20 октября 2009 17:13 |
Методика лечения раннего кариеса без препарирования с помощью материала ICON
Кариес является самым распространенным заболеванием полости рта. Мы можем определять наличие кариеса клинически или рентгенологически, различаем различные степени его распространения и выраженности.
Клинически практически невозможно тщательно обследовать проксимальные поверхности зубов, для этого проводят рентгенологическое исследование всего зубного ряда при сомкнутых зубах. Диагностика с помощью рентгена – привычная рутинная процедура в стоматологии.
В частности, рентген незаменим для выявления и изучения кариеса на проксимальных поверхностях зубов.
На рентгеновском снимке кариозные поражения визуализируются в виде яркого пятна. Распространение яркой области далее одной трети слоя дентина (D1) (рис. 1) является показанием к пломбированию или реставрации. Для дефектов эмали без наличия видимой полости, которые по данным рентгена находятся в пределах 1/3 слоя дентина,
сегодня существует новое решение, при этом ни один из существующих альтернативных подходов не обеспечивал положительных результатов.
Стоит ли ждать дальнейшего развития кариеса? Будет ли достаточной фторидотерапия? Способны ли мы мотивировать наших пациентов? Можно ли стабилизировать состояние дефекта? Должен ли стоматолог испробо- вать все возможности?
Многие из этих вопросов приходят на ум стоматологу практически каждый день.
Важнейшим этапом профилактики поражения зубов является мотивирование и обучение пациентов правильной гигиене полости рта. Но что означает в юридическом аспекте, когда врач обнаруживает дефект, не исправляет его, и дефект прогрессирует? Как нам работать с особым типом подростков, у которых выявляется значительная распространенность кариеса и при этом отсутствует рациональное мышление, присущее взрослым?
Описанный ниже случай демонстрирует новую методику, которая позволяет надеяться, что вскоре мы сможем лечить кариозные поражения E1, E2 и D1 без бормашины и гарантированно приостанавливать дальнейшее развитие кариеса.
| Рис. 1 Схематическое представление глубины кариеса, выявленного рентгенологическим путем, с показаниями для инфильтрации
| Рис. 2 Рентгеновский снимок в прикусе
| ||||
| Рис. 3 Использование сепарационного клина в апроксимальной области
| Рис. 4 Травящий гель выдавливается с одной стороны насадки. Соседний зуб в безопасности
| ||||
| Рис. 5 Исходный рентгеновский снимок
| Рис. 6 Рентгеновский снимок после обработки фильтром для диагностики кариеса
| ||||
| Рис. 7 Область, нуждающаяся в лечении, распространение поражения и дата лечения зафиксированы в карте для пациента, которая поставляется с набором  | Рис. 8 Использование клина
| ||||
| Рис. 9 Нанесение травящего геля  | Рис. 10 Нанесение инфильтрата  | ||||
| Рис. 11 Отверждение инфильтрата светом в течение 40 сек. со всех сторон  | Рис. 12 Удаление излишков материала  |
Анамнез. Пациент 13 лет обратился на профилактический осмотр. Осмотр проводили традиционным образом.
Обнаружено. Легкое покраснение десневых сосочков. Зубной камень. API 100%, PBI 60%.
Рентгенологическое исследование. Яркие области на проксимальных поверхностях от E1 до D1 на зубах 1.6, 1.5, 1.4, 4.4 и 4.5 (рис. 2).
Диагноз. Кариес, гингивит.
Показано. Обучение гигиене полости рта, чистка зубов, контрольный осмотр, запечатывание фиссур. Инфильтрация зубов 1.6, 1.5, 1.4, 4.4 и 4.5. В качестве альтернативы методике инфильтрации предложено пломбирование и реставрация.
Ход лечения. Мотивирование к гигиене полости рта было затруднено. Лечение неоднократно прерывалось из-за низкой дисциплины пациента. За счет вовлечения в лечебный процесс родителей удалось снизить API до 35%, приняли решение о комбинированном лечении – пломбировании и инфильтрации. Профилактические показатели были стабильными.
Сначала провели запечатывание фиссур с использованием протравки кислотой. Затем провели инфильтрацию зубов 1.6, 1.5, 1.4, 4.4 и 4.5.
Методика инфильтрации. Инфильтрация – это новая концепция лечения кариеса. Использовали материал Icon, с помощью которого можно проводить лечение кариеса глубиной от Е1 до D1.
Данная методика была разработана Prof. H. Meyer-Luckel и Dr. Sebastian Paris, и на стоматологическом рынке появился продукт под названием Icon производства компании DMG. Слово Icon – аббревиатура английских слов Infiltration CONcept (концепция инфильтрации). Материал предлагается в виде двух наборов для вестибулярных и проксимальных дефектов. В набор входят несколько компонентов, которые необходимо использовать в определенной последовательности.
