости, отмечается нерешительность, легко возникают тревожные опасения и реакции слабодушия. Постепенно, но в различной степени наблюдается гиперестезия. Многообразны вазовегетативные расстройства. Многочисленны церебрально-органические жалобы, в первую очередь на головные боли, головокружения, рассеянность, забывчивость, трудность сосредоточения. Нередки вестибулярные расстройства, особенно при езде на транспорте, во время киносеансов и телевизионных передач. Часто встречаются разнообразные и стойкие нарушения сна. Внешние факторы (переутомление, перепады барометрического давления при изменениях погоды, жара), интеркуррентные заболевания и психические травмы ухудшают состояние больных.

  Травматическая апатия (травматическая энцефалопатия с апатией). Нередко на фоне астении развивается повышенная истощаемость, сочетающаяся с вялостью, общей замедленностью, редким снижением побуждений и сосредоточением интересов только на узком круге вопросов, связанных с существованием больного. Обычны, хотя и не всегда значительны, нарушения запоминания.

  Психопатоподобные расстройства (травматическая энцефалопатия с психопатизацией) чаще всего определяются истерическими чертами, эксплозивностью или их сочетанием. Внешние проявления психопатоподобных расстройств, их выраженность, соотношения с астеническим фоном во многом зависят от возраста, в котором была травма, ее тяжести, преморбидных личностных особенностей, микросоциальных условий, добавочных вредностей (алкоголизация, повторные черепно-мозговые травмы). Легкие и средней тяжести черепно-мозговые травмы, особенно полученные в подростковом и юношеском возрасте, психопатические черты личности способствуют более быстрому появлению психопатоподобных расстройств. Среди них преобладают истерическое поведение и истерические реакции. Психопатоподобные расстройства формируются обычно спустя годы. Их появлению, предшествует постепенное сглаживание симптомов острого периода. Возникающие психопатоподобные расстройства определяются преимущественно выраженной возбудимостью, взрывчатостью, аффективными брутальными реакциями, нередко с агрессивным поведением. Чем больше выражены психопатоподобные расстройства, тем менее заметна астения.

  В судебно-психиатрической практике не так уж и редко приходится сталкиваться с расстройствами влечений, возникшими у лиц после перенесенных черепно-мозговых травм. Расстройства влечений проявляются клептоманией, пироманией, сочетанием сексуальных перверзий, садизмом. Такие больные, как правило, попадают в поле зрения психиатра, совершив какое-либо правонарушение (серийные убийства и изнасилования, поджигательство, развратные действия с малолетними и т.д.). Выраженность расстройств, как правило, не зависит от тяжести травматического поражения головного мозга.

  Пароксизмальные расстройства и состояния измененного сознания (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом). Пароксизмальные расстройства появляются как в течение первого года после травмы, так и через 15 — 20 лет и позже, они полиморфны. Судорожные припадки — большие, эпилептиформные, джексоновского типа, в том числе абортивные, возникают чаще после открытых и тяжелых черепно-мозговых травм. На отдаленных этапах черепно-мозговой травмы значительно чаще, чем судорожные, встречаются разнообразные бессудорожные пароксизмы или пароксизмы с минимальным судорожным компонентом: малые припадки; абсансы; возникающие в вечернее и ночное время сноподобные состояния и так называемые эпилептические сны; разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела); пароксизмы сосудисто-вегетативных расстройств, сопровождаемые рудиментарными тоническими судорогами (мезодиэнцефальные припадки) или без судорожного компонента (диэнцефальные припадки). К пароксизмальным расстройствам можно отнести и многие случаи дисфорий. Судорожные и бессудорожные пароксизмы склонны к регредиентности, а изменения личности в этих случаях определяются преобладанием психопатоподобных расстройств. Если долго преобладают большие судорожные припадки, то пароксизмы вообще имеют тенденцию к усложнению, а в изменениях личности нередко появляются эпилептические черты, сопровождаемые заметным психоорганическим синдромом.

  Состояния помраченного сознания наблюдаются обычно тогда, когда бывают судорожные припадки. Сумеречные состояния имеют различную структуру. Они возникают непосредственно после больших судорожных, реже после малых припадков.

 

***

 

                          Эндоформные психозы.

  Аффективные психозы протекают в форме периодических депрессий и маний, а также биполярно. Маниакальные приступы встречаются чаще депрессивных. Среди больных преобладают женщины. Аффективные психозы бывают следствием легких или среднетяжелых черепно-мозговых травм. После психоза отмечаются астенические и психопатоподобные истерически-эксплозивные изменения. Очень часты различные бессудорожные пароксизмы с кратковременными и неглубокими изменениями сознания. Чаще психозы развиваются спустя 10 — 20 лет после черепно-мозговой травмы, т.е. преимущественно у больных среднего возраста (старше 40 лет). Последующие приступы депрессии не сопровождаются измененным сознанием, а при маниях и в дальнейшем экзогенная симптоматика — нередкое явление.

  Депрессии сопровождаются слезливостью или дисфорией, вазовегетативными расстройствами и ипохондрией. Их углубление идет в виде нарастания тревоги и ажитации или, реже, депрессивно-параноидных расстройств. Продолжительность приступов 1 — 3 месяца.

  Маниакальные состояния развиваются обычно остро. В повышенном аффекте легко сменяют друг друга благодушие, раздражительность, гневливость, а при более тяжелых состояниях присоединяются мориоподобная дурашливость и пуэрильно-псевдодементные черты. Двигательные расстройства определяются непродуктивной суетливостью. При утяжелении картины психоза возникает помрачение сознания в виде сумеречного или аментивноподобного с отрывочным бредом, галлюцинациями и инкогерентным двигательным возбуждением, в котором преобладают стереотипные, элементарные движения. Речевое возбуждение также бессвязно. Продолжительность нетяжелых маниакальных приступов обычно 1 — 3 месяца.

  Аффективные психозы, чаще всего протекают приступообразно с постепенной регредиентностью клинической картины. Лишь у немногих больных, обычно старше 50 — 60 лет, приступы усложняются присоединением бедных бредовых конфабуляций. Органические изменения при маниакальных и биполярных психозах могут достигать выраженного дисмнестического (снижение интеллекта происходит за счет глубоких нарушений памяти) слабоумия.

  Галлюцинаторно-бредовые психозы чаще бывают у мужчин после черепно-мозговых травм средней тяжести и тяжелых. В отдаленном периоде преобладают астенические расстройства с отчетливым апатическим компонентом или психопатоподобные состояния с дисфориями и эксплозивностью. Возникающие у большинства больных пароксизмальные расстройства часто проявляются судорожными припадками. Галлюцинаторно-бредовые психозы обычно возникают много лет спустя после травмы — в среднем возрасте (после 40 лет). Галлюцинаторно-бредовому психозу часто предшествуют приступы сумеречного, делириозного или онейроидного помрачения сознания с интенсивными вербальными галлюцинациями и бредом. Реже начальные приступы протекают в форме острого чувственного бреда с вербальными галлюцинациями. В последующих приступах в клинической картине преобладают синдром вербального галлюциноза и галлюцинаторный бред. В большей части случаев психозы протекают приступообразно с постепенным упрощением клинической картины, в первую очередь в связи с редукцией или ослаблением бредового и аффективного компонентов, а также уменьшением интенсивности галлюциноза.

  Паранойяльные состояния и паранойяльные психозы в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы чаще всего имеют форму сверхценной и бредовой ревности, а также сутяжных реакций или сутяжного помешательства. Астенический компонент часто минимален. Помимо ревности или сутяжного поведения, психические расстройства нередко определяются стертыми и длительными аффективными субдепрессивными или гипоманиакальными компонентами. Ревность может усложниться идеями ущерба или отравления.

