16 сентября 2002 03:20 |
Новости доказательной медицины.
Краткое содержание последних международных клинических исследований PIAF, STAF, ACUTE, MADIT-II, ALIVE, CAPRICORN.
A brief summary of the recent international clinical studies PIAF, STAF, ACUTE, MADIT-II, ALIVE, and CAPRICORN.
Риск развития инсульта при мерцательной аритмии (данные национального регистра США по мерцательной аритмии).
Цель. Определить прогностическую значимость различных факторов в отношении риска развития инсультов у больных МА.
Больные. 1733 больных в возрасте от 65 до 95 лет с МА без поражения клапанного аппарата сердца, которые не получали терапию оральными антикоагулянтами.
Вмешательство. При прогнозировании риска инсульта учитывалось общее число баллов, набранных больными в зависимости от наличия факторов риска (ФР): артериальной гипертонии (1 балл), предшествующих ишемических инсультов или транзиторных ишемических атак (2 балла), сахарного диабета (1 балл), недостаточности кровообращения (1 балл) и возраста старше 75 лет (1 балл).
Конечная точка. Случаи госпитализации по поводу инсульта.
Результаты. Период проспективного наблюдения составил 2121 человеко-лет. 94 пациента были госпитализированы в связи с ишемическими инсультами (частота развития инсульта 4.4 на 100 человеко-лет). Риск инсульта, рассчитанный в зависимости от общего числа баллов, представлен в таблице 1.
Заключение: результаты исследования свидетельствуют о крайне высоком риске ишемических инсультов у больных МА и диктуют необходимость проведения у них активной антитромботической терапии с использованием непрямых антикоагулянтов
PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation).
Цель. Сравнить эффективность различных подходов к лечению МА: удержания синусового ритма либо контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Больные. 252 больных МА давностью от 7 до 360 дней.
Вмешательство. Исследование было открытым и рандомизированным. С целью контроля ЧСС в качестве препарата первого выбора назначали дилтиазем в дозе 180−270 мг/сут (группа 1, n = 125). В этой группе не проводилось попыток восстановления синусового ритма. С целью восстановления синусового ритма проводились электрические
кардиоверсии на фоне поддерживающей терапии амиодароном (группа 2, n = 127). Больным обеих групп проводилась терапия антикоагулянтами (уровень МНО 2,0−3,0).
Конечная точка включала оценку симптомов, связанных с МА (сердцебиение, одышка, головокружение). Вторичными конечными точками были толерантность к нагрузке (по данным теста с 6−минутной ходьбой) и качество жизни (по данным опросника). Период наблюдения составил 1 год.
Результаты. Через 1 год наблюдения синусовый ритм регистрировался у 10% больных в группе 1 и у 56% больных в группе 2 (p < 0.001). В обеих группах было достигнуто достоверное снижение ЧСС. Субъективное улучшение клинической симптоматики отмечено у большинства больных сравниваемых групп (76% и 70% соответственно, p =0,317). Основные показатели, характеризующие качество жизни (эмоциональная сфера, социальная активность и др.), также улучшились в обеих группах. В группе 2 отмечена более высокая толерантность к нагрузке в сравнении с группой 1 (дистанция 6−минутной ходьбы 550 м и 500 м соответственно, p < 0.05). Частота госпитализаций за период наблюдения была достоверно выше в группе 2 в сравнении с группой 1 (69% и 24% соответственно, p = 0.001).
Заключение. Удержание синусового ритма и контроль ЧСС в равной степени позволяют добиться симптоматического улучшения у больных МА. По заключению исследователей, выбор тактики лечения должен быть индивидуален в каждом конкретном случае.
STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)
Цель. Сравнить эффективность различных подходов к лечению МА: удержания синусового ритма либо контроля ЧСС.
Больные. 200 больных МА. Для включения в исследование необходимо было наличие по крайней мере одного из критериев: давность МА более 4−х недель, размер левого предсердия от 45 до 70 мм, сердечная недостаточность (СН) NYHA II, фракция выброса левого желудочка в пределах 20−45%.
Вмешательство. Исследование было открытым и рандомизированным. В группе 1 (n = 100) с целью контроля ЧСС больным назначали дигоксин, бета-блокаторы, антагонисты кальция, либо, при рефрактерности к терапии, проводили аблацию АВ соединения с последующей имплантацией кардиостимулятора. В этой группе не проводилось попыток восстановления синусового ритма. Терапия оральными антикоагулянтами проводилась на протяжении всего периода исследования. В группе 2 (n = 100) с целью восстановления синусового ритма проводились электрические кардиоверсии. Постоянной терапии оральными антикоагулянтами в этой группе предусмотрено не было. В качестве поддерживающей антиаритмической терапии использовался амиодарон либо препараты I класса.
Конечная точка определялась, как сумма событий: смерть, инсульт, системные эмболии в течение 20 месяцев. Кроме того, был предусмотрен контроль геморрагических осложнений, размеров левого предсердия и функционального класса СН.