Набор включает в себя специальные сепарационные клинья, аппликаторы, травящий гель на основе HCl, этанол, инфильтрат, а также жидкотекучий светокомпозитный материал. На крышке коробки имеется краткая иллюстрированная инструкция по применению, позволяющая врачу быстро и легко освоить данную методику. Единственное, в набор не входит система коффердама.
Содержание набора. Сепарационные клинья в сечении имеют форму трапеции. Поэтому при расклинивании зубов между клином и контактным пунктом остается достаточное пространство (рис.3). Аппликатор в наборе для проксимальных поверхностей представляет собой пакетик из фольги на пластмассовой ручке, которая может поворачиваться на 360 градусов. С одной стороны пакетика фольга перфорирована, чтобы материал извлекался только там (рис. 4). Для удобства аппликатор имеет с одной стороны зеленый цвет, а с другой – белый. Материал извлекается только с «зеленой» стороны.
С помощью этих аппликаторов на поверхность зуба наносятся соляная кислота и инфильтрат. Аппликатор соединяется со шприцом по принципу Люэрлок. Жидкие материалы, гель HCl, этанол и инфильтрат поставляются в шприцах, поршни которых выдвигаются за счет вращения, этот механизм обеспечивает контролируемое извлечение материалов.
Цель лечения: заполнить зоны деминерализованной эмали светоотверждаемым композитом. Для этого необхо- димо удалить псевдоинтактный слой на поверхности эмали, поскольку он слишком плотный, и композит не может его преодолеть. Так как данный вопрос возникает часто, необходимо подчеркнуть, что с помощью методики инфильтрации можно заполнять только дефекты типа E1, E2 и D1, и не имеет смысла исполь- зовать эту методику в качестве профилактики в области здоровой эмали.
Рентгенодиагностика. Большинство цифровых систем позволяют с помощью несложной обработки выделить важную информацию. Существуют различные цифровые и аналоговые рентгеновские системы. В цифровых системах путем изменения гаммы, контрастности или яркости легко добиться желаемого результата. Кроме того, можно использовать дополнительные инструменты, так называемые фильтры, позволяющие одним нажатием мыши подсветить интересующие нас области и, возможно, увеличить их.
На рис. 5 представлен исходный цифровой рентгеновский снимок. После применения имеющегося в программе специального фильтра для диагностики кариеса зоны поражения становятся легко различимыми (рис. 6). Успех лечения можно оценить, только если задокументировано исходное состояние. Это необходимо, поскольку на основе такой информации принимают решение о целесообразности определенного метода лечения.
Повторный рентгеновский снимок после завершения лечения следует производить в той же проекции.
В связи с высокими проникающими свойствами инфильтрата невозможно добиться хорошей рентгеноконтраст-ности. Чтобы документировать дефекты эмали, особенно это важно, если пациенту предстоит поменять врача- стоматолога, ему выдают карточку пациента (рис. 7), где отмечены зубы, в области которых проводили лечение и указана рентгенологическая глубина дефектов. Таким образом, при регулярном рентгенологическом контроле
можно выявлять малейшие изменения на ранней стадии, и лечение будет минимально инвазивным.
С помощью рентгена оценивают глубину кариозного поражения. Существуют различные классификации степени развития кариеса. При лечении по методике инфильтрации различают кариес эмали (E) и кариес дентина (D). Кариес эмали разделяют на две категории в зависимости от глубины зоны поражения – E1 и E2.
Кариес дентина разделяют на три категории, также в зависимости от глубины его проникновения и обозначают, как D1, D2 и D3.
Применение материала Icon.
Лечение по методики инфильтрации необходимо проводить в условиях абсолютной сухости. На зону лечения устанавливают коффердам. В области жевательных зубов используют традиционный коффердам, в области передних зубов можно в качестве альтернативы использовать жидкий коффердам (Liquid Dam). Межзубные пространства, где предполагается лечение, очищают с помощью флосса или воздушной струей. Реко-
мендуется проводить очистку после установки коффердама, поскольку коффердам обеспечивает лучший обзор проксимальных зон, и это позволяет исключить возможность кровотечения вследствие травмы. Зубы расклинивают с помощью сепарационных клиньев, обеспечивая доступ к проксимальным поверхностям зубов (рис. 8). Затем необходимо еще раз осмотреть рабочее поле. При наличии видимой полости следует отказаться от инфильтрации в пользу традиционного препарирования.
К шприцу с протравкой присоединяют аппликатор для проксимальных поверхностей и вводят его в область между зубов. Зеленая сторона его направлена в сторону целевой поверхности. На поверхность эмали наносят травящий гель, ждут 2 мин. (рис. 9) и затем промывают водой в течение 30 сек. Удаляют аппликатор.
Продувают область сухим воздухом, используя безмасляный компрессор, и затем смачивают поверхности этанолом в течение последующих 30 сек. для удаления остаточной влаги с поверхности эмали.