 

***

 

  Травматическое слабоумие — сравнительно редкое расстройство; чаще развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых контузий, обычно проявляется в форме дисмнестического и, реже, глобарного (за счет тотального снижения когнитивных функций) слабоумия. Оно может сопровождаться корковыми очаговыми симптомами. В одних случаях преобладают слабость побуждений, вялость, аспонтанность, слабодушие и явления астении, в других — благодушно-беспечный или повышенно-эйфоричный аффект, переоценка своих способностей, назойливость, иногда расторможение влечений. Изредка стойкое, непрогрессирующее слабоумие развивается сразу вслед за черепно-мозговой травмой, обычно оно возникает на отдаленных этапах травматической болезни. Всегда сказываются дополнительные вредности: повторные травмы, алкоголизация, присоединяющиеся сосудистые процессы, неоднократно возникающие психозы. Травматическое поражение в детском и позднем возрасте при прочих равных условиях вызывает большие интеллектуальные дефекты. У детей они напоминают олигофрению.

 

1***

 

                    ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ

  Картина симптоматических психозов при острых отравлениях (острые интоксикационные психозы) обычно исчерпывается глубоким изменением сознания и судорожными припадками. Если не наступает летальный исход, то эти расстройства полностью исчезают или в значительной мере сглаживаются.

По выходе из острого симптоматического психоза наблюдаются явления астении разной выраженности.

  Клиническая картина острых психозов, вызванных различными ядами, имеет большое сходство, однако химизм некоторых веществ вносит в картину отравления свои особенности. Чаще всего встречаются делириозный, онейроидный синдромы, состояния угнетенного сознания от оглушения до комы. Реже можно наблюдать галлюцинозы с ясным сознанием, параноиды, аффективные нарушения.

  Интоксикационный делирий, как и все делириозные состояния проявляются иллюзиями, истинными галлюцинациями, к которым нет критического отношения и они определяют поведение больного. Ориентировка в окружающем нарушена.

  Предделириозное состояние проявляется яркими ночными сновидениями, иногда иллюзиями, беспричинной тревогой или эйфорией.

  Интоксикационный онейроид отличается от делирия двигательной пассивностью и погружением в созерцание фантастических видений.

  Интоксикационные оглушение, сопор, кома, являясь выражением тяжести угнетения сознания, напрямую зависят от количества принятого вещества и динамики его концентрации в организме.

  Интоксикационная спутанность (аментивный синдром) проявляется полным непониманием происходящего вокруг, неузнаванием близких, малосвязной речью, состоящих из эмоциональных выкриков или стереотипно повторяющихся фраз.

  Интоксикационные параноиды описаны при отравлении психодизлептиками, некоторыми стимуляторами. Чаще возникает бред преследования и отношения. Реже развиваются другие виды бреда.

  Интоксикационные аффективные нарушения чаще представлены интоксикационными маниакальноподобными состояниями.

  Острые интоксикационные психозы нередко завершаются полным выздоровлением. Однако в тяжелых случаях отравлений нередки летальные исходы, формирование в последующем психоорганического синдрома.

  При хронических интоксикациях многими ядами можно выделить две стадии — неврозоподобную и психоорганическую.

  Неврозоподобная стадия проявляется астеническим, астено-ипохондрическим, астено-депрессивным синдромами. Реже наблюдается истероидный или астено-обсессивный синдромы, им обычно предшествует наличие соответствующей акцентуации личности.

  Психоорганическая стадия либо постепенно формируется на фоне неврозоподобных расстройств (например, при отравлении марганцем свинцом, бензином), либо ее симптомы проявляются с самого начала хронической интоксикации и постепенно нарастают (например, при отравлении мышьяком, барбитуратами, ацетоном). Нарушается память, особенно кратковременная, снижается способность запоминать новое, появляются рассеянность, трудность сосредоточения, инертность переключения внимания. Ухудшается сообразительность, утрачивается быстрота реакций. В особо тяжелых случаях может развиться корсаковский синдром, возникнуть судорожные припадки.

  Хронические параноидные психозы описаны при длительной интоксикации стимуляторами, фосфорорганическими соединениями, сероуглеродом. Часть случаев оказывается спровоцированным приступом шизофрении.

  Затяжные депрессии встречаются при лечении препаратами, содержащими резерпин, анаприлин. Депрессии могут развиться при длительном лечении нейролептиками фенотиазинового ряда, кортикостероидами и АКТГ. При отмене указанных средств депрессии прекращаются.

 

2***

 

              ОТРАВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

  Астматол. Первые признаки интоксикации заключаются в появлении астении, сильной сонливости, затруднений при ходьбе, спазме аккомодации. Острые психозы обусловливают картину делирия со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т. д.), а также состояние острого вербального галлюциноза с последующим развитием отрывочного несистематизированного галлюцинаторного бреда. Характерны гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая речевая разорванность, смазанность и невнятность речи. Как правило, наблюдается двигательное возбуждение: хаотическое, нецеленаправленное, иногда напоминающее возбуждение при малой хорее.

  Атропин. При атропиновой интоксикации возникают картины делирия с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящего в сопор и кому. Интоксикация атропином часто сопровождается тахикардией, сухостью во рту, мидриазом, параличом аккомодации, дрожью, подергиваниями в отдельных мышечных группах.

 

  Барбитураты. После однократного приема больших доз препарата возникает состояние, напоминающее опьянение, затем развивается оглушение, быстро переходящее в сопор и кому. Возможны эпилептиформные припадки. При хронической интоксикации барбитуратами наблюдаются психопатоподобные состояния с эйфорией, расторможенностью, расстройствами памяти, значительным снижением критики. Возможно развитие психозов с картиной галлюциноза и последующим возникновением галлюцинаторного бреда, а также депрессивно-бредовых состояний. При внезапном прекращении приема барбитуратов бывают эпилептиформные припадки или коматозное состояние.

  Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную активность, говорливость, общее возбуждение, сменяющиеся вялостью, сонливостью, неуверенностью походки. Возможно развитие острых психотических состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

  Циклодол. При передозировке циклодола сначала возникает эйфория, в последующем развивается состояние суженного сознания с ощущением полета и появлением ярких зрительных, тактильных и вербальных галлюцинаций — «циклодоловый делирий». Такое состояние может возникнуть при приеме дозы препарата, в 2−3 раза превышающей терапевтическую. Содержание галлюцинаций зависит от предшествовавшей ситуации, им свойственна калейдоскопичность — быстрая смена образов и их повторяемость. Делирий протекает со светлыми промежутками во время которых сознание больных проясняется. Характерен «симптом исчезающей сигареты» — когда больной явно ощущает зажатую между пальцами сигарету и пытается поднести ее ко рту. В этот момент больной обнаруживает, что сигареты нет, на короткий промежуток появляется критика к своему состоянию, однако в дальнейшем следует новый наплыв истинных галлюцинаций, которые определяют поведение больного. Вегетативные расстройства проявляются в виде сухости слизистых, мидриаза, спазма аккомодации.

  Сходная картина отмечается при передозировке димедрола, особенно в сочетании с алкоголем.

  Гормональные препараты. Вызванные действием гормонов психозы могут сопровождаться расстройствами сознания, зрительными галлюцинациями (по типу делириозных состояний), эпилептиформными припадками. В некоторых случаях развиваются галлюцинаторно-бредовые психозы. Психозы с такими особенностями наблюдались при введении тиреоидных гормонов, при передозировке эстрогенов, а также при введении кортикостероидов. При лечении кортизоном и АКТГ были неоднократно описаны и депрессивные реакции, а также депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые состояния, кататоноподобные психозы, состояния измененного сознания. При гормональных психозах у детей может преобладать делириозный компонент (больные видят мелких животных, насекомых, что напоминает алкогольный делирий), а также нарушения схемы тела. В зависимости от выраженности изменений психики выделяют 3 стадии:

  I стадия — повышенное настроение, увеличение двигательной активности, нарушение сна;

  II стадия — повышенное настроение достигает безудержной веселости с двигательным беспокойством, переоценкой собственной личности и упорной бессонницей. Возможны депрессии с заторможенностью или ажитацией;

  III стадия — депрессии, галлюцинаторно-параноидные психозы, маниакальные состояния со спутанностью.

