25 марта 2003 16:01 |
Новые подходы к лечению 'старой' гонореи
Достижения мировой науки в области новых медицинских технологий, в том числе лабораторных методов диагностики, позволили значительно расширить представление об этиологическом спектре бактериальных и вирусных возбудителей урогенитальных заболеваний и оценить значение резидентной микрофлоры в обеспечении колонизационной резистентности макроорганизма [1].
Интерес исследователей и клиницистов к урогенитальным заболеваниям хламидийной, микоплазменной, вирусной этиологии как бы отодвинул на задний план гонококковую инфекцию, которая во всем мире, несмотря на наличие высокоэффективных антимикробных препаратов, остается трудно контролируемым заболеванием, на эпидемиологию которого значительное влияние оказывают социальные, демографические и поведенческие факторы. Так, например, по мнению V.Modesto и соавт. [2], в последние 20 лет широкое распространение получила практика аногенитальных половых сношений, в связи с чем участились случаи поражения ануса и прямой кишки при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), в связи с чем авторы считают, что при выборе тактики обследования и лечения врачами-проктологами необходимо учитывать данные факты. О широком распространении гонококковой офтальмии среди подростков сообщают P.Pellerano и соавт. [3], при этом авторы описывают клинические наблюдения разрушения роговицы, потребовавшие пересадку ткани, при острой гонорее. Опубликованы данные о значительном увеличении орально-генитальных половых контактов у лиц обоего пола, что коррелирует с ростом гонококкового фарингита, который, по данным С.Эдвардс и соавт., составляет 40% всех больных гонореей [4]. Имеется множество других публикаций, свидетельствующих о влиянии поведенческих факторов на характер клинических проявлений ИППП, в том числе и гонорейной инфекции [5].
Обсуждая вопрос «эволюции» гонорейной инфекции, во-первых, хотелось бы отметить, что официальная регистрация этого заболевания в Российской Федерации не отражает существа проблемы, о чем свидетельствует неестественное соотношение числа больных гонореей и сифилисом, которое вместо классического 1:6–1:8 стало обратным.
Общепризнанным является и тот факт, что уровень заболеваемости хламидиозом превосходит аналогичные показатели для гонореи не менее чем в 5 раз, в то время как официальная статистика свидетельствует о некотором снижении числа зарегистрированных в России больных гонореей и увеличении числа больных хламидиозом (см. рис.1).
Данное обстоятельство можно объяснить следующим: как в специализированных, так и в других государственных и коммерческих учреждениях недостаточно используется (а точнее не используется) культуральный метод диагностики гонореи, чувствительность которого значительно (на 40–50%) превосходит аналогичный показатель при микроскопическом исследовании [6]. Также лечение гонореи в неспециализированных медицинских учреждениях осуществляется без соответствующей регистрации больных, несмотря на существование нормативных документов, в соответствии с которыми «все больные с диагнозом ИППП подлежат обязательному учету на всей территории Российской Федерации в общих и специальных городских и сельских лечебно-специализированных учреждениях системы Минздрава РФ и других ведомств. Форму №089/у−93 (извещение) заполняет врач, выявивший указанное заболевание (дерматовенеролог, акушер-гинеколог, уролог, и т.д.) при обследовании больного в поликлинике, стационаре, на дому, при профилактическом осмотре, медицинском освидетельствовании».
Кроме этого, свободная продажа антимикробных препаратов в аптечной сети позволяет пациентам самостоятельно (без соответствующего обследования и контроля излеченности) принимать любые лекарственные средства, полагаясь на компетентность провизоров или советы друзей, что в значительной степени определяет угрожающие темпы роста резистентности гонококка к различным, в том числе новейшим, антимикробным препаратам.
Рис.1. Заболеваемость бактериальными ИППП в России за 1993 – 2001 гг.
 |
Таблица 1. Препараты для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.
| Препарат | Методики применения |
| Цефтриаксон | 250 мг внутримышечно однократно |
| Ципрофлоксацин* | 500 мг внутрь однократно |
| Офлоксацин* | 400 мг внутрь однократно |
| Спектиномицин | 2 г внутримышечно однократно |
| Примечание. * Ципрофлоксацин и офлоксацин не назначают беременным, в период лактации и детям до 18 лет. | |
Анализ литературы по данному вопросу показывает, что в 1993–1994 гг. штаммы гонококка, резистентные к пенициллину, выявлены у 26% женщин и 33% мужчин в Амстердаме, у 5% женщин и у 16% мужчин в Стокгольме, у 25% больных в США (в последнем случае, кроме этого, 20% культур гонококка оказались устойчивыми к тетрациклину). В странах Юго-Восточной Азии, по данным ВОЗ, резистентность гонококка к пенициллину в 1987 г. составила 74–98%, к тетрациклину достигла 100%, при этом в США выделено 21,7%, в Швеции – 1,8–7,7% штаммов, устойчивых к тетрациклину [7].