Присоединяют аппликатор к шприцу с инфильтратом и вставляют его в область между зубами. Необходимо выждать 3 мин. Поверхности должны быть обильно покрыты материалом (рис. 10), затем инфильтрат аккуратно сдувают.
После удаления всех излишков материала композит засвечивают в течение 40 сек. со всех сторон (рис. 11).
Нанесение и обработку инфильтрата повторяют, но в этот раз достаточно выждать 1 мин.
После светополимеризации изучают межзубное пространство, удаляют излишки материала с помощью флосса и полировочных штрипсов (рис. 12).
Преимущества методики для стоматолога и пациента.
Методика инфильтрации является новой концепцией лечения, для которой на сегодняшний день существует только один продукт на рынке. Таким образом, конкуренция с другими продуктами исключена.
Клинические исследования in vivo, проведенные в Германии, Дании и Колумбии, показали, что инфильтрация является эффективной методикой приостановки распространения кариеса на проксимальных и вестибулярных поверхностях зубов.
Инфильтрация кариеса заполняет важный пробел в спектре методик терапевтической стоматологии. До сегодняшнего дня при лечении малых кариозных дефектов проводили фторирование и ждали до образования полости, которую впоследствии заполняли. Принятие решения — ждать или проводить пломбирование – основано на оценке гигиены полости рта. Но даже в условиях хорошей гигиены остается риск развития кариозного процесса.
Часто стоматологи слишком рано начинают препарировать полость, считая это благом для пациента.
Инфильтрация внесла существенные коррективы в процесс. С ее помощью можно заполнять малые кариозные поражения и останавливать их прогрессирование. При этом преимущество в том, что форма зуба сохраняется полностью. Исключена возможность ошибки нарушения окклюзионной высоты при работе с жевательными поверхностями. Особо следует отметить время лечения: после установки коффердама лечение одной области занимает всего 15 мин.
Быть инновационным и двигаться в альтернативном направлении.
Несмотря на то, что основная цель стоматологии – это здоровье пациента, немаловажным является также и экономический успех. Сегодня чтобы совместить эти две цели стоматологическая клиника должна быть инновационной и хорошо оснащенной, готовой к внедрению передовых медицинских технологий. Клиника будет инновационной, если она стремится и готова к изменениям. В этом отношении инфильтрация является инновацией.
Однако в мире стоматологии к новым методикам часто относятся скептически.
Если пломбировочный материал не отвечает ожидаемым требованиям, это негативно отражается как на пациенте, так и на враче. Неудачи негативно отражаются на всей клинике, поскольку в этом случае врач должен проводить коррекцию или полную замену реставрации без оплаты. Врач несет ответственность за действия по отношению к своим пациентам и не желает их потерять. Однако пациент заинтересован в своевременном лечении не меньше, так как при его отсутствии он может потерять часть здоровых тканей или даже весь зуб целиком. Сегодня неинвазивные методики лечения набирают все большую популярность среди врачей и пациентов. Это объясняет высокий интерес стоматологического мирового сообщества к методике инфильтрации. Новая методика не является абсолютно неинвазивной, поскольку кислота все же удаляет слой эмали около 40 мкм, ее скорее можно отнести к микроинвазивной терапии, которая существенно отличается от препарирования и пломбирования, когда механически удаляются опорные ткани зубов.
Наихудший сценарий, это если после проведения инфильтрации кариес будет продолжать прогрессировать и возникнет необходимость в последующей реставрации, но ведь при традиционном подходе это все равно было бы неизбежным. Лучшее, что может произойти, это остановка развития кариозного поражения и спасение зуба.
Я верю, что данная методика открывает новые возможности для стоматологов, позволяя им более эффективно сохранять здоровье зубов.
 |
Эксклюзивный представитель в России продукции DMG
 |
Метки: Лечение кариеса
Смотри также
28 октября 2009 | 13:10
I-Root: мастер эндодонтии
Для пациента работы связанные с эндодонтией самые неприятные и болезненные, поэтому хочется, чтобы они проходили как можно быстрее и комфортнее. Опытные стоматологи отлично помнят, с каким трудом приходилось делать измерения в недавнем прошлом, перепроверять расчеты, уточнять нюансы, а ведь от тщательной очистки канала, стерилизации и полной его обтурации зависит результат эндодонтического лечения.
19 октября 2009 | 13:10
Концепция развития стоматологии в России. Часть II.
Мероприятия, направленные на улучшение системы экономического управления стоматологической службой.
11 октября 2009 | 14:10
Концепция развития стоматологии в России
Часть I. Автор: экс-президент Стоматологической ассоциации России, экс-главный стоматолог РФ, д.м.н., профессор, академик РАМН В.К. Леонтьев. Текст составлен по выступлению 17 июня 2009 г. на профильной комиссии Минздравсоцразвития РФ.
