Туберкулез – индикатор социального положения в стране.

Михаил Израильевич! Неужели туберкулез непобедим, и в новом веке мы не сможем с ним справиться?

Очень большая, но у нас сейчас очень плохо с научными сотрудниками – опять проблема зарплаты и с совместительством. Им не разрешают совмещать Полный кошмар, из которого мы не видим выхода. Это очень жаль, потому что многое ведь сделано. Академия старается: у нас создан новый операционный блок, по последнему слову техники, реанимационное отделение, вступил в строй новый спиральный компьютерный томограф для лучевой диагностики. У нас приобретены отличные бронхоскопы, у нас отремонтирована аудитория. Много сделано, но без решения кадровой проблемы все это обесценивается. Ведь лечение туберкулезных больных – это государственное дело, частной практикой врач-фтизиатр заниматься не может. Частных учреждений нет. То есть фтизиатрия оказалась в очень тяжелом положении.

Я могу высказать только мою личную точку зрения, она может не гармонировать с общегосударственной или даже мировой. Рассуждаю, как практический врач. Я считаю, что поднят неумеренный ажиотаж, я считаю, что это инфекция, передающаяся, в основном, воздушно-капельным путем, я уверен, что через месяц-два вся эта тема закончится сама, что все принимаемые драконовские меры не обоснованы, и уверен, что во  всем этом проглядывает какая-то политико-финансовая подоплека. Что касается смертности, то она при этой атипичной пневмонии не на много больше, чем при пневмонии вообще. Тем более, стоит вспомнить, что в мире от туберкулеза каждые две минуты умирает человек. А здесь — сколько денег оседает в карманах! Вы представляете – дезинфицировать метро! Сколько дезинфектантов, сколько производителей!

Что будет происходить на 7 Всероссийском съезде фтизиатров?

Будут обсуждаться абсолютно все проблемы, связанные с туберкулезом. Будут врачи со всей России и много гостей из-за рубежа. Ведь туберкулез не только наша отечественная проблема – она интересует всех. В Европе, например, очень плохо с туберкулезом в Прибалтике, в Румынии. В Западной Европе – получше, но, повторяю – он есть всюду и не прощает ослабевания усилий против него. Хуже всего положение в Африке, Юго-Восточной Азии и Южная Америка.

Изменились ли подходы к диагностике туберкулеза?

Сейчас есть все возможности для своевременной диагностики туберкулеза как у детей, так и среди взрослого населения. У детей – это реакция Манту, а у взрослых по-прежнему флюорография. Она полностью сохранила свое значение при обследовании декретированных контингентов. Нам остро нужны цифровые флюорографы, выпускающиеся отечественной промышленностью. Они  позволяют резко снизить лучевую нагрузку, имеют высокую пропускную способность, высокую степень диагностического разрешения, дают возможность иметь хороший архив. Это – прогресс.

А что в плане лекарственного обеспечения?

При лечении туберкулеза используются те же препараты старые в качестве препаратов первого ряда и ряд новых, применяемые в случае устойчивости микобактерий. Развивается хирургическое лечение туберкулеза. В стране делается более 10 000 операций в год, а нужно бы довести хирургическую активность до 25 000. Этому мешают пока различные организационные дефекты. Только.

Вообще, еще раз хочу отметить, что успехи в борьбе с туберкулезом могут идти параллельно с  организацией       жизни в стране. Бардак в стране тут же ухудшит ситуацию и с туберкулезом.

Есть ли какие-нибудь болезни-спутники у туберкулеза?

ВИЧ-инфекция. Мы ведь все инфицированы туберкулезом и как только иммунитет у человека ослабевает, он сразу же поднимает голову.

Вы давний читатель нашей газеты. Что вы скажете о ней?

Хорошая газета. Она очень информативна и интересна. Просто интересно читать о наших коллегах, об их устремлениях, достижениях. Об этом же нигде не прочтешь. К тому же она просвещает врачей, а это ведь очень важно. Возьмем нашу проблему. Ведь поздняя диагностика туберкулеза остается. Ведь выявление туберкулеза  дело не фтизиатрам – это дело всей общей лечебной сети. Поэтому любой врач, независимо от своей специальности должен уметь выявить туберкулез. Для этого он  должен знать его. Вот это – самое главное. Флюорография тоже не имеет отношения к фтизиатрии. Они стоят в общей лечебной сети. Во фтизиатрическую сеть направляют пациента или если у него уже диагностирован туберкулез или при подозрении на него, чтобы разобраться и лечить. А выявление его, повторяю, это задача общей лечебной сети. Туберкулез ведь поражает все органы и системы человеческого тела. Все, кроме ногтей и волос. Все должны участвовать в этом деле. Поэтому ваша газета могла бы посвятить целый специальный выпуск проблеме туберкулеза. Я думаю, это лучше будет сделать после съезда фтизиатров, когда будет очень большой материал, которым мы с вами с удовольствием поделимся.