Результаты. Удержания синусового ритма через 20 месяцев наблюдения удалось добиться только у 23% больных в группе 2. Суммарная частота смерти, инсульта и системных эмболий составила 10% в группе 1 и 9% в группе 2. При этом 18 из 19 эпизодов, определявших первичную конечную точку, возникли в обеих группах на фоне мерцательной аритмии. Не отмечено различий между группами в отношении частоты геморрагических осложнений, динамики размеров левого предсердия и функционального класса СН.
Заключение. Исследование STAF не обнаружило преимуществ удержания синусового ритма перед контролем ЧСС у больных МА в отношении влияния на смертность и частоту осложнений. По заключению исследователей, это может быть обусловлено невозможностью удержания синусового ритма в течение длительного времени у пациентов, отобранных для включения в исследование.
Крупное текущее исследование Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) также посвящено сравнительному изучению стратегий удержания синусового ритма и контроля ЧСС у больных МА в отношении влияния на смертность и частоту осложнений. В отличие от исследования SPAF все пациенты получают непрямые антикоагулянты на протяжении периода наблюдения.
ACUTE (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography)
Цель. Изучение безопасности проведения кардиоверсии у больных МА на фоне короткого курса антикоагулянтной терапии при отсутствии тромбоза левого предсердия.
Больные. 1222 больных с МА давностью более 2−х дней.
Вмешательство. Электрическая кардиоверсия. Проводилось сравнение двух режимов антикоагулянтной терапии.
1. Стандартного, когда терапия варфарином начиналась не менее чем за три недели до кардиоверсии и продолжалась в течение четырех недель после кардиоверсии (Группа 1, n = 603);
2. Режима кратковременной антикоагулянтной терапии перед кардиоверсией (гепарин в течение 24 часов либо варфарин в течение 5 дней) с последующим приемом варфарина в течение четырех недель (Группа 2, n = 619). Решение о возможности кратковременной антикоагуляции принималось при отсутствии признаков тромбоза левого предсердия и его ушка по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭХО), которая проводилась всем больным в этой группе. При наличии тромба назначался трехнедельный курс терапии варфарином с последующим ЧП ЭХО контролем состояния левого предсердия.
Конечная точка определялась, как сумма событий: инсультов, транзиторных ишемических атак и системных эмболий в течение 8 недель. Учету и анализу подвергались случаи смерти, геморрагические осложнения, а также случаи успешного восстановления и удержания синусового ритма.
Результаты. Суммарная частота всех эмболических эпизодов составила 0.5% в группе стандартной антикоагулянтной терапии и 0,8% при проведении кратковременной антикоагуляции, р = 0,5. По частоте смертельных исходов группы не различались. Геморрагических осложнений было достоверно меньше в группе 2 по сравнению с группой 1 (2.9 % и 5.5 % соответственно, р=0.03). Устранения МА после кардиоверсии удавалось добиться достоверно чаще в группе 2 по сравнению с группой 1 (71.1 % и 65.2 % соответственно, р=0.03), однако через 8 недель сравниваемые группы не различались по числу больных с сохранявшимся синусовым ритмом.
Заключение. Короткий курс антикоагулянтной терапии перед кардиоверсией у больных с МА допустим в случае отсутствия признаков тромбоза левого предсердия и его ушка (по данным чреспищеводной эхокардиографии) и может иметь меньший риск развития геморрагических осложнений в сравнении со стандартным режимом антикоагуляции.
Цель. Сравнить эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора с медикаментозной терапией у больных с дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).
Больные. 1200 больных с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <30%) после перенесенного ИМ. Наличие нарушений ритма сердца не являлось критерием включения в исследование.
Вмешательство: 1. Медикаментозная терапия, проводившаяся в соответствии с принятыми стандартами лечения больных после ИМ с дисфункцией левого желудочка. 2. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Конечная точка — случаи смерти от любых причин в течение периода наблюдения.
Результаты. Исследование было остановлено досрочно, когда срок наблюдения за рандомизированными больными составил около 2−х лет. Причиной явились достоверно более низкие показатели летальности в группе, где использовались кардиовертеры-дефибрилляторы, по сравнению с группой фармакотерапии (снижение смертности на 30%, что соответствует 6 спасенным жизням на 100 пролеченных больных).
Заключение. MADIT-II — единственное в настоящее время исследование, показавшее, что применение кардиоветеров-дефибрилляторов может улучшить показатели выживаемости пациентов с дисфункцией левого желудочка без признаков злокачественных нарушений ритма. Эффективность использования кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с недостаточностью кровообращения, вероятно, будет определена в выполняемом в настоящее время исследовании SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death — Heart Failure). В это исследование включено 2500 больных ИБС и дилатационной кардиомиопатией (в соотношении 1 : 1) с фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Изучается эффективность имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов в сравнении с терапией амиодароном либо плацебо.
Необходимо отметить, что использование кардиовертеров-дефибрилляторов во многом ограничено из-за их крайне высокой стоимости ($25−35,000). Так, только в США число пациентов, имеющих показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора в соответствии с существующими рекомендациями FDA, составляет около 300 000, что соответствует дополнительным затратам на здравоохранение около 10 млрд. долларов в год.