Результаты первого серьезного исследования мониторинга чувствительности гонококка к антибиотикам, проведенного в России в 1999 г. Л.С.Страчунским, повергло в замешательство всех специалистов, занимающихся данной проблемой: оказалось, что общий уровень резистентности к пенициллину составил 78%, к тетрациклину – 96% всех выделенных штаммов N. gonorrhoeae, что было сопоставимо лишь с развивающимися странами [8].
Полученные данные заставили коренным образом пересмотреть существующие рекомендации по лечению гонорейной инфекции, которые не изменялись в течение многих лет и содержали перечень различных препаратов пенициллиновой и тетрациклиновой групп (оксациллин, бициллины, ампиокс, ампициллин, метациклин, рондомицин, доксициклин и др.). Как оказалось, их не следует применять в терапии гонореи в связи с развитием перекрестной резистентности гонококка [9].
Останавливаясь на вопросах терапии гонококковой инфекции, следует подчеркнуть, что базой для выбора тактики лечения в предшествовавшие годы являлась прежняя классификация, в соответствии с которой различали свежую и хроническую гонорею в зависимости от сроков инфицирования: менее 2 мес и более 2 мес соответственно. Кроме этого, оценивался характер клинического течения гонореи: свежая подразделялась на острую, подострую и торпидную; хроническая – в стадии обострения или вне обострения. Тактика лечения свежей острой и подострой гонореи отличалась от таковой при свежей торпидной и хронической гонококковой инфекции (последняя в свою очередь зависела от наличия или отсутствия стадии обострения). Широко использовалось местное лечение, специфическая иммунотерапия (гоновакцина) и препараты, воздействующие на неспецифическую резистентность макроорганизма (пирогенал, продигиозан). Лечение всех форм гонореи проводилось в стационарных условиях с использованием курсовых методик. Как исключение и только при свежем остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин назначалось разовое введение бициллина-3 в дозе 2 400 000 ЕД. И хотя все это происходило менее 10 лет назад, создается впечатление, что речь идет о событиях давно минувших лет,– столь большое число изменений произошло в понимании различных вопросов ИППП, в том числе в вопросах терапии.
В первую очередь постепенно изменяется отношение самого общества к данной проблеме. Из страны, в которой «отсутствует секс» и ханжески замалчивалось существование венерических заболеваний, проституции, наркомании, мы постепенно становимся страной, которая знает о своих проблемах (и конечно, еще не всех) и намерена активно их решать, учитывая научные достижения и опыт развитых стран.
Говоря о лечении гонококковой инфекции в настоящее время, следует подчеркнуть, что базой для выбора тактики ведения больных является МКБ-10, в соответствии с которой различают следующие формы заболевания.
- А 54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.
- А 54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедирования парауретральных и придаточных желез.
- А 54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.
- А 54.3 Гонококковая инфекция глаз.
- А 54.4 Гонококковая инфекция
костно-мышечной системы.
- А 54.5 Гонококковый фарингит.
- А 54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.
- А 54.8 Другие гонококковые инфекции.
Наиболее частой регистрируемой формой гонореи является гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, к которой относятся цервицит, вульвовагинит, а также уретрит и цистит (у мужчин и женщин).
Основным первичным очагом поражения у женщин является цервикальный канал. При этом пациентки, как правило, не имея никаких субъективных симптомов, продолжают вести обычный образ жизни и могут инфицировать половых партнеров.
Первичные вагиниты (вульвовагиниты) гонорейной этиологии встречаются нечасто и могут развиться, в частности, у беременных, в менопаузе и у девочек до наступления менархе, что объясняется неспособностью N. gonorrhoeae к размножению в многослойном эпителии и высокой чувствительностью возбудителя к кислой среде вагинального экссудата. Однако не следует забывать о том, что инфицирование N. gonorrhoeae может происходить одновременно с другими возбудителями ИППП: C. trachomatis, T. vaginalis [11]. Кроме этого, воспалительный процесс при гонорейном цервиците приводит к нарушению качественного состава и количественного соотношения резидентной микрофлоры влагалища и/или активизации и реализации патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов, что проявляется бактериальным вагинозом, вагинитом или кандидозом. В подобных ситуациях у пациенток появляются субъективные симптомы, такие как вагинальные выделения, зуд, жжение, диспареуния и др., заставляющие их обращаться за медицинской помощью.