На сегодняшний день институт состоит из нескольких крупных отделов, объединяющих сотрудников, работающих по одной проблеме. Мы не сторонники раздробления научных исследований на небольшие темы, годичной или полуторагодичной длительности. Это было бы насмешкой над настоящими научными исследованиями, – чтобы получить достоверные результаты, тем более в таком деле, как лечение, диагностика туберкулеза, болезни, развивающейся длительно, надо работать в рамках как минимум трех, а лучше – пятилетних  комплексных научных исследований с вовлечением довольно широкого круга исследователей. И отделы как раз соответствуют такому предназначению. Их у нас несколько. В первую очередь это отдел по разработке новых терапевтических методов лечения, это хирургический отдел, который занимается разработкой новых методов хирургического лечения, как легочного туберкулеза, так и туберкулеза других локализаций. Это отдел диагностических исследований, который включает в себя и клинические подразделения с койками для больных и лабораторные подразделения и функциональную диагностику и лучевые методы исследования, это отдел, с моей точки зрения, очень важный – отдел новых информационных технологий и мониторинга туберкулеза, то есть то, что нам позволит осуществить прорыв в информационном обеспечении. Собирать данные по туберкулезу мы научились хорошо еще при советской власти. Теперь стоит задача, как эти данные использовать для оперативного планирования. Что нужно нам анализировать в первую очередь, что отражает динамику туберкулеза в наибольшей степени. Это задача не такая простая – туберкулез явление сложное. Это, в отличие от волн гриппа или, скажем, атипичной пневмонии, которые накатывают на нас раз в пять лет, или, как холера, раз в двадцать лет, то, с чем мы живем постоянно, всю жизнь. Он с нами в любое время года, в любое время суток.

И, наконец, у нас существует отдел организации противотуберкулезной помощи. Этот отдел занимается тем, как мы должны организовать наблюдение за больными, взаимодействие с общей лечебной сетью, с различными министерствами, ведомствами, поскольку проблема координации действий при туберкулезе очень велика, и мы все-таки разделены на части по ведомственному признаку. Вот Министерство обороны. Нас здесь преимущественно интересуют солдаты срочной службы. Это ведь несколько миллионов человек, которых отрывают от привычного образа жизни и которые часто попадают в экстремальные условия. Это Министерство юстиции – миллион или около этого наших сограждан, также находящихся в тяжелых условиях. Может ли отдельно решаться проблема туберкулеза Минздравом и Минюстом? Конечно, нет. Это все  должно быть единым и этот отдел решает задачу координации. Все перемены, которые необходимы, должны быть просчитаны. Лечить ли больных амбулаторно или стационарно? Сохранять ли санатории? Сейчас одним из вопросов, выдвигаемых перед нами Минздравом – это вопрос о реструктуризации коечного фонда.

У нас сейчас около 80 000 туберкулезных коек в стране. Встает вопрос: они все одинаковы? Они должны одинаково снабжаться? Их должны одинаково обслуживать? Наверное, нет. Туберкулез разный, и, очевидно, койки должны быть разными: Начиная от коек интенсивной терапии, куда должны поставляться больные в тяжелом состоянии, остро заболевшие, как мы говорим, остро прогрессирующие формы туберкулеза и, с другой стороны, должны быть койки социального ухода, которые должны предоставлять человеку кров над головой, пищу, медицинскую помощь, в тех случаях, когда об излечении в принципе говорить невозможно. Таких больных у нас десятки тысяч – больных хроническими и гиперхроническими формами, когда заболевание длится более десяти лет. И в разных регионах соотношение больных разное. Это тоже научная задача, которую нельзя решить росчерком пера.

Вот каковы наши отделы и тематика, которыми они занимаются.

Существует ли некая диагностическая вертикаль и как она представляется вам? Какова поэтапная технология обследования больного?

Существует определенный образ действия, который должны соблюдать врачи всех специальностей при подозрении на туберкулез. Существует несколько уровней при установлении этого диагноза. Первое, что должны делать все, начиная от стоматолога, кончая акушером-гинекологом, начиная от микропедиатра и кончая геронтологом, что при подозрении на туберкулез необходимо проведение лучевого обследования органа в грудной клетке в доступном объеме. Как правило, это флюорографическое обследование. Но в некоторых учреждениях делают сразу  компьютерную томографию. Должна быть исследована мокрота с целью обнаружения возбудителя и установления факта заразности. Диагноз важен для больного с одной стороны и для окружающих – с другой. Если имеются подозрительные на  туберкулез изменения, находки в мокроте, больной должен быть направлен в противотуберкулезное учреждение. – диспансер, на второй уровень. Это районные, областные диспансеры. Они могут быть разной мощности. В Москве, например, районный диспансер № 2 наблюдает  около миллиона жителей. Не каждый областной может похвастаться таким объемом работы. Здесь употребляются более тонкие и более дорогие методы исследования. Рентгенологическое исследование в полном объеме, обязательное обследование мокроты культуральным методом, посевы. Это более длительное, более дорогое исследование, но гораздо более чувствительное. Это звено принимает решение – есть туберкулез или нет.

Если же отсутствует возможность решить вопрос на имеющемся уровне, вступает в дело учреждение федерального уровня – это институты туберкулеза, которые размещены в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске, Якутске. Эти учреждения занимаются не только клинической работой на своих койках, – они курируют в федеральных округах противотуберкулезную службу, они оказывают ее учреждением научно-методическую помощь. НИИ туберкулеза это не какая-то лаборатория, где занимаются исключительно высокими исследованиями, читают генотип бактерии, занимаются Т- и В- лимфоцитами и т.д. В первую очередь – это органы методического руководства и оказания практической помощи диспансерам. Их, по моему мнению, сейчас правильно называть не НИИ, а федеральными центрами. Все будут понимать, что это такое. А когда говорят НИИ, то это не совсем понятно. Вертикаль эта начала укрепляться в последние годы. В прошлом году Минздрав впервые изыскал средства именно для курации регионов. Это федеральная программа. Областные учреждения нуждаются в помощи самого разного плана – это и техническая помощь, и роль арбитра, и выработка определенной идеологии. Приятно ведь чувствовать себя не просто свободным атомом, а частью системы противотуберкулезной помощи. Потому что в туберкулезе много можно достичь именно организационными методами, консолидацией сил.

Итак, имеются две проблемы – диагностика туберкулеза и определение заразности больного. Что нового в решении этой второй проблемы?

Выделить микроба можно только одним методом – это посев на специальную питательную среду. Есть определенные тесты для отличия микобактерии от других микробов и микобактерий между собой. Это один метод. Но при высокой точности у него есть большой недостаток -  это длительность. Отрицательный ответ дается через три месяца от начала культивирования. А просматриваться они начинают  с четвертой недели. К счастью для человечества, микобактерия размножается медленно. Если бы она  размножалась быстро, то призраки чумы и холеры померкли бы перед тем, что она могла бы натворить. Слава богу, что она размножается медленно, очень часто впадает в дремлющее состояние. Ленивый враг – это не самый страшный враг.

У исследователей и практиков встал вопрос – нельзя ли ускорить этот процесс? Здесь два варианта – первый состоит в усовершенствовании технологии: применение жидких питательных сред, специальных достаточно дорогих аппаратов, где индикация роста проводится не на глаз, а различными датчиками, чаще всего по кислороду и углекислоте. Хорошо, но дорого. Но  с другой стороны, у них такая производительность, что, например одна лаборатория при соответствующей организации, могла бы обследовать всю Москву. Технически – это вполне возможно.

Второе направление – выявлять микобактерию не по росту, а по ДНК. Кусочки ДНК можно выделить, выявленные кусочки можно заставить размножаться. Это достаточно чувствительный метод, но есть ряд технических сложностей. Требуется высочайшая технологическая дисциплина, чтобы избежать загрязнения исследуемого материала. Ведь туберкулез вокруг нас. Большинство из нас инфицировано. Микобактерия – это обычный фактор окружающей среды. Очень важно, чтобы не было внутрилабораторного загрязнения. И сейчас исследования идут именно в выяснение границ, пределов этого метода, то есть, выяснение, в каком диагностическом материале надежнее всего работать – в мокроте, смыве из бронхов. Но это очень перспективный метод.

Направление, которое основано на поиске антител, к сожалению, может работать только, как скрининговое, и не точнее туберкулиновой пробы.

Вот таковы направления микробиологической диагностики, призванные дать ответ, заразен ли больной.

Но как показывают исследования, опасен всякий больной.  У нас такие исследования провести сложно, а в США, где инфицирована меньшая часть популяции, проводилось исследования, которые показали, что 24%  заболевших находились в контакте с больными, не выделяющими микобактерии. То есть, их, скорее всего не обнаружили. Все всё выделяют. Но либо в недостаточном количестве, либо просто микобактерии почему-то не попали в исследуемый материал.

Сергей Евгеньевич, скажите несколько слов о предстоящем съезде.