ALIVE (Azimilide Post Infarct Survival Evaluation)
Цель. Оценить эффективность нового антиаритмического препарата азимилида (Procter & Gamble) у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка.
Больные. 3381 пациент со сниженной фракцией выброса левого желудочка после ИМ.
Вмешательство. Больным назначали азимилид 100 мг в сутки либо плацебо. Лечение начинали с 5 по 21 день после ИМ и продолжали в течение 1 года.
Конечными точками исследования были случаи смерти от всех причин в течение 1 года. Анализ показателя смертности проводился среди всех больных, включенных в исследование, а также отдельно в подгруппе пациентов (n = 1264) c исходно низкими значениями вариабельности ритма сердца и соответственно высоким риском внезапной смерти.
Результаты. Частота смертельных исходов в течение 1 года не различалась при применении азимилида и плацебо и составила 11,6%. При анализе показателя смертности в подгруппе пациентов высокого риска различий между азимилидом и плацебо также выявлено не было (14,1% и 14,9% соответственно, р = 0,7). Желудочковая тахикардия типа torsade de pointes отмечена у 5 больных на фоне терапии азимилидом и у 1 больного в группе плацебо. Большинство случаев тахикардии torsade de pointes возникло на фоне гипокалиемии.
Заключение: терапия азимилидом в дозе 100 мг не обнаружила преимуществ перед плацебо в отношении влияния на смертность у больных со снижением фракции выброса левого желудочка после ИМ.
CAPRICORN
(Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction)
Цель. Оценить эффективность карведилола у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка.
Больные. 1959 пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (< 40%) после ИМ, получавших лечение диуретиками и иАПФ. В исследование не включали больных, имеющих показания к приему бета-блокаторов (кроме СН).
Вмешательство. Больным назначали карведилол (максимальная доза после периода титрования 50 мг в сутки) либо плацебо. Лечение начинали с 3 по 21 день после ИМ.
Конечными точками исследования были случаи смерти от всех причин. Вторичными конечными точками были случаи внезапной смерти, госпитализации, связанные с сердечно-сосудистыми причинами, в т.ч. — СН.
Результаты. Период наблюдения был равен в среднем 1.3 года. Частота смертельных исходов составила 12% в группе карведилола и 15% в группе плацебо, р = 0.031, что соответствовало снижению относительного риска 23%. При включении в анализ повторного ИМ различия между сравниваемыми группами стали более достоверными: суммарная частота смертей и повторных инфарктов составила 14% в группе карведилола и 20% в группе плацебо, р = 0.002. Сердечно-сосудистая смертность была достоверно ниже при применении карведилола в сравнении с плацебо (11% и 14% соответственно, р = 0.024). Частота внезапной смерти была несколько ниже в группе карведилола в сравнении с плацебо, однако значимых различий выявлено не было (5% и 7% соответственно, р = 0.098). Не было также статистически значимой разницы между сравниваемыми группами по частоте госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми причинами (12% и 14% соответственно, р = 0.215).
Заключение: назначение карведилола больным со сниженной фракцией выброса левого желудочка после ИМ уменьшает риск смертельных исходов и повторных ИМ.
Смотри также
16 сентября 2002 | 03:09
Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца
Обзор посвящен актуальным вопросам диагностики и терапии злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца. Большое внимание уделяется методикам холтеровского мониторирования ЭКГ и внутри сердечного электрофизиологического исследования. Подробно рассматриваются вопросы безопасности и эффективности использования соталола, амиодарона, а также имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении больных с желудочковыми аритмиями
16 сентября 2002 | 03:09
Синдром слабости синусового узла
В лекции рассматриваются причины возникновения, клинические и электрокардиографические признаки синдрома слабости синусового узла (СССУ), тактика лечебных мероприятий.
16 сентября 2002 | 03:09
Постоянная форма фибрилляции предсердий
В обзоре рассмотрены вопросы лечения пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий. Изложены показания и противопоказания к кардиоверсии. Даны рекомендации по медикаментозному контролю частоты сердечных сокращений и нефармакологической регуляции проведения в атриовентрикулярном узле в случаях невозможности восстановления синусового ритма.
16 сентября 2002 | 03:09
Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий
В обзоре рассмотрены вопросы лечения пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Даны рекомендации по проведению электрической и фармакологической кардиоверсии. Определены основные принципы индивидуального подбора медикаментозной терапии с целью поддержания синусового ритма.
16 сентября 2002 | 02:09
Роль антитромботической терапии у больных мерцательной аритмией (к выходу международных рекомендаций)
В обзоре изложены данные многочисленных исследований, свидетельствующие о высоком риске тромботических осложнений у больных мерцательной аритмией (МА), приведена стратификация риска развития тромбоэмболий при МА без поражения клапанного аппарата сердца. Описаны основные механизмы образования внутрисердечных тромбов при МА. Представлены рекомендации ACC/AHA/ESC по антитромботической терапии больных МА. Подчеркнута роль непрямых антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболий при МА.