Клиническая картина гонорейного уретрита у мужчин (наиболее частая форма заболевания) зависит от локализации воспалительного процесса: при поражении передней части уретры отмечаются такие субъективные и объективные симптомы, как жжение, зуд, дизурия, отечность и гиперемия наружного отверстия уретры, желто-зеленые выделения из мочеиспускательного канала. Симптомы общей интоксикации (температурная реакция, головные боли, лимфаденопатия и др.) возникают редко.
Распространению воспалительного процесса на заднюю часть уретры способствуют инвазивные лечебно-диагностические манипуляции (инстилляция лекарственных средств и введение инструментов в уретру), повышенная сексуальная активность, снижение иммунологической реактивности и многие другие факторы [12]. При вовлечении в процесс задней части уретры правильно говорить не о заднем, а о тотальном уретрите, так как передняя часть не может оставаться незатронутой. В связи с тем что, как правило, выраженность симптомов переднего уретрита значительно уменьшается, на первый план выступают клинические проявления, которые характерны для поражения задней части мочеиспускательного канала: поллакиурия, при которой у больного наблюдается частое (до нескольких десятков раз в сутки) мочеиспускание, сопровождающееся болевым синдромом в конце акта, появляются императивные позывы, иногда настолько сильные, что отмечается непроизвольное мочеиспускание. В ряде случаев появляются терминальная гематурия, болезненные эрекции и поллюции. У мужчин, так же как и у женщин, воспалительный процесс в уретре часто обусловлен ассоциацией N. gonorrhoeae с патогенными (C. trachomatis, T. vaginalis) или/и условно-патогенными (E. coli, грибы Candida, генитальные микоплазмы и др.) микроорганизмами, что следует учитывать, выбирая тактику обследования и лечения больных гонореей.
В результате распространения воспалительного процесса из уретры на слизистую оболочку мочевого пузыря развивается цистит – у женщин чаще и раньше, у мужчин реже и позже, чему способствуют, чаще всего, инвазивные лечебно-диагностические процедуры, применяемые при гонорейном уретрите. Данные литературы о клинических проявлениях, патоморфологических и цистоскопических картинах при цистите, свидетельствуют о том, что воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевого пузыря обусловлен «вторичной» инфекцией – чаще всего E. coli, при этом N. gonorrhoeae является своеобразным «проводником» банальной инфекции [13]. Наиболее частая локализация воспалительного процесса в мочевом пузыре при гонорейном цистите – область мочепузырного треугольника, при этом клинические проявления очень сходны с таковыми при заднем уретрите у мужчин. У женщин может наблюдаться гонококковое воспаление шейки мочевого пузыря, с болезненным, частым мочеиспусканием, что может наблюдаться и при уретрите. В дифференциальной диагностике уретрита и цистита существенную помощь может оказать уретроцистоскопия, однако ее проведение противопоказано при наличии острого воспалительного процесса, но самое главное – тактика антибактериального лечения уретрита и цистита гонококковой этиологии является однотипной у мужчин и женщин. Главная цель этиотропной терапии – эрадикация N. gonorrhoeae. Для достижения клинического излечения при цистите, обусловленном ассоциацией N. gonorrhoeae с условно-патогенными микроорганизмами (E. coli, Proteus spp., Staphylococcus spp. и др.), несомненно, потребуется проведение дополнительной терапии.
Обсуждая вопросы терапии гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит, цистит, цервицит, вульвовагинит), следует подчеркнуть важность соблюдения требований ВОЗ к препаратам для лечения ИППП.
· Эффективность не ниже 95%.
· Доступная цена.
· Низкая токсичность и хорошая переносимость.
· Медленное наступление устойчивости возбудителя к применяемым лекарственным средствам.
· Возможность однократного приема.
· Пероральный прием.
· Возможность использования во время беременности и лактации.
· Возможность применения у детей.
Остановимся несколько подробней на некоторых требованиях.
· Эффективность лечения должна составлять не ниже 95%.
Данный тезис означает, что для лечения бактериальных ИППП могут применяться только такие антимикробные препараты, назначение которых обеспечит излечение 95% больных.
Мировое сообщество весьма единодушно в выборе лекарственных средств для лечения ИППП, которые ограничиваются 2–3 фармакологическими группами. Так, например, при гонорейной инфекции – это цефалоспорины, фторхинолоны и спектиномицин, при хламидийной – тетрациклины, макролиды и единственный препарат из группы фторхинолонов – офлоксацин, при урогенитальном трихомониазе – производные имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол, ниморазол).
· Низкая токсичность и хорошая переносимость.
Одним из достижений фармацевтической науки и промышленности последних лет является синтез антимикробных препаратов из класса фторхинолонов, обладающих высокой активностью в отношении возбудителей ИППП, некоторые из которых вошли в рекомендации ВОЗ, CDC (США), Европейское руководство. Многолетнее совершенствование фторхинолоновой структуры привело к созданию соединений нового поколения препаратов, значительно превосходящих по активности уже известных представителей этой группы. Однако в клинических исследованиях был обнаружен ряд побочных явлений и осложнений, что сделало невозможным дальнейшее их применение в практике.
· Медленное развитие устойчивости возбудителей к применяемым лекарственным средствам.
Выбор препаратов для лечения ИППП должен базироваться на результатах исследований по мониторингу чувствительности к антимикробным препаратам, которые в нашей стране до последнего времени не проводились. Как уже упоминалось, в 1999 г. в Смоленской области получены данные об устойчивости гонококков к пенициллину и тетрациклину, сопоставимые с таковыми в развивающихся странах Юго-Восточной Азии и значительно превышающие показатели резистентности в США.
Полученные результаты позволили пересмотреть существующие схемы лечения гонореи, которые существовали в нашей стране в течение нескольких десятилетий.
· Возможность однократного приема.
Данный тезис особенно важен при выборе препаратов для лечения ИППП, так как однократная доза антимикробных препаратов обеспечивает быстрое достижение эрадикации возбудителя ИППП, что исключает возможность распространения инфекции.
· Пероральный прием.
Возможность перорального применения препаратов для лечения ИППП обеспечивает возможность терапии в амбулаторных условиях.
· Возможность использования препаратов во время беременности, лактации и детском возрасте.
В перечисленных группах существует ограничение в перечне лекарственных препаратов, разрешенных к применению.
Так, для лечения гонорейной инфекции у беременных, кормящих и детей используются препараты из группы цефалоспоринов и спектиномицин; при хламидиозе – макролиды; при этом должен быть учтен принцип сохранения эффективности (не менее 95%).
В настоящее время в России существующие стандарты объемов оказания медицинской помощи, разработанные экспертами различных регионов, фактически не выполняются ни на одной территории страны и преимущественно используются страховыми компаниями при проведении инспекционных проверок, но не отвечают требованиям обеспечения качественной медицинской помощи [14].
Необходимость создания эффективного механизма оказания качественной и доступной медицинской помощи населению явилась основной предпосылкой к созданию государственной системы стандартизации в здравоохранении, цели и задачи которой были определены на совместной коллегии Минздрава РФ, Государственного Комитета РФ по стандартизации, метрологии и сертификации и Совета исполнительных директоров территориальных фондов ОМС №14/13/6−11 от 03.12.97 г. «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении».
Государственная система стандартизации в здравоохранении вступила в новую фазу развития, и работы по созданию медицинских стандартов в стране идут полным ходом. Прежде всего это разработка протоколов ведения больных с различными заболеваниями. Регламентация порядка разработки протоколов и их структура определены в ОСТе 91500.09.0001.-1999 «Протоколы ведения больных. Общие положения», введенном в действие Приказом № 303 МЗ РФ от 03.08.1999.
Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и Госстандартом России впервые были разработаны Основные положения стандартизации в здравоохранении, которые утверждены Решением совместной коллегии Минздрава России, Федерального фонда ОМС и Госстандарта России, а затем и совместным Приказом России и Федерального фонда ОМС № 12/2 от 19 января 1998 г. «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении».
Протоколы ведения больных – новое направление в отечественном здравоохранении, которое, несмотря на существующие публикации, многочисленные выступления на конференциях, съездах, конгрессах, требует определенных разъяснений и обсуждений.
Протоколы ведения больных, создаваемые на принципиально новой научно-методической основе, должны установить единые требования для всех лечебных учреждений страны к объему и качеству услуг, выполняемых в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Иными словами, результатом внедрения протоколов будет достаточное и эффективное обследование и лечение больных, независимо от того, лечится ли он в московской клинике или в кабинете сельской поликлиники Крайнего Севера.
При обсуждении данной темы, на наш взгляд, необходимо исходное понимание ряда позиций, которые мы стремились соблюдать при создании и внедрении протоколов:
- стандарт не может уменьшить роли врача в оказании помощи больному;
- стандарт создает механизм ускоренного внедрения новейших достижений в клиническую практику;
- стандарт регламентирует единые минимальные федеральные требования к медицинским услугам, что, однако, не означает формирование перечней медицинских услуг с исключением современных, иногда дорогостоящих методов диагностики и лечения;
- стандарт предъявляет строгие требования к оказанию обязательного объема медицинской помощи, но он же юридически защищает врача при его выполнении в случае отрицательного результата;
- возможность выполнения обязательных требований стандарта – основа при определении статуса медицинского учреждения при его аккредитации и лицензировании.
При создании протокола как неразрывно взаимосвязанные элементы рассматриваются ресурсы, технологии и результаты (триада Донабедиана). В идеальном варианте все включенное в обязательный перечень должно быть обеспечено ресурсами для исполнения и выполнения лечебно-диагностических мероприятий, соответствовать утвержденным правилам (алгоритмам).
На практике реализации этого будет способствовать согласованность протокола с другими документами системы стандартизации в здравоохранении, прежде всего с такими, как «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», «Технологии выполнения простых медицинских услуг», «Табель оснащения медицинских учреждений», документами, используемыми при лицензировании и аккредитации медицинских учреждений. Так, препараты, входящие в фармакотерапевтические группы обязательного ассортимента, будут формировать списки жизненно важных лекарственных средств, отпускаемых по льготным рецептам.
Известная формула «лечить не болезнь, а больного» приобретает с позиций стандартизации абсолютную отточенность, что достигается выделением в протоколе относительно однородных групп больных, которые описываются как «модели пациентов». Кроме того, в зависимости от того, каков протокол – нозологический, синдромальный или ситуационный – учитываются: функциональное назначение медицинских услуг (диагностика, лечение); фаза заболевания (стабильная, прогрессирование); условия оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинические, стационарные); профильность подразделений и т.д.
На практике это означает то, что лечебно-профилактическое учреждение при оказании медицинской помощи в соответствии со стандартами могут либо принять требования федерального ОСТа без изменений, либо создать на его основе свой стандарт, расширив обязательный перечень за счет «перенесения» в него услуг дополнительного ассортимента. Сократить обязательный перечень, регламентированный федеральным ОСТом, будет невозможно.
В протоколе ведения больных гонококковой инфекцией мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез определена четкая формулировка понятия заболевания; представлена совокупность клинических и лабораторных признаков, необходимых для диагностики заболевания. Документ содержит рекомендации алгоритмов лечения больных, с использованием разработанных формулярных статей лекарственных средств, применяемых в лечении гонококковой инфекции нижних отделов мочеполовой системы (см. табл.1).
Таблица 1. Препараты для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.
| Препарат | Методики применения |
| Цефтриаксон | 250 мг внутримышечно однократно |
| Ципрофлоксацин* | 500 мг внутрь однократно |
| Офлоксацин* | 400 мг внутрь однократно |
| Спектиномицин | 2 г внутримышечно однократно |
| Примечание. * Ципрофлоксацин и офлоксацин не назначают беременным, в период лактации и детям до 18 лет. | |
Областью применения протокола являются лечебно-профилактические учреждения общего профиля, включая специализированные учреждения/отделения всех уровней.
При разработке протокола использовались кодировки МКБ-10, рекомендации ВОЗ и Центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) США, Европейские рекомендации по ведению больных ИППП.
Протокол ведения больных прошел этапы апробации, рецензирования, в том числе в Минюсте РФ. Апробация включала работу с проектом протокола практических врачей. На этом этапе врачи, работая с документом и его отдельными составляющими (картами, алгоритмами), реально могли внести коррективы, сделать документ удобным для своего пользования, являясь тем самым в полной мере участниками разработки, формировали положительное его восприятие.
В процессе дальнейшего мониторирования будет производиться оценка эффективности выполнения протокола, а также, при необходимости, внесение изменений и дополнений, отражающих работу практических врачей и новые доказательные данные об эффективности методов диагностики и лечения.
Таким образом, протокол ведения больных будет меняться, совершенствоваться в соответствии с реалиями. Предполагаемым результатом внедрения ОСТа является улучшение качества лечения больных данной патологией, снижение общих расходов при рациональном использовании ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи данной группе больных.
1. Анкирская А.С. Инфек. и антимикроб. тер., 1999; 3: 89–91.
2. Modesto VL, Cottesman L. Surg Clin North Am 1994; 74 (6): 1433–64.