Этого съезда все ждут, ведь предыдущий был в Кемерово пятнадцать лет назад, в 1987 году! И потом произошел ряд событий. Ассоциация фтизиатров стран СНГ собиралась, но, при всем моем уважении к этой ассоциации, это все-таки просто собрание профессионалов, интересующихся проблемой. Это нечто аморфное. Не имеющее право представлять ни корпорацию в целом, ни отстаивать перед государством свои  задачи. А это очень важно. Съезд представляет интересы не только Российского общества фтизиатров, но и интересы больных туберкулезом  сейчас те времена, когда мы должны отстаивать перед правительством правильность своих положений.  Пока это удавалось. Мы стараемся максимально привлечь внимание общества к проблеме. Оно должно понять, что туберкулез – не медицинская проблема .К сожалению, ее очень часто пытаются переложить на плечи медиков. Я также считаю, что туберкулез – индикатор социального неблагополучия. И что бы ни говорили о том, что жизнь улучшается, что больше предоставлено свобод человеку, больше способности проявить себя и т.д., но когда мы видим, что заболеваемость год за годом смещается в молодые возраста, то это не может не настораживать. За десять лет произошло изменение эпидемического характера туберкулеза в России. От кривой, характерной для развитых стран Запада. Мы приближаемся к показателям, характерной для стран Африки, где максимально люди заболевают от 20−ти до 30 лет. И поэтому все разговоры о том, что все хорошо и будет еще лучше, при туберкулезе разбиваются  об эту, сто раз обруганную статистику, которая собирается из года в год одними и теми же людьми в одних и тех же местах. И нельзя сказать, что ею кто-то манипулирует в своих целях. Поэтому говорить, что человек может быть счастлив, может проявить себя, добиться успеха в жизни, не будучи защищенным от туберкулеза, в двадцать первом веке смешно. Вряд ли нас может утешить то обстоятельство, что наши предки демократы, болея чахоткой, страдали за народ. Но сейчас это ни к чему – мы имеем все возможности туберкулез ограничить, обузить, загнать его в рамки. Важно не только  проводить разовые акции День туберкулеза – это прекрасно, но ведь он с нами весь год! И здесь очень важно постоянство усилий. В Америке, стране более богатой, чем Россия, исходно более благополучной по туберкулезу – туда не пускали туберкулезных иммигрантов, стоял надежный заслон, и там, когда в 80−е годы ослабили выплаты, решили, что все уже хорошо и не надо тратить средства – туберкулез снова всплыл, снова стал проблемой! Проблемой Нью-Йорка!

Ведь все мы живем вместе. Бомжи и заключенные – это понятно, здесь ясно, как бороться, но ведь от них туберкулез начинает расползаться и заболевают студенты, молодые ребята. У нас же нет гетто и резерваций и, слава богу, никогда не будет. Но, тем более, нужно никогда не расслабляться, не уменьшать усилий, чтобы туберкулез не распространялся за пределы своих естественных ниш. То есть съезд этот важен не только с медицинской точки зрения, сколько  с тех позиций, что мы должны об этом заявить обществу. И мы рады. Что нам для его проведения удалось получить Колонный зал Дома Союзов. Это первый зал страны. Это показатель того, что к нам серьезно относится не только наше министерство и Минюст, но и Правительство и все ветви власти.

Изменилось ли что-либо в лекарственном обеспечении больных туберкулезом?

Бесспорно. Я не являюсь ведущим специалистом в этом вопросе, но могу сказать, что произошла важнейшая вещь: было восстановлена  централизованная закупка противотуберкулезных препаратов. Когда ее отменяли, думали, что каждая область будет сама решать, что ей нужно, что иначе будут переплаты, коррупция и т.д. Опыт показал, что это не решило проблемы и не устранило указанных недостатков. Средств было потрачено значительно больше. Возобновление федеральной системы закупок приветствовали все. В 1999−2000 году закупались пять основных препаратов первого ряда, и удалось насытить ими лечебные учреждения. Эти препараты не очень высокой цены, и после того, как  удалось создать их запас, перешли к закупке препаратов резервного ряда, более дорогих, которые требуются для лечения больных с устойчивыми формами болезни, больных с хроническими формами. Сейчас идут закупки в соответствие с количеством таких больных. Если удастся удержать достигнутый федеральный уровень финансирования, проблему можно считать решенной. Разработаны правила этих закупок, проводятся тендеры между фирмами. Те из них, кто предлагает лучший препарат по лучшей цене и получает право осуществить данные поставки. Это все идет уже помимо нас. Мы помогаем регионам оценить потребности, грамотно составить заявку, но в сам процесс поставок не вмешиваемся.

Беседу вел Михаил Кукулевич.