 

2***

 

 

              ПРОМЫШЛЕННЫЕ И БЫТОВЫЕ ВЕЩЕСТВА

Анилин. В легких случаях у больных развиваются головные боли, тошнота, рвота, явления обнубиляции сознания, отдельные судорожные подергивания. В более тяжелых случаях наступают сопор и кома или делириозные состояния с резким психомоторным возбуждением; возможно развитие мусситирующего делирия. На отравление анилином указывает характерный внешний вид больных: кожа и слизистые оболочки имеют серый или серовато-черный оттенок.

Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шаткой походкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, у больных могут возникать затяжные делириозные состояния с ухудшением в вечерние часы и светлыми промежутками днем. Возможно развитие депрессивных состояний с тревогой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны для отравлений ацетоном галлюцинаторные состояния с комментирующим или императивным содержанием галлюциноза. При хроническом отравлении ацетоном бывают органические изменения личности различной глубины.

Бензин. Острое отравление бензином обусловливает эйфорию или астению с головными болями, тошнотой, рвотой, сменяющуюся состояниями делирия и в последующем сопором и комой. Возможны судороги, параличи, в тяжелых случаях может быть летальный исход.

 

Бензол, нитробензол. Психические нарушения близки к расстройствам при интоксикации анилином. Особенность интоксикации состоит в высоком лейкоцитозе. При отравлении нитробензолом в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах горького миндаля.

Марганец. При хронических интоксикациях наблюдаются длительные астенические состояния, алгии, психосенсорные расстройства, беспокойство, страхи, аффективные нарушения в виде депрессий, нередко с суицидальными мыслями, преходящие идеи отношения. Возможны выраженные психопатоподобные изменения личности органического типа и развернутый психоорганический синдром. Нередки явления паркинсонизма, боли в крестце и нижних конечностях, отеки ног, импотенция.

Мышьяк. Острое отравление приводит к оглушению, переходящему в сопор и кому; первыми симптомами отравления, как правило, бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки. При хроническом отравлении мышьяком развивается психоорганический синдром.

Окись углерода (угарный газ). В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглушения, возможен делирий. Характерны обонятельные галлюцинации. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося благополучия развиваются психопатоподобные расстройства, корсаковский синдром, явления афазии и агнозии, паркинсонизм.

Ртуть. При хронической интоксикации расстройства сводятся к психопатоподобным симптомам органического типа с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда с эйфорией и снижением критики, в наиболее тяжелых случаях со стойкой астенией, аспонтанностью и вялостью. Отмечаются дизартрия, атактическая походка, тремор.

Свинец. Первыми проявлениями интоксикации становятся головные боли, головокружения, астенические расстройства в виде повышенной физической и психической утомляемости и особенно резко выраженной раздражительной слабости. В тяжелых случаях острой интоксикации наблюдаются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация обусловливает развернутый психоорганический синдром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами памяти.

  Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших количеств фосфорорганических соединений развиваются астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, беспокойство, судорожные явления в сочетании с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможны оглушение, сопор, коматозные состояния, сменяющиеся длительным сном. Рвота бывает неукротимой, рвотные массы имеют запах чеснока и светятся в темноте. Хроническое отравление фосфором сопровождается протрагированными симптоматическими психозами в виде галлюцинаторно-бредовых состояний или кататонического ступора.