Анализ причин эффекта «ускальзания» (ЭУ)

Под эффектом ускользания понимается запуск механизмов противодействующих понижению АД под влиянием гипотензивных средств (как правило монотерапии) и выход АД за пределы зоны, условно принятой как зона адекватного снижения АД [1]. В настоящем сообщении ЭУ трактуется более широко, под этим понятием подразумевается любой выход АД за верхний контрольный предел по данным контрольных карт (КК). КК применяются для статистического контроля качества в разных сферах, в т. ч. для контроля за гипотензивной терапией [5,6]. Любая КК состоит из центральной линии, пары контрольных пределов (КП), по одному над и под центральной линией, и значений изучаемого показателя (в нашем случае каждодневные цифры АД), нанесенных на карту для представления состояния процесса. Если все эти значения оказываются внутри КП, не проявляя каких бы то ни было тенденций, то процесс рассматривается как контролируемый. Если же напротив они попадут за КП или примут какую-нибудь необычную форму, то процесс считается вышедшим из под контроля [5].

Анализировались КК пациентов АГ ведущих обычный для них образ жизни, получающих, индивидуально подобранную гипотензивную терапию, в соответствии с индивидуальными особенностями [7]. Длительность ведения КК колебалась от 32 до 154 дней, составляя, в среднем — 92 дня. Всего проанализировано 48 эпизодов выхода АД за верхний КП, из них 30 диастолического АД (ДАД) и 18 систолического (САД). Длительность эпизодов была от 2 дней до 3−х недель. Для анализа причин ЭУ использовали метод В. Парето, с построением соответствующих диаграмм, в компьютерной системе статистического анализа STATGRAPHICS 2.1 Plus for Windows. Выбор этого метода обусловлен тем, что он позволяет выяснить немногочисленные существенно важные причины выхода процесса из под контроля, не расконцентрируясь на многочисленных несущественных причинах [5]. Это важно, т.к. по формуле Д.М. Джурана «в большинстве случаев подавляющее число дефектов и связанных с ними потерь возникает из-за относительно небольшого числа причин.» Т.о. ликвидация именно этого небольшого числа причин позволит устранить большую часть эпизодов ЭУ АД.

Вначале все причины вызывавшие выход АД из под контроля были разделены на 3 группы:

Причины вызывающие усиление влияния факторов повышающих АД. Сюда вошли стресс, нарушение предписанного физического и поведенческого режима (чрезмерные физические нагрузки, нарушение режима сна, отношение к «Бахусу»), обострение сопутствующей патологии, mens, метеофакторы

Причины вызывающие уменьшение влияния факторов снижающих АД или сдерживающих рост АД : недостаточная по «мощности» исходно назначенная гипотензивная терапия, самостоятельный отказ пациента от приёма препаратов, самостоятельное изменение им доз и режима приёма препаратов, замена назначенных препаратов на другие.

прочие (неклассифицированные)

В соответствие с этим принципом данные распределились следующим образом( рисунок 1 А — В). Для САД всего 11% эпизодов проявления ЭУ неклассифицированы, а в 56% зависели от второй группы причин. Для ДАД 20% всех выходов за КП не имели видимых причин. Оставшиеся две группы факторов в процентном отношении разнились не так выраженно как для САД. Среди всех эпизодов ЭУ (совместно ДАД и САД) основное место среди причин занимает 2−я группа — 48%.
Затем провели детальное изучение причин выхода АД за верхний КП (рисунок 2 а, б).
Номера столбцов на рисунке соответствуют следующим причинам:

Назначение недостаточно эффективной терапии. Собственно этот пункт нельзя отнести к причинам ЭУ, т.к. АД не контролировалось изначально, с момента назначения терапии, а не выходило за КП, предварительно будучи там.

Самостоятельное прекращение пациентом приёма препарата.

Самостоятельное снижение пациентом доз назначенного препарата или замена препарата на другой.

Нарушение режима.

Метеофакторы.

Menses.

Обострение сопутствующих заболеваний. В нашем случае было только 2 эпизода почечной колики, связанной с наличием мочекаменной болезни и отхождением камней у одного и того же пациента. Собственно болевой синдром, развивающийся при этом можно отнести к стрессам.

Стресс.

Прочее (причина повышения АД не выяснена).

Среди всех причин ЭУ ДАД доминирует самостоятельная модификация терапии пациентом (столбцы 3+2 = 26.67%). Немалый вклад вносит нарушение предписанного режима пациентом и стрессовые ситуации, по13.33%. Т.о. суммарная величина причин ЭУ, зависящих от пациента составляет 40%(столбцы 3+2+4).

Среди причин ЭУ САД доминирует стресс — 27.78%. Остальные причины распределены равномерно (по 11.11%), кроме метеофакторов и mens (0 и 5.56%), чем можно пренебречь. Однако, если суммировать столбцы 2, 3 и 4, то получается не такая уж маленькая величина — 33.33% причин ЭУ, зависящих только от пациента.
Следует отметить, что длительные эпизоды ЭУ( больше 7 дней) наблюдались нами в 5 случаях, из них 4 были обусловлены 2, 3 и 4 причинами и только в одном случае недостаточной эффективностью назначенной терапии. Краткосрочные эпизоды ЭУ (до 3 дней) не требовали коррекции терапии и в большом проценте случаев не имели видимых причин. Возможно здесь имеет место спонтанная апериодическая флюктуация АД. В качестве возможной причины могут также выступать наличие скрытых периодичностей колебаний АД [6] и волнообразность снижения АД с периодами некоторого его повышения под влиянием гипотензивных препаратов [3].
Из всех наблюдавшихся эпизодов выхода АД за КП, мы не наблюдали ни одного истинного ЭУ в классической трактовке.
Т. о. по результатам проведенного анализа можно высказать следующие соображения:

Основной группой причин вызывающих эпизоды неконтролируемости АД у пациентов с АГ, длительно получающих медикаментозную гипотензивную терапию в условиях привычного образа жизни, являются причины, связанные с нарушением самим пациентом предписанного лечения и поведенческого режима. Немалую долю занимают также стрессовые ситуации.

Грамотно подобранная медикаментозная гипотензивная терапия современными препаратами, с учётом индивидуальных патогенетических и других моментов практически не вызывает истинного ЭУ АД в пределах 3х месяцев от начала лечения.

После достижения оптимального значения АД основной проблемой является поддержание установленного контроля над ним. Немаловажным в этом вопросе является внедрение программы образования пациентов, позволяющей значительно снизить процент эпизодов выхода АД из под контроля, за счёт причин непосредственно зависящих от самого пациента, и как следствие снижение осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Тем более, что опыт внедрения таких программ в США показывает двукратное снижение смертности [2] и Российская Национальная программа по контролю АГ предусматривает этот пункт [4].

Поделиться